В литературе существуют определенные противоречия в отношении показаний к хирургическому лечению ХВННК, как неосложненных форм, так и со статическими изменениями кожи, зажившими и активными трофическими язвами венозной этиологии. (6,7,8). Большинство исследователей направляют больных на оперативное лечение с ХВННК при наличии трофических расстройств и язв С4-С6 классы по классификации СЕАР. Однако пациенты с ХВННК, осложненной трофическими расстройствами достаточно разнообразны, что требуют детального рассмотрения вопроса о показаниях к различным видам оперативного вмешательства.(9,10,11,12,13).
Отсутствие единых взглядов на методологию обследования и лечение больных, недостаточная разработка реабилитационных аспектов наряду с широкой распространенностью ХВННК в популяции и ее осложненной формы с развитием флебостатических трофических язв нижних конечностей определяют актуальность и значимость работы.(13).
Учитывая выше изложенные вопросы мы поставили цель - изучить распространенность ХВННК среди населения ЮКО РК, повысить эффективность комплексной диагностики, лечения и реабилитации больных с ФТЯНК
Изучены материалы, проанализированы результаты комплексного обследования 672 больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН), осложненной флебостатическими трофическими язвами нижних конечностей (ФТЯНК), в стадии декомпенсации венозного кровообращения. Исследуемая группа- 564 (83,9%) и контрольная - 108 (16%) пациентов. У 434 (64,5%) из общего числа больных имелись сопутствующие заболевания, 67 (9,9%) больных были в возрасте 61 год и старше.
Относительно площади ФТЯНК можно отметить, что у больных ПТБ и ВБ чаще отмечались язвы размером от 6 см2 до 29 см2: - 153 (22,7%), 110 (16,5%) соответственно.
Сопутствующие заболевания имелись у 484 (72%), среди них был диагностирован сахарный диабет - у 134 (19,9%): легкая форма - у 85 (12,6%), средней тяжести - у 38 (5,6%), тяжёлая форма - у 11 (1,6%). Экстрагенитальная патология наблюдалась у 176 (26,1%) женщин. Заболевания кожи в зоне, прилегающей к трофической язве, отмечались у 99 (14,7%) больных: дерматит - у 21 (3,1%), целлюлит - у 23 (3,4%), экзема - у 22 (3,29%), грибковые заболевания - у 19 (2,8%), рожистое воспаление - у 14 (2,6%). Заболевания сердечнососудистой системы были отмечены у- 27 (4%) больных : гипертоническая болезнь -у 17 (2,5%), ишемическая болезнь сердца - у 10 (1,4%) больных. Патология почек была выявлена у 23 (3,4%): хронический пиелонефрит - у 10 (1,4%), мочекаменная болезнь - у 13 (1,9%).
Патология печени и желчевыводящих путей наблюдалась у 25 (3,7%): хронический гепатит - у 15 (2,2%), холангит - у 10(1,4%).Из группы больных ФТЯНК-484(72%), имеющих сопутствующую патологию, мы выделили группу риска - пациенты с тяжелой формой течения заболевания: сахарный диабет, площадь ФТЯНК 30 см2 и более (2,6%), беременные женщины с ЭГП (5,7%),а также больные старше 61 года (6%), имеющие ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хронический пиелонефрит.
Статистическая обработка результатов клинических наблюдений и исследований проводилась с помощью средней арифметической, ошибки, достоверности различий между группами и внутри групп по критерию Стьюдента.
Консервативные методы лечения были использованы в предоперационной подготовке ко всем больным с ФТЯНК. Больные исследуемой группы (564) получали сорбенты (77): гелевин, производства НИИ им. А.А. Вишневского, г.Москва, Россия; дежезан - Германия; полифепан - лаборатория по разработке новых фармакологических препаратов Южно-Казахстанского отделения Национальной академии наук Республики Казахстан. Сорбенты наносились на язвенную поверхность так, чтобы рана была полностью покрыта порошком, поверх накладывалась асептическая повязка, перевязки делались ежедневно.
Из биополимеров больным использовали гемостатическую губку (77) и варигесив (гидроколлоидные повязки, Англия) (34)пациента. После механической очистки раны от некротических масс перфорированная гемостатистическая губка накладывалась на язву так, чтобы края ее выступали на 0,5-1 см за пределы язвы; гидроколлоидная повязка на 3-4 см. Варигесив закрепляли за счет клеящейся способности повязки, при этом она сохраняла устойчивость до 3-х суток, надежно предохраняла рану от попадания инфекции. Перед применением сорбентов, биополимеров, варигесива и озона всем больным проводился туалет раны перекисью водорода и озонированным физиологическим раствором.
