Отогенные абсцессы мозга встречаются чаще абсцессов мозга любой другой этиологии. Они наиболее часто локализуются в височной доле, вблизи от крыши барабанной полости и крыши сосцевидной пещеры. Являясь частью черепа, височная кость сообщается с его полостью посредством многочисленных сосудистых и нервных каналов, а также посредством разветвленной системы водопроводов перепончатого лабиринта, дегисценций и микрощелей; они служат для отогенной инфекции воротами, через которые она проникает в полость черепа. По соседству с первичным очагом инфекции эти абсцессы возникают в 58% случаев, в 42% они расположены на расстоянии. Патологическая анатомия. Стадии развития: 1) Стадия энцефалита, в которой может произойти обратное развитие процесса или переход в следующую стадию; 2)Стадия диффузного гнойного воспаления с образованием полости абсцесса; 3)Стадия образования капсулы абсцесса, в которой возможны 2 исхода - фиброзное прорастание абсцесса и ликвидация инфекции; дальнейшее увеличение абсцесса с проникновением его в желудочки мозга.
Клиническая картина. По клиническому течению отогенный абсцесс височно-теменной области может быть охарактеризован как заболевание трижды коварное: в дебюте оно маскируется признаками основного заболевания; второй раз оно вводит в заблуждение своим светлым промежутком (образование плотной капсулы и ликвидация перифокального энцефалита); третья опасность в том, что при продолжении латентного воспаления в случае возникновения неблагоприятных условий (грипп, ОРЗ, ЧМТ) процесс вспыхивает с новой силой и нередко с роковыми последствиями. Период выраженных клинических проявлений наступает, как правило, внезапно и характеризуется тремя синдромами: токсическим, мозговым, очаговым. Токсический синдром проявляется следующими признаками: повышение температуры тела от 37,5 - 40 гр. и брадикардией; - прекращение гноетечения из уха при нарастании симптомов септического характера; - желудочно-кишечные расстройства(запор, отрыжка тухлым) ;-изменения в периферической крови(повышение СОЭ, полинуклеарный лейкоцитоз, нарастающая анемия).
Мозговой синдром определяется нарастанием внутричерепного давления: -головная боль с пароксизмами гемикрании, совпадающими с прекращением отореи; головная боль может усиливаться при отклонении головы назад или при натуживании и кашле. В связи с этим больной принимает вынужденное положение; кризы цефалгии завершаются тошнотой и рвотой, что характерно для повышения внутричерепного давления; - рвота- частый признак повышения внутричерепного давления, носит центральный характер, наступает внезапно, без тошноты и характерных рвотных движений; брадикардия(40-50 уд/мин при температуре тела 39-40гр.), обусловленная не только повышением внутричерепного давления, но и интоксикацией; - психические расстройства проявляются заторможенностью, сонливостью, ослаблением внимания и памяти при сохранении интеллекта либо в более глубокой форме со снижением интеллектуальной и мыслительной деятельности, прострацией, временным изменением индивидуальных черт характера, двигательным беспокойством и бредовым состоянием, -глазные симптомы: могут наблюдаться косоглазие, спонтанный нистагм, анизокория; на глазном дне застойные диски зрительного нерва, венозный стаз, спазм артерий.
Очаговые симптомы появляются позже и обусловлены распространяющимся перифокальным энцефалитом, отеком и давлением абсцесса на участки мозга. Очаговые симптомы проявляются нарушением двигательных, чувствительных, некоторых анализаторных функций и речи: - нарушения движений всегда возникают на противоположной абсцессу стороне, развиваются поздно, проявляются эпилептиформными припадками, повышением сухожильных рефлексов, патологическим симптомом Бабинского; возникают также геми, и моноплегии, центральный паралич лицевого нерва; - нарушение чувствительности проявляется иррадиирущими болями в зоны иннервации тройничного нерва на стороне поражения; - зрительные нарушения проявляются гомонимной боковой гемианопсией при развитии абсцесса в затылочной доле; - нарушения слуха возникают при абсцессе в височной доле и являются двусторонними вследствие перекреста слуховых корковых путей. Важным симптомом при левосторонней височной локализации абсцесса является афазия; у левшей она возникает при правосторонней локализации абсцесса височной доли. Терминальный период наступает при прогрессировании абсцедирующего процесса, прорыве гноя в желудочки или в субарахноидальное пространство, сдавлении ствола мозга. Диагноз острого отогенного абсцесса височно-теменной области устанавливают на основании наличия острого или хронического гнойного среднего отита в стадии обострения, внезапного ухудшения общего состояния, появления вышеописанных симптомов и данных МРТ.
Дифференциальный диагноз проводят с другими отогенными внутричерепными осложнениями, геморрагическим или ишемическим инсультом, энцефалитом, менингитом, опухолями головного мозга.
Лечение отогенного абсцесса височно-теменной области проводят в следующих направлениях: 1. Санация первичного очага инфекции с выполнением расширенной радикальной операции, обнажением абсцесса, его удалением путем дренирования в свежих случаях, когда разрыв несформировавшейся капсулы практически неизбежен, либо при наличии плотной капсулы - путем его экстракапсулярной энуклеации. 2. Массивная антимикробная терапия с применением антибиотиков, к которым наиболее чувствительна микробиота из первичного очага инфекции. 3. Предотвращение или устранение гидроцефалии и отека мозга, поддержание кислотно-основного равновесия, устранение солевого дисбаланса и витаминной недостаточности, укрепление иммунитета. 4. Устранение нарушений сердечной и дыхательной функций; обеспечение нормального функционирования пищеварительной и выделительной систем.
Прогноз серьезен, особенно в острых случаях, у детей, при метастатических абсцессах, локализующихся вблизи желудочков мозга, конвекситального субарахнидального пространства, в стволе мозга, у лиц с иммунодефицитными состояниями, при диабете, у ослабленных хроническими заболеваниями. При своевременном оперативном лечении и адекватной медикаментозной терапии выздоровление является наиболее частым исходом заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
І.В.И.Бабияк, М.И.Говорун, Я.А.Накатис //Оториноларингология. 2009. г. Руководство по оториноларингологии под ред. Солдатова.1997.