Радикальные изменения законодательной базы здравоохранения, начиная с 1996 года, обусловили переход медицины от государственной системы финансирования к бюджетно-страховой что положило основу процесса реформирования в системе здравоохранения.
В итоге сектор здравоохранения разделен на «поставщиков» и «покупателей» медицинских услуг, произошла переориентация системы медицинского обслуживания с дорогостоящей стационарной помощи на услуги первичного здравоохранения, сформирован институт семейной медицины. Также введена система обязательного медицинского страхования. И в 2008 г. системой ОМС было охвачено 76,7% населения. Обязательным медицинским страхованием называется система предоставления гарантированного государством пакета медицинских услуг за счет обязательных отчислений с фонда заработной платы. Они предназначены для работающих граждан. Причиной введения медицинского страхования является непредсказуемость болезни. Это ведет к затруднению планирования расходов семьи на здравоохранение. Денежные расходы на лечение одного из членов семьи: длительное пребывание в больнице, сложные хирургические процедуры, диагностика, консультации специалистов могут стоить очень дорого и могут иметь катастрофические последствия для бюджета всей семьи.
В целях более рационального использования крайне ограниченных ресурсов, направляемых в систему здравоохранения, появилась система «Единого плательщика», согласно которому, бюджет здравоохранения был аккумулирован на республиканском уровне. Это определило новые механизмы формирования и исполнения бюджета организаций здравоохранения через эту систему. Поставщики медицинских услуг, осуществляют свою деятельность на основании договоров, заключенных между организациями здравоохранения и территориальными управлениями ФОМС, независимо от формы собственности. В соответствии с системой «Единого плательщика», финансирование в стационарах осуществляется - за пролеченный случай, а на первичном уровне - поликлиниках осуществляется как подушевое финансирование.
Формировался бюджета здравоохранения на программной основе. Программа государственных гарантий (ПГГ), являющаяся государственным социальным стандартом в области здравоохранения, определяет объем медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно или на льготных условиях. Объем финансирования ПГГ определяется в соответствии с минимальными стандартами бюджетного финансирования здравоохранения. Следует отметить, что в 2006-2007гг.был увеличен объем бесплатных медицинских услуг. (ПГГ, предоставляемых для беременных женщин, детям в возрасте до 5 лет, пенсионерам в возрасте 70 лет и старше.) Данная программа способствует осуществлению равномерного финансирования регионов. Кроме того, был введен сельский коэффициент для стимулирования работников здравоохранения в сельской местности.
Бюджет сектора здравоохранения республики в 2008 году составил 4926,1 млн. сомов, что на 1378,1 млн. сомов или на 38,8% больше бюджета 2007 года (3548,1 млн. сомов). А бюджет Программы государственных гарантий в 2008 году составил 3621,7 млн. сом, что на 541,6 млн. сом больше этого показателя 2007 года. Несмотря на то что финансирование в Кыргызстане осуществляется нарастающими темпами и государство тратит на здравоохранение из года в год больше, ощутимой пользы пока нет. Бюджетно-страховая система, которая сложилась на сегодняшней день, мало влияет на на качество оказания медицинской помощи.
В период реализации Национальной программы «Манас таалими» (2006-2010г.г.) введена «сооплата» за медицинские услуги. Следует отметить, что эти средства, полученные организациями здравоохранения, не подлежат налогообложению и изъятию в государственный бюджет. Они используются для выплаты дополнительной заработной платы и являются источником отчисления в Социальный фонд КР, часть сооплаты используется для лечения и питания пациентов. Определенная часть граждан освобождена от внесения сооплаты или имеют льготы в получении медицинской помощи (пенсионеры, дети до 5 лет, беременные женщины и роженицы, инвалиды и и пенсионеры старше 70 лет ). Для остальных пенсионеров размеры сооплаты при стационарном лечении снижены до минимальных размеров (200-260 сомов). На компенсацию отмены и снижения сооплаты в 2008 г. государство выделило 174,0 млн. сом.