В процессе лечения этой группы больных мы применяли у 85 пациентов озонирование язвенной поверхности с помощью аппарата ОТРИ-01. После туалета поверхности язвы на конечность надевался целлофановый мешок, который имел вход до 2 см в диаметре для поступления газа и выход для его выброса до 0,8-1 см в диаметре. Выброс газа производился за пределы помещения, в атмосферу. Поток газа регулировался по напряженности “подушки” мешка регулятором аппарата, озон подавался в концентрации 5 мг/л. Сеансы проводились в течение 20 минут один раз в день; при обширных поверхностях трофических язв (огромное количество некротических масс, глубокие воспалительные процессы) - по 20 минут два раза в первые сутки. Время подобрано эмпирически на основании результатов бакпосевов -снижение бактериальной обсемененности поверхности трофической язвы.
Для нормализации метаболических и ускорения репаративных процессов мы использовали поэтапно сорбенты, биополимеры на фоне озона и гипербарической оксигенации. Показаниями к ГБО считались: местная и общая гипоксия, нарушения метаболических процессов, приводящие к эндотоксикозу. К противопоказаниям относили все общепринятые положения по инструкции.
Больные получали сеансы ГБО на базе Республиканского бароцентра (г. Шымкент) в барокамерах: многоместной воздушно-кислородной “Арысь-МТ”, в одноместных “Ока-МТ”, “БЛКС”, транспортной “Казахстан-МТ”. Сеанс ГБО проводился при давлении 1,6-1,8 ата, в течение 45 минут. Курс ГБО-терапии состоял из 9-15 сеансов ежедневно, по одному сеансу в день
Режимы ГБО, количество сеансов, их длительность, отрабатывались строго индивидуально с учетом возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести патологического процесса и переносимости ГБО. Больным контрольной группы проводились традиционные методы лечения, включающие антисептики - у 21 пациента (эктерицид, томицид, диоксидин и др.), гормональные мази кортикостероидного ряда - у 20, протеолитические ферменты - у 30 и сочетание физиотерапии с протеолитическими ферментами - у 37 пациента. Эпителизация язв при ХВН нижних конечностей без коррекции нарушенного венозного кровотока не приводит к полному выздоровлению. Все больные исследуемой и контрольной групп были подвергнуты хирургическому лечению. В большинстве случаев (91,5%) оперативное лечение больным ФТЯНК проводилось после заживления язвы.
Основной целью оперативного лечения являлось устранение рефлюкса из глубоких вен в поверхностную систему на всем ее протяжении. При выполнении радикального объема флебэктомии по общепринятым методикам, для создания косметического эффекта нами были предложены небольшие плоскостные разрезы вертикальные или косопродольные в зависимости от типа варикозного расширения вен. Основная схема оперативного пособия: Перевязка БПВ и ее ветвей в овальном отверстии по Троянову - из косопродольного разреза. Удаление БПВ по Бебкокку из небольших плоскостных вертикальных разрезов.Удаление расширенных венозных конгломератов на бедре, голени по Маделунгу из небольших плоскостных разрезов. Перевязка перфорантных вен в гунтеровом канале на голени, стопе по Кокетту, Линтону из небольших вертикальных, косопродольных плоскостных разрезов. При обширных чистых язвах площадью 30 см2 и более - флебэктомия с одномоментной аутодермопластикой.
При ВБ и магистральном (цилиндрическом) типе варикозного расширения поверхностных вен, отсутствии трофических расстройств кожи зоны язвенного рубца была использована методика Троянова- Бебкокка-Кокетта - у 124 больных, Троянова-Бебкокка-Маделунга-Кокетта - у 82, изолированно Кокетт- у 48 пациента. При ПТБ и извитом (змеевидном) типе варикозного расширения вен с трофическими расстройствами кожи мы применяли методику Троянова-Бебкокка-Маделунга-Линтона - у 288, Бебкокка-Маделунга-Линтону - у 68, изолированно Линтон - у 117 пациентов. При наличии варикозно-расширенных поверхностных вен и трофических расстройств в области стопы мы использовали нашу модификацию, методики В.Г. Гладких, Б.С. Суковатых .
Суть нашей модификации заключалась в том, что для удаления варикозно-расширенных вен и перевязки коммуникантных вен в зоне трофических расстройств вместо обширных дугообразных или линейных разрезов использовались небольшие плоскостные разрезы, Больным с санированными обширными трофическими язвами (30 см2 и более) производилась флебэктомия с одномоментной аутодермопластикой свободным кожным лоскутом. В 10,1 % случаях нашей модификации у 81 (14,4%) больного группы риска операция проводилась в баро-операционной.
Для профилактики послеоперационных нагноений у пациентов, ранее перенесших рожистое воспаление (2%), и у больных сахарным диабетом (19,9%) произведена флебэктомия с интраоперационной озонотерапией. С целью исключения смыкания краев операционной раны, при проведении озонотерапии, в рану вставляли распорки из полиэтиленовых трубок. Процедура проводилась в течение 20 минут по вышеописанной методике. После сеанса озонотерапии рана послойно ушивалась.
