В утвержденной Указом Президента «Государственной программе по реформированию и развитию здравоохранения на 2005-2010гг.» приоритетом является раздел «Охрана здоровья матери и ребенка» с определением конкретных целей и путей их реализации. В течение ряда лет проблема материнской смертности является одной из главной в работе учреждений здравоохранения области. В связи с этим в области проводилась определенная работа по снижению данных показателей (1).
Одним из основных интегральных критериев, характеризующих как уровень развития общества в целом, так и эффективность деятельности акушерско-гинекологических учреждений системы здравоохранения в частности, является показатель материнской смертности. Несмотря на то, что материнская смертность не является весомой причиной смертности населения, каждый ее случай приобретает особое социальное звучание, особенно в сельской местности. По международной классификации болезней X пересмотра материнская смертность определена как смерть женщины, обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее завершения, от состояний, связанных с беременностью, отягощенных ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникших обстоятельств (2).
В развитых странах Европы, Японии и Соединенных Штатах Америки причиной смерти женщины во время беременности и в послеродовом периоде чаще являются состояния, трудно предотвратимые при уровне развития современной медицины и представляющие сложности для лечения, в том числе эктопическая беременность, эмболия, тромбозы и т.д. Исследованиями НЦАГиП установлено, что до 70% случаев материнской смертности предотвратимы. Это является основой для системного анализа и изыскания новых подходов в разработке мероприятий по снижению материнской смертности. Так, чрезвычайно актуальна проблема оздоровления девочек-подростков, так как они с 18 летнего возраста составляют «группу резерва родов» и разработка алгоритма их подготовки к будущему материнству - это один из резервов укрепления здоровья женщин репродуктивного возраста. Актуально исследование региональных особенностей материнского риска смерти и репродуктивных околопотерь по Республике с разработкой мероприятий по их снижению (3).
По данным статистики здоровья населения и здравоохранения в Республике Казахстан за последние 10 лет ежегодно у 350-400 тысяч женщин наступает беременность и в среднем у 250 тысяч она заканчивается родами. Вместе с тем, данные о материнской смертности, получаемые из статистических материалов системы здравоохранения не всегда отражают реальную картину по этой проблеме.
Основными причинами недостоверности показателя материнской смертности являются следующие: неоднозначные подходы к учету материнской смертности, в том числе фальсификация статистических данных путем умышленного сокрытия случаев материнской смертности с вынесением в основной диагноз сопутствующих заболеваний, осложнений беременности и родов, послеоперационных осложнений; несвоевременные представления экстренных сообщений, материалов разбора случаев материнской смертности, копии медицинской документации в Министерство здравоохранения республики и Республиканский научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, затрудняющие проведение систематического анализа и принятие оперативных мероприятий по снижению материнской смертности в республике; анализ материнской смертности проводится ретроспективно по медицинской документации, которая не всегда отражает все клинические или организационные ошибки наблюдения беременных женщин; искажение показателя материнской смертности путем умышленного переноса случаев в число «поздней материнской смертности».
Таким образом, детальная экспертная оценка случаев материнской смертности показывает о недостоверности данных, представляемых местными органами управления здравоохранением. Вместе с тем, изучение тенденции в динамике показателя материнской смертности, установленные по областям республики на основе данных за 2005-2009гг. показало, что в целом по республике идет значительное снижение уровня смертности беременных женщин. Установлено, что по республике за последние 10 лет материнская смертность снизилась на 37,3%.
По Южно-Казахстанской области показатель материнской смертности составил в среднем за 10 лет от 48,8 до 59,2 случая на 100000 живорожденных. Во всех областях южного региона материнская смертность значительно выше средне республиканского показателя.
Изучение тенденции в динамике материнской смертности по Южно-Казахстанской области показало, что средний уровень показателя по Шардаринскому (126,4±12,4%о), Байдибекскому (112,3%о), Ордабасинскому (109,7%о), Сузакскому (98,2%о), Арысскому (97,2%о) районам значительно превосходит областной (54,0±5,2%о) и республиканский уровни показателя. Материнская смертность по Толебийскому (68,7%о), Сайрамскому (62,5%о), Тюлькубасскому (57,2%о), а также по городу Кентау (56,4%о) остается относительно высоким, чем областной и республиканский уровень показателя материнской смертности.
В Махтааральском районе (38,7%о) и в городах Шымкент (46,1%о), Ленгер (39,4%о), Туркестан (47,6%о) и Джетысай (46,1%о) уровень показателя находится значительно ниже. Кроме того, в динамике показателя материнской смертности на 2005-2009гг. по Арысскому (на 4,15%о ежегодного роста), Ордабасинскому (на 6,62%о) и по городу Кентау (на 0,33%о в год) отмечается рост уровня показателя, что является показателем неблагополучия в вопросах охраны здоровья матери и профилактики материнской смертности среди населения вышеуказанных районов и города Кентау.
