Высокая заболеваемость и безудержный рост сердечно-сосудистых заболеваний сокращают среднюю продолжительность жизни населения. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из основных причин госпитализации и главной причиной смертности в развитых странах. Около трети всех острых коронарных событий - это ИМ с подъемом сегмента ST. 30-50% лиц с острым коронарным синдромом (ОКС) погибают еще на догоспитальном этапе - как правило, в первые минуты после появления симптомов. Причем уровень догоспитальной летальности таких больных за последние несколько лет существенно не изменялся. Для оказания экстренной квалифицированной кардиологической помощи в августе 1999 г. основано отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в Областном кардиоцентре на 6 коек. В связи, с увеличением количества поступающих больных с обострением ишемической болезнью сердца (ИБС), ОИМ и ОКС, увеличением осложнений ИМ с 15.11.2007 г. расширено до 12 коек. Международные эксперты предлагают иметь 6 коек на 200 тыс. населения в зоне охвата медицинского учреждения.
На сегодняшний день ОРИТ оснащено намного шире: имеется система для мониторного наблюдения за основными физиологическими параметрами больного, бифазные электрические синхронизированные дефибрилляторы, оборудование для длительной ИВЛ, передвижной рентгенографический аппарат, перфузоры с инфузоматами для длительной инфузии. ЭхоКГ - стало рутинным методом исследования больного с ОИМ в первые часы поступления непосредственно в ОРИТ у постели больного. С 2001 г. определяются современные маркеры некроза миокарда.
С момента открытия Кардиоцентра больные при обоснованном подозрении на достоверный ИМ поступают минуя этап предварительного осмотра в приемном отделении непосредственно в отделении реанимации. Имеется централизованная подача кислорода и вакуума. Получен аппарат для вспомогательного кровообращения (контрпульсации) при кардиогенном шоке. Так как, лечение больного с ОИМ представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающейся в стационаре, мы тесно сотрудничаем со СМП, внедрено введение тромболитического препарата на догоспитальном этапе, наложена система об оповещении больных с осложненными ИМ по телефону - горячей линии, что помогает заблаговременно принять решение о дальнейшем ведении пациента. Диагностика и лечение пациентов проводятся по доказательной медицине, что создает реальные условия лучше и эффективно использовать современные возможности фармакотерапии в лечении больных ССЗ. В основу лечебной практики положены постоянно обновляемые Рекомендации международных научных сообществ - Американской Ассоциации Сердца и Американской Коллегии Кардиологов, Европейского Общества Кардиологов, Всероссийского Научного Общества Кардиологов и др. За 10 лет количество прошедших больных с ИМ возросло в 1,6 раз, увеличилось количество больных с Q ИМ в 2 раза. Среди прошедших с ИМ преобладали мужчины в среднем 66%, в 1,7 раз увеличилось количество ИМ в возрастной категории 20-29 л. и 30-39 л., составив 56% прироста. За 10 лет возросло количество поступивших по линии СМП составило - 78%. Среди поступающих пациентов число городских жителей составило 80%, увеличилось количество сельских жителей до 19,4%, в основном это жители близлежащих районов и пригорода. По срокам госпитализации пациентов с ИМ в 2,2 раз увеличилось поступление до 1 часа от индексного события, в 1,5 раз до 3-х часов, в то же время остается длительным, по нашим данным в среднем 4,3 часа, что обусловлено длительной доставкой больных в стационар, так и отсроченным обращением за медицинской помощью. Население должно знать, что при подозрении на ИМ следует немедленно вызывать мобильную бригаду СМП, а не связываться со своим лечащим врачом или кардиологом. Максимальное воздействие, которое нужно оказывать для ускорения госпитализации больных - совершенствование работы СМП. Вместе тем, отмечается повышение количество больных с явлениями острой левожелудочковой недостаточности в 2,7 раз, с кардиогенным шоком в 3,3 раз.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) как один из основных методов реперфузии при ОИМ с подъемом сегмента ST применялся с момента открытия, с 2000 г. применяли тромболитический препарат I поколения - стрептокиназа, с 2006 г. начато введение тканевого активатора плазминогена - альтеплазы. В 1980 г. при внедрении ТЛТ летальность в мире от ИМ составляло 25%. Применение госпитального тромболизиса, медикаментозного лечения основанных на принципах доказательной медицины изначально с 2001 г. привело к показателям летальности от ИМ к 9,1%. С 2007 г. начато ведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе. За последние 3 года догоспитальный тромболизис увеличился с 40% до 52%.С 2010 г. применяется на СМП тканевой активатор плазминогена - актилизе. Догоспитальный тромболизис - идеальное лечение, когда с момента появления загрудинной боли прошло не более 2 ч., т.к. позволяет использовать принцип «золотого часа». Внедрение ТЛТ в условиях СМП существенно улучшило прогноз больных, способствовало уменьшению некроза миокарда, снизило количество осложнений в ранний период ИМ.