В системе комплексного лечения больных с трофическими язвами только при XBH нижних конечностей адекватное оперативное вмешательство являлось первым этапом. Значительная роль нами отводилась послеоперационной реабилитации больных. Послеоперационные реабилитационные мероприятия последовательно выполнялись в стационаре и поликлинике. Особое внимание уделяли четкой преемственности в проведении их в этих медицинских учреждениях. Уже в первые дни после операции особое внимание мы придавали проведению комплексной терапии: лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, сосудорасширяющая терапия, использование флеботоников (флебодиа 600) и ГБО. При наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем проводили их коррекцию, терапия была направлена на стабилизацию основных показателей жизнедеятельности организма. Реабилитационные методы были строго дифференцированными. Комплекс лечебных мероприятий у больных в послеоперационном периоде в условиях поликлиники включал медикаментозную терапию, флеботоники (флебодия по 1 таб. в течение 2 мес.) дозированную компрессию эластической повязкой (ношение бинтов в течение 3-6 месяцев), комплекс физических упражнений (ЛФК), физиотерапию. C целью улучшения микроциркуляторных процессов, крово - и лимфообращения пациентам назначались курсы гипербарической оксигенации и инфузионной терапии озонированными растворами на фоне актовегина в дозах от 750 мг до 2500 мг два раза в год. Физиотерапевтическое лечение - лазертерапия, токи Бернара, магнитотерапия, электрофорез с протеолитическими ферментами и ультразвук. При благоприятном течении процесса больным применяли один из методов, а при затяжном - все перечисленные выше процедуры последовательно с интервалом 2-3 недели, рекомендовалось возвышенное положение конечности и легкий ее массаж. При наличии рецидива язвы использовалась комплексная консервативная терапия нашей методики.
В течение первого года после операции больные находились под наблюдением хирурга, каждые 6 месяцев проводились осмотры и лабораторные исследования. (ПОЛ, MCM, ВЭГ, рО2, рСО2), один раз в год делались неинвазивные методы исследования (РВГ, ВОР ПГ) по показаниям УЗИ, ЭКГ.
Таким образом, у всех больных с ФТЯНК обнаружено поражение клапанного аппарата коммуникантных вен, что вызывало явление патологического рефлюкса и становилось причиной развития трофических расстройств мягких тканей и образования язв. Часто отмечалось сочетание недостаточности клапанного аппарата коммуникантных вен с несостоятельностью клапанов большой подкожной вены. Реже встречалась комбинация патологии коммуникантных, малой подкожной и глубоких вен. При наличии сопутствующей патологии частота “сложных” сочетанных поражений клапанов коммуникантных, подкожных и глубоких вен возрастает.
ЛИТЕРАТУРА
- Шевелев Е.Л. Комплексная флебография в диагностики патологических изменений при варикозном расширение вен нижних конечностей. //Дисс.канд.мед.наук.-Москва, 1993.-234 с.
- Константинова Г.Д., Фролов В.К., Жуков Е.А. и др. Радионуклидная флебография у больных с посттромботической болезнью нижних конечностей. // Хирургия.-1982.-Х7.-С.13-16.
- Королюк И.П., Пласунов С.А., Столяров С.А. Флебография в диагностике заболеваний вен нижних конечностей. // Медицинская радиология.-1986.- N9.-C24-28.
- Шевелев Е.Л. Комплексная флебография в диагностике патологических изменений при варикозных расширениях вен нижних конечностей. // Автореферат дис. канд. мед. наук.- Москва, 1993.-26 c.
- Hoare M.C., Nicolaides A.N., Shull K., Jury R.P., Dud-ley H.A. The role of primary varicoss veins in venous ulceration. Surgery.- 1982.- Sep. 92.-N 3.-p.p.450-453.
- Coget I.M., Merlen J.F. Reflexions a propos des varices recidivantes phlebologie.- 1982.-vol. 35.-p.p.529-532.
- Пашин С.В. Особенности коммуникантной недостаточности при различных вариантах несостоятельных клапанов глубоких вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей// Дисс. канд. мед.наук.-Воронеж,-1996.- 182 с.
- Полуэктов Л.В., Цуканов Ю.Т. Ангиографическая диагностика вен нижних конечностей// Омск,1983.-124 с.
- Ерюхин И.А., Насонкин О.С., Шашков Б.В., Лебедев В.Ф. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии// Вестник хирургии.-1989.- N3.-C3-7
- Шарипов К.Ш. Изменение метаболизма в процессе хирургического и комбинированного лечения// Автореферат дисс. доктора мед. наук. - Алматы, 1992.- 23 с.
- Ухов В.И. К проблеме хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Кардиология.- 1978.- N8.-0145-149
- Верболович В.П., Теплова Л.Л., Подгорная Л.М. Регуляция окислительного гомеостаза при некоторых патологических состояниях // Клиницист.-1996.- N2.-04-17
- Рафальский А.А., Пурмале В.А.,Белозеров В.Л. ГБО в комплексном лечении сахарного диабета// Гипербарическая физиология и медицина. -M.,1996.-N4.-O65