При сохранении установленных положительных тенденций в динамике показателя материнской смертности в ближайшем будущем ожидается дальнейшее повышение уровня показателя смертности среди беременных женщин, родильниц и рожениц Арысского, Ордабасинского районов и города Кентау ЮжноКазахстанской области.
Изучение распределения умерших беременных, рожениц и родильниц по возрастным группам показало, что наибольший уровень материнской смертности отмечается в возрастной группе до 18 лет (124,3%о). На втором ранговом месте по уровню материнской смертности находятся женщины в возрасте 40 лет и старше (89,3%о), на третьем - женщины, отнесенные к возрастной группе 18-19 лет (82,8%о). Наименьшие уровни материнской смертности отмечены в возрастных группах 30-34 года (42,6%о) и 25-29 лет (48,9%о). Полученные результаты свидетельствуют, что возрастные группы до 18 лет, 18-19 лет и 40 лет и старше являются одними из факторов риска для материнской смертности беременных женщин.
По удельному весу наибольшее распространение материнской смертности приходится на возрастную группу 25-29 лет (23,14%), 30-34 года (21,04%), 20-24 года (20,78%) и 35-39 лет (19,91%). Это свидетельствует о распространенности случаев рождения ребенка в указанных возрастных группах женщин фертильного возраста.
Медико-демографический и социальный статус умерших женщин характеризуется следующими показателями. Среди женщин, умерших во время беременности, родов и послеродовом периоде наибольшее число принадлежит сельским жительницам. Удельный вес умерших сельских матерей в общей численности материнской смертности составил 53,9%, а городских женщин - 46,1%. Уровень материнской смертности выше среди сельских женщин фертильного возраста (62,4%о). Уровень материнской смертности среди городских женщин значительно ниже (51,3%о), чем у сельских женщин.
Удельный вес первородящих, умерших во время беременности, родов и послеродовом периоде составил 41,7%, а повторнородящих - 58,3%. При этом уровень смертности среди повторнородящих в 2,3 раза ниже, чем у первородящих женщин. 51,0% женщин умерли в родильных отделениях центральной районной больницы, 47,1% - в городских стационарах и 1,9% - в сельских участковых больницах.
Уровень материнской смертности в центральной районной больнице составил 65,8%о, городских стационарах - 54,2%о и в сельских участковых больницах - 50,4%о. Относительно низкий уровень смертности матерей в сельских участковых больницах объясняется тем, что в условиях СУБ принимаются в основном неосложненные роды.
В регистрированном браке состояли 76,5% умерших женщин. Уровень материнской смертности у лиц, не состоящих в браке в 1,8 раза выше, чем у женщин, состоящих в браке (73,1 против 40,7%о).
Среди умерших женщин преобладает удельный вес домохозяек (62,9%). Удельный вес служащих и работниц значительно ниже (28,2 и 8,9%, соответственно). Но наибольший уровень материнской смертности отмечен у работниц (63,8%о), что объясняется наличием у этих контингентов неблагоприятных производственно-профессиональных факторов.
Среди умерших преобладает удельный вес казашек (64,4%) и у них же уровень материнской смертности значительно превосходит показатель смертности женщин других национальностей.
Изучение структуры основных причин материнской смертности, по данным статистики 2005-2009гг. показало, что ведущей причиной ее остаются акушерские кровотечения (29,3%). Аборты как причина материнской смертности занимают второе место (21,9%). Среди женщин умерших по причине беременности, родов и послеродовых осложнений часто встречаются состояния эклампсии (17,3%) и сепсиса (7,0%).
Удельный вес акушерских эмболий в структуре других осложнений беременности, родов и послеродового периода составляет 14,9%, осложнений наркоза, анафилактического шока - 12,0%, разрыва матки - 9,6%.
Изучение причин материнской смертности в Республике Казахстан показало, что все причины взаимосвязаны между собой и являются как прямой, так и непрямой причины смерти женщин.
Как показали анализы причин смертности, из всех акушерских потерь от кровотечений умирает каждая третья женщина. На Алматинскую, Жамбылскую, Мангистаускую, Павлодарскую, Южно-Казахстанскую области приходится 62,4% всех кровотечений. Основными причинами акушерских кровотечений являются - эктопическая беременность, прерывание маточной и внематочной беременности, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки в родах. В послеродовом и раннем послеродовом периодах - гипо- и атония матки, травмы родовых путей.