Если обратиться к опыту других стран, в настоящее время большинство стран в своих схемах финансирования переносят часть финансовой ответственности на потребителя, что известно как сооплата. Важнейшим обоснованием для введения сооплаты является ограничение пациента от его желания получить чрезмерное лечение за счет средств страхования. Индивидуальные схемы сооплаты отличаются друг от друга по природе финансовых договоренностей. В основном существуют 3 типа таких схем: удержание; со-страхование (застрахованный должен определенную пропорцию в стоимости каждой единицы, употребляемой медицинской помощи); соучастие в оплате услуг.
Согласно существующей методике в Кыргызстане, пациенты вместо получения реальной материальной поддержки со стороны государства, одни пациенты вынуждены покрывать расходы других больных. Оплата больного части собственного лечения на наш взгляд является более справедливым путем привлечения пациента для для его лечения. Следует отметить, что в наших условиях пациенты дополнительно вносят плату за медикаменты, а также нередко осуществляют неофициальные платежи - «подарки» врачам, другому мед.персоналу и, непосредственно, денежные вознагрождения (особенно, плата за операции). Это свидетельствует о том, что сложившийся уровень сооплаты за медицинские услуги не покрывает всех расходов на пациента, что вынуждает медицинских работников компенсировать затраты на лечение за счет средств пациента. Кроме того очень часто врач направляет больного в определенную аптеку или лабороторную клинику имея при этом долю от стоимости проданных пациенту лекарств, или платы за лабороторные исследования, в которых даже если нет необходимости. Хотя 20% НДС с лекарств сняты, но на самом деле они не стали дешевле.
Все это свидетельствует о том, что больной с введением сооплаты вынужден теперь многократно оплачивать одну и ту же медицинскую услугу, в итоге не имея гарантию на полное выздоровление. Поэтому, по совокупности этих причин было бы целесообразно вместо фиксированных соплатежей по отношению к медицинской помощи ввести сооплату по отношению к лекарствам, т. е. оплачивать часть стоимости лекарств, использованных при лечении больного. ( Практика например, Турции)
Анализ оплаты труда в системе здравоохранения республики за последние годы показал устойчивую тенденцию роста заработной платы медицинских работников. Несмотря на непрерывное повышение, оплата труда продолжает оставаться низким. Уровень заработной платы врачей только в 2008г. приблизился к минимальному потребительскому бюджету, а у среднего и младшего медицинского персонала он продолжает составлять немногим более 50%. Заработная плата врачей составляет 78% средней заработной платы по республике, среднего и младшего медицинского персонала- 58% и 36% соответственно. Этот фактор является основной причиной неофициальных выплат непосредственно медицинскому персоналу. Кроме того, следует отметить, что при начислении заработной платы, как и во всех бюджетных структурах страны, не учитывается уровень инфляции. И последнее 30% ное повышение оплаты труда представляет собой лишь частичную компенсацию роста цен.
Как было отмечено выше, непрерывное повышение заработной платы медицинских работников не позволяет покрывать минимальный потребительский бюджет, что и объясняет реальную причину неофициальной платы медицинских услуг. При таком уровне заработной платы трудно говорить о присутствии реальной мотивации к труду.
Прежде чем приступить к факторам стимулирования труда в этой сфере раскроем современные принципы оплаты труда медицинских работников. Размер заработной платы определяется, исходя из должностного оклада, рассчитанного на базе Единой тарифной сетки и разрядных коэффициентов, и начисляется с учетом выполнения нормы рабочего времени. При начислении заработной платы применяются надбавки и доплаты к должностным окладам работников здравоохранения. Надбавки предусмотрены: за продолжительность непрерывной работы, за сложность, напряженность и качество работы, а также ученую степень.
Доплаты к должностным окладам осуществляются: за совмещение профессий, расширение зон обслуживания и увеличения объема выполняемых работ, а также врачам-руководителям.
