Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смертности в мире и составляют 30% от всех смертей, или 17,5 млн смертей в год (WHO 2004, ASA/AHA 2005). В Европе ССЗ - это почти половина всех причин смертей ежегодно. Во многих странах Азии ССЗ стали основной причиной смерти: в Узбекистане ее уровень составляет 375,2 случаев на 100 000 населения. В Казахстане уровень смертности составляет 423,8 на 100 000 населения. В России смертность от ССЗ является одной из самых высоких в мире, ее уровень составляет 903 случая на 100 000 населения.По мнению Бокерия Л.А., Ступакова И.Н., Самородской И.В. (2006) увеличение в популяции доли людей старшего возраста будет способствовать росту заболеваемости ИБС, дегенеративной патологии клапанного аппарата сердца и, следовательно, к увеличению потребности в таких вмешательствах, как АКШ, ТЛБА, стентирование, имплантация ЭКС, коррекция клапанной патологии. В РФ по данным Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. с 1996 года по 2008 год общий объем хирургической помощи больным с приобретенной патологией сердца увеличился на 2,2 раза (с 4380 в 1996г и 9816 в 2008г.). В РФ в 2009 году всего по поводу приобретенных пороков сердца выполено 9604 операций, из них 2332 операций выполнено в г.Москва.
Министерством здравоохранения Республики Казахстан разработана Программа развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан (Постановление Правительства Республики Казахстан от 13 февраля 2007 года N 102) . В 2005 году в кардиохирургических центрах республики было выполнено всего 838 кардиохирургических операций, тогда как ежегодная потребность населения в них в соответствии с данными Программы составляет более 16 000 операций. В Казахстане по данным мониторинга эффективности реализации Программы в Республике Казахстан за 8 месяцев 2009 года выполнено 354 протезирования клапанов сердца. В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении пороков сердца.
Один из наиболее сложных вопросов - сопоставимость результатов исследований, оценивающих летальность и выживаемость пациентов. С этой целью в мире разработано более 30 прогностических моделей, которые в определенной степени позволяют сравнивать тяжесть пациентов, сложность операций и результаты между медицинскими учреждениями и странами. Однако каждая из них имеет определенные ограничения в оценке точности прогноза риска летального исхода, поэтому в мире продолжают выполняться значительное число исследований по оценке взаимосвязи отдельных клинических, демографических и социальных факторов с летальным исходом, осложнениями, выживаемостью и продолжительностью лечения. Выполнение исследований требует адекватного информационного и методологического обеспечения. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: научно обосновать предложения по оптимизации организации кардиохирургической помощи пациентам с клапанной патологией сердца на основе комплексного многофакторного анализа дооперационных и периоперационных факторов. Теоретической и методологической основой диссертационной работы послужили теоретические положения и концептуальный аппарат, разработанные отечественными и зарубежными учеными. В основу методики настоящего исследования положен опыт проведения клинических и социально-гигиенических исследований, проводимых в НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
Результаты хирургического лечения клапанных пороков в НЦССХ им А.Н. Бакулева и выбор методов лечения сопоставимы с результатами лечения пациентов в крупных клиниках США, Европы и Южной Америки.
Среди пациентов, которым выполнена коррекция клапанного порока в НЦССХ им А.Н. Бакулева, регистрируется высокая частота сочетанной кардиальной патологии 37,35%. Клинические особенности оперированных пациентов зависят от пола и возраста; среди пациентов из Казахстана достоверно чаще регистрируется ревматическое поражение клапанов.
Поражение только одного клапана зарегистрировано у 52,7% (мужчин - 61,7%, женщин - 46,2%; у пациентов до 60 лет 53,4% ; старше 60 лет - 51%). Один вид порока зарегистрирован у 40,3% пациентов (мужчин - 46,5%, женщин - 32%; пациентов до 60 лет 42,1% , старше 60 лет 35,5%). Структура поражения клапанного аппарата статистически достоверно различается в группе мужчин и женщин, в группах пациентов старше и моложе 60 лет.
Для структуры оперативных вмешательств в НЦССХ им А.Н. Бакулева типичная многокомпонентность: зарегистрировано 113 видов оперативных вмешательств. Только 35% пациентам выполнено вмешательства на 1 клапане. В качестве «дополнительного компонента операции» 16,52% пациентам было выполнено КШ, 6,57% пациентам вмешательства на восходящей аорте, 5,57% пациентам РЧА, 2,56% пациентам коррекция ВПС, 1,37% пациентам имплантация ЭКС, 0,73 % пациентам операция «Лабиринт».
Наиболее значимыми факторами летального исхода при выполнении многофакторного анализа были возраст старше 60 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, длительность искусственного кровообращения.
Наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при проведении многофакторного анализа были: возраст, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, показатель EuroSCORE, продолжительность искусственного кровообращения и операция на митральном клапане.
На общую продолжительность лечения (при проведении однофакторного анализа) достоверно оказывали влияние: возраст, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, функциональный класс сердечной недостаточности, число «компонентов» операции, продолжительность искусственного кровообращения.
Предложенная и апробированная методика экспертной оценки технологической сложности может использоваться для прогнозирования летального исхода и продолжительности лечения.
Значительные различия клинических особенностей пациентов из разных стран и медицинских учреждений, особенности организации медицинской помощи оказывают существенное влияние на точность прогностических моделей, что требует их тестирования на основе адекватного информационного обеспечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Под редакцией академика РАМН Л.А. Бокерия, и д.м.н. проф. М.А. Булешов., д.м.н. проф. И.В. Самородская, Е.С. Мырзакулов., Булешов Д.М // Методические подходы к организации отбора больных на лечение при приобретенных пороках сердца по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Методические рекомендации. - Шымкент, 2009., 35 с