Среди причин материнской смертности, косвенно связанных с беременностью, 21,4% случая занимают анестезиологические осложнения. Анестезиологические ошибки, как правило, являются следствием недостаточной подготовки анестезиологов общего профиля без учета особенностей анестезиологии в акушерстве.
Одним из тяжелых осложнений периода беременности и материнской смертности является гестоз. Анализ полученных научных данных показал, что значимые факторы риска развития гестозов включают возраст женщины старше 30 лет и моложе 22 лет, нарушение менструальной функции, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, наличие позднего гестоза в анамнезе, абортов, сотрясений головного мозга.
В 49,7% случаев обращения женщин к гинекологу были по поводу абортов, и в среднем 21,9% материнской смертности является их следствием. Кроме того, остается низким качество оказания медицинской помощи женщинам с осложнениями после проведенного аборта. Так, по данным статистики материнской смертности, не в полном объеме была оказана в сельских больницах медицинская помощь 10% женщин с тяжелыми осложнениями абортов и 10% женщин умерли на дому без оказания какой-либо медицинской помощи после криминальных абортов. Решение проблемы смертности от абортов требует комплексного подхода.
Экстрагенитальные заболевания являются грозными факторами, и по их причине выявляется самый низкий уровень предотвратимости материнской смертности. По данным комплексного анализа материнской смертности установлено, что только у 16% женщин экстрагенитальные заболевания были выявлены до беременности, у 52,8% женщин - во время беременности, а в 31,2% случаев - диагноз был установлен при патолого-анатомическом вскрытии.
Из общего числа умерших женщин почти у каждой второй было осложненное течение беременности в связи с наличием экстрагенитальных заболеваний. У беременных женщин высокая частота анемии (63,7%), высокая отягощенность хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, обусловленными в большинстве случаев специфическими инфекциями. У беременных женщин часто встречаются патологии органов кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы.
Основными дефектами, выявленными при экспертном анализе случаев смертности беременных, рожениц и родильниц в сельских районах, являются следующие:
- отсутствие преемственности в звеньях АТПК по подготовке женщины к беременности;
- недостаточное обследование и наблюдение беременных в женской консультации, связанное чаще всего с недооценкой факторов риска;
- дефекты в оказании реанимационной помощи в условиях ЦРБ - низкая квалификация анестезиолога- реаниматолога, недостаточная консультативная помощь, несвоевременный вызов «санитарной авиации»;
- несоблюдение этапности в оказании помощи беременным.
В этих условиях охрана здоровья женщин фертильного возраста и профилактика материнской смертности должна осуществляться путем внедрения Программы скрининга заболеваний с последующим динамическим наблюдением и оздоровлением. Кроме того, это может служить основным индикатором мониторинга здоровья женщин фертильного возраста.
В рамках реализации «Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения на 2005-2020 годы» предусмотрены мероприятия, направленные на укрепление здоровья женщин фертильного возраста, с определением контингента, финансовых средств, источника финансирования.
В родовспомогательных учреждениях внедряются элементы безопасного материнства, исключительно грудное вскармливание, внедряются современные методы лечения беременных и родильниц с гестозами, акушерскими кровотечениями согласно резолюциям, утвержденных М3 РК. Используются стандарты протоколов диагностики и лечения.
Углубленное изучение и сопоставление частоты акушерских осложнений, летальности и показателя материнской смертности от акушерских кровотечений, гестозов, разрыва матки, заболеваний внутренних органов, сепсиса, абортов и прочих причин показывают их неоднородность и различные тенденции. Вместе с тем, единое измерение всех данных показателей убеждают нас в том, что снижение материнской смертности - процесс управляемый. Поэтому при выборе действий акцент должен быть направлен на управляемые медицинские факторы. Своевременность и степень оказания квалифицированной помощи с использованием новейших технологий, решение вопроса о возможности вынашивания беременности, сокращение практики абортов путем воспитания абортной культуры позволит снизить материнскую смертность.
ЛИТЕРАТУРА
- Каюпова Н.А. Выбор платформы действий. // Материалы VII съезда акушеров-гинекологов Казахстана. Павлодар.- 2006. - С.3-4.
- Каюпова Н.А., Ахымбаева К.С., Алимбаева Г.Н., Бикташева Х.М., Джусубалиева Т.М. // Руководство по охране репродуктивного здоровья в Казахстане. - Алматы. - 1998.- 563с.
- Мамедалиева Н.М. Основные приоритеты акушерско-гинекологической службы Казахстана. // Материалы vii съезда акушеров-гинекологов Казахстана. Павлодар.- 2006. - С.5-6.