Для улучшения эффективного ТЛТ необходимы новые болюсные тромболитические препараты - ланотеплаза, ретеплаза и тенектеплаза (все относятся к t-PA) ,болюсное введение тромболитика, безусловно, облегчает догоспитальное (амбулаторное) начало реперфузии и уменьшает ошибки в дозировке. Возможность использовать фибринолитик догоспитально, относительная дешевизна ТЛТ в сравнении с ЧКВ, короткий период от первого контакта с медицинским персоналом до начала такого лечения, делают ТЛТ весьма привлекательной, особенно в первые часы заболевания. Однако,ТЛТ не всегда достигает своей цели и обеспечивает удовлетворительную реканализацию (степень кровотока 3 по шкале TIMI) ответственной за возникновение инфаркта миокарда - («инфаркт-связанной») - артерии лишь в 29-54% случаев. ЧКВ обеспечивает такое восстановление кровотока в 90% случаев .Именно с ТЛТ связано такое опасное, как правило фатальное, осложнение, как внутричерепное кровоизлияние.
ТЛТ имеет ряд абсолютных противопоказаний и довольно много относительных противопоказаний. В большинстве ситуаций, когда ТЛТ невозможна, может быть выполнено чрескожные вмещательства (ЧКВ). По результатам таких исследований, как PRAGUE, DANAMI 2 доказано превосходство интервенционного способа лечения в сравнении с консервативной тактикой, включающий тромболизис. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) позволяет достоверно снизить летальность при ОКС с подъемом ST с 6,5% при ТЛТ, до 4,4% на фоне ТБКА, причиной этого является существенно большая вероятность восстановления кровотока в инфаркт связанной артерии и практически гарантированное отсутствие резидуального стеноза. Однако эти преимущества касаются только в тех случаях, когда реперфузия проводиться позже трех часов от начало болевого синдрома. В самый начальный период при использование качественного тромболитика эффективностьТЛТ в плане влияния на летальность приравнивается к эффективности ТБКА.
С 16.12.2008 г. стали применяться инвазивные методы реваскулиризации - первичные ЧКВ при ОИМ, ОКС с подъемом сегмента ST. в рамках выполнения Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в РК на 2007-2009 гг. На сегоднящний день проведено более 3000 КАТ, в 2010 г. в 243 случаях ЧКВ при ОИМ. С увеличением догоспитального ТЛТ и внедрением первичных ЧКВ, уменьшилось количество госпитального ТЛТ на 38%. Наряду с первичным ЧКВ начали применять спасительные ЧКВ при безуспешности ТЛТ, проведено - 41 сл. Содействующие ЧКВ в первые 24 часа после систематического ТЛТ - проведено- в 73 сл. По нашим данным, применение первичных ЧКВ привело к снижению летальности от ИМ с зубцом Q с 18,4% до 7,8%. В крупных регионах сельской местности нашей области (Махтаральский, Сарыагашский р-ны, г. Туркестан), где нет возможности применять ЧКВ необходимо открытие коронарографических лабораторий.
У определенной части больных, при невозможности применения ЧКВ: при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА), диффузном и многососудистом поражении коронарных артерий, проводятся операции АКШ, позволяющий адекватно достичь реваскуляризации миокарда и сохранить его. В условиях ОКЦ на сегодняшний день выполнено 25 операций коронарного шунтирования в остром периоде ИМ, из них в 1-м случае в первый час ишемической стадии острого ИМ с критическим поражением ствола ЛКА. Соблюдение алгоритмов диагностики и лечения, немедленная стратификации риска больных с ОКС, поступление больных с обоснованным диагнозом ИМ минуя приемный покой, применение догоспитального госпитального тромболизиса, первичных ЧКВ в острую стадию ИМ являющегося определяющим и существенно влияющим на прогноз, экстренных операции АКШ - позволили значительно снизить в ОРИТ ОКЦ летальность от инфаркта миокарда с 9,1 % до 6,3% , в сравнении с другими регионами РК.
ЛИТЕРАТУРА
- Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме. В кн. Оганов Р.Г. Мамедов М.Н. редакторы. Национальные клинические рекомендации. М: Меди ЭКСПО; 2009: 165-277 с.
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Закарян Н.В. Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда - современное состояние вопроса. Москва, «Медицина» 2007 г.
- Чрескожные коронарные вмешательства. Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции. 2010 г.
- С.Н. Терещенко, И.В. Жиров. Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Журнал Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2010;6 (3); 363-369.