Формирование фонда оплаты труда организаций здравоохранения, работающих в системе Единого плательщика, осуществляется за счет: средств государственного бюджета; средств обязательного медицинского страхования; специальных средств; средств сооплаты.
Самое главное следует учесть, что фонд оплаты труда в стационарах определяется на основе затрат прошлого года за «пролеченный случай», что далеко не соответствует «пролеченности» больного. Лечение осуществляется путем использования твердых нормативов, где из нескольких альтернатив закладываются минимальные затраты лечения больного. Отсюда возникает вопрос: где реальный источник материального стимулирования хорошей работы врача?
В производстве фонд материального поощрения формируется за счет прибыли. В медицине источником поощрения выступает заранее определяемый на основе учета прошлых затрат фонд оплаты труда. И по логике увеличение стимулирующей части должно проходить за счет основной части оплаты труда, что согласно метематике: от перемены мест слагаемых, сумма фонда оплаты труда остается неизменной. В этой связи, поскольку в медицине нет прибыли в качестве источника поощрения может быть использовать часть специальных средств, образованных за счет платных услуг? В этой связи следует обратить внимание на опыт стран, где в системе управления здравоохранением важное место принадлежит мотивации труда. Иными словами используются экономически обоснованные подходы, способные перевести такую нематериальную категорию, как здоровье, в экономическую, материальную, измеряемую конкретными показателями. Основополагающей идеей изучаемого механизма мотивации труда на основе его оценки и стимулирования является отказ от повременной системы оплаты труда и максимальное внедрение ее сдельной формы в различных модификациях. При этом важнейшим и единственным критерием оценки труда медицинского работника является состояние здоровья пациента после проведения соответствующих медицинских мероприятий.
Если учесть, что реформирование здравоохранения в современных условиях имеет конечной целью повышение доступности и качества медицинской помощи, как показывает практика, этих финансовых средств, крайне недостаточно. Поскольку качественные средства лечения стоят дороже, в связи с ограниченностью ресурсов, в стационарах, осуществляется жесткая экономия средств, поступивших по системе Единого плательщика. Врачи вынуждены приобретать на лечение более дешевые препараты. Например при инфекционных заболеваниях за счет средств единого плательщика назначается самый дешевый, недостаточно эффективный антибиотик - пенициллин. Такой подход преждевременно обрекает больного, независимо от размера его материального вклада на некачественное лечение, если оно ограничится только средствами, предоставляемыми медицинскими учреждениями. Таким образом, в настоящее время что наряду с положительными моментами в системе здравоохранения имеется ряд существенных проблем, требующих своего решения.
В структуре консолидированных расходов здравоохранения доля средств республиканского бюджета составляет 60,1% (1454,4 млн.сом), местного бюджета г. Бишкек -16,2% (312,0 млн. сом.), средств ОМС - 16,2% (393,2 млн.сом), сооплаты - 7,8% (188,0 млн.сом) и специальных средств -3,0% (73,6 млн. сом), данные которых представлены в диаграмме.
Структура финансовых ресурсов характеризует незначительную долю средств ОМС в финансовых источниках здравоохранения. Причиной этого заключается в том, что основными плательщиками взносов системы ОМС в Кыргызстане, являются работники бюджетной сферы, имеющие небольшие фиксированные доходы, обеспечивающие незначительный абсолютный размер поступлений по обязательному медицинскому страхованию. Часть населения, представляющая коммерческую структуру и имеющая более высокие доходы, несмотря на принятие закона, обязывающего работодателей, не охвачена системой страхования здоровья. Кроме того, иностранные граждане, проживающие продолжительное время в Кыргызстане не имеют возможности страховать собственное здоровье. Стоимость медицинских услуг, предоставляемых иностранным гражданам необоснованно высока, что способствует увеличению количества платежеспособных пациентов, вынужденных искать и обращаться к частнопрактикующим врачам, в обход государственных поликлиник. Такие условия характеризуют потенциальные дополнительные источники финансирования медицины в период острого дефицита денежных ресурсов.
