Известно, что интенсивная, равно как избыточная инфузия ведет, как правило, к увеличению объема сосудов легких. Особенно относится к легочным венам, которые могут депонировать примерно 53% общего легочного объема. Переполнение сосудов легких приводит к рефлекторному спазму легочных артериол, который назван рефлексом Китаева, это предотвращает острое нарушение гемодинамики малого круга кровообращения. В результате спазма легочных артерий при продолжающей избыточной инфузии возникает объемная перегрузка правых отделов сердца, в частности правого желудочка. Это связано с активацией мышц устья полых вен, повышение тонуса которых, согласно рефлексу Ярошевича, предупреждает гипертензию в системе легочной артерии. При дальнейшем бесконтрольном применении растворов возникает перегрузка сердца, в результате которой возникает тахикардия, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Особенно актуально данное утверждение при использовании лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на хеморецепторы. Они вызывают значительное сужение легочной артерии и гипертензию и способствуют возникновению острой сердечно-сосудистой дисфункции. Опасность этого явления реально преследует пациентов со скрытой коронарной недостаточностью, которая может обусловить развитие острой левожелудочковой патологии или инфаркта миокарда. Часто такие ситуации многими рассматриваются как декомпенсация сердечно-сосудистой системы, они могут сопровождаться возникновением эпизодов падения АД или тахикардией.
В последнее время в значительной степени возросло число аллергических реакций на введении различных лекарственных средств. Аллергические реакции, по-видимому, связаны не с непереносимостью препаратов, а с возникновением так называемого фармакологического стресса. Это связано с раздражением хеморецепторов, терморецепторов и барорецепторов легочной артерии. При попадании различных химических веществ, особенно при введении концентрированных растворов, возникает тотальный спазм легочной артерии. Реакции кровообращения подчинены вышеизложенным рефлекторным законам гемодинамики и усиливаются при форсированном ведении различных химически активных веществ. Особенно это