Следующим источником финансирования являются платные услуги: официальные и неофициальные. Эти финансовые средства не проходят через каналы государственного перераспределения и поступают в медицинские организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Сегодня в Кыргызстане имеют место следующие формы личных расходов на медицинскую помощь - прямая покупка лекарственных средств, платные медицинские услуги по полной стоимости и неформальные т.е. незаконные платежи за услуги.
С нашей точки зрения неформальные платежи в медицине то есть , то что платят врачу, не следует считать «взяткой». В условиях отсутствия механизма регулирования данная плата выступает как не регулируемое государством дополнение к рыночной цене, что невозможно отменить или уничтожить. Единственный способ приведения их в какие-то рамки, формы - это их легализация. Тем более часть платных услуг уже вышла из тени.
Платные медицинские услуги способствовали активному внедрению новых медицинских технологий. Более интенсивно стала использоваться материально-техническая база, кадровые ресурсы и т. д. Конечно, это снимает остроту бюджетного дефицита переходного к рынку периода. Однако, здесь возникли серьезные проблемы.
Во первых, платные медицинские услуги оказались вне сферы управляющего воздействия государства. (прейскуранты есть, но они устарели, объем услуг не предусмотрен).
Во-вторых, появилась тенденция использования государственного сектора для оказания платных услуг. Т. е. платные услуги осуществляются на базе государственных медицинских учреждений. В этой связи имеют место необоснованные госпитализации в государственной больнице, в так называемых платных палатах. В связи с ними появилась проблема неээфектиного использования ресурсов здравоохранения и дополнительные расходы комунальных услуг. Все это противоречит оптимизации стационарной помощи. Чем больше объемы платных услуг на душу населения, тем выше уровень и длительность госпитализации, тем больше коечный фонд. Ресурсы больниц «размазываются» на большое количество случаев госпитализации и как следствие -снижается стоимость одного случая лечения, а значит и качество медицинской помощи Во многом из-за платных услуг возникают лишние мощности учреждений, которые связаны с большими затратами. То есть, платные услуги в данном случае снижают эффективность использования ресурсов. Поэтому, если эти мощности лишние, то их надо закрыть - независимо от источника финансирования (бесплатной или платной помощи). Несмотря на ежегодное снижение уровня госпитализации в Кыргызстане, в стационарах наблюдается наличие множества свободных незаполненных мест, что является показателем неэффективного использования крайне ограниченных ресурсов в сфере здравоохранения.
Теперь сделаем анализ распределения финансовых среств. В настоящее время в Кыргызстане более 60% средств, выделяемых здравоохранению, приходится на содержание стационаров. Если учесть, что стационары - наиболее дорогостоящий вид оказания медицинской помощи, по сравнению с амбулаторным - поликлиническим лечением, такое распределение финансов, при их остром дефиците, является неэффективным. Число коек на 1000 человек сравнительно в Англии- 3-5, Дании-4-5, в Кыргызстане- 8 - 8, в Бишкеке -15. Если обратиться к опыту Белорусии, где большая часть финансовых средств сосредоточена на уровне поликлиник и первичная помощь оказывается бесплатно, в первичном контакте пациент - врач выявляются патологии и 70% больных не доходят до критичного уровня и не нуждаются в медицинской помощи на уровне стационаров. В результате, там сегодня самая высокая продолжительность жизни из всех стран СНГ и самый низкий показатель младенческой смертности.
Говоря о структуре расходов, на наш взгляд не совсем логично, осуществлять отчисления в социальный фонд из средств обязательного медицинского страхования. Сам этот фонд представляет собой одну из форм социальных отчислений. Его нужно использовать по назначению, т. е. обеспечить застрахованного плательщика нормального качества лечением. А для страхования медицинских работников необходимо искать другие источники. Например, работники министерства внутренних дел республики не оплачивая страховую сумму, пенсию, пособия получают за счет государственного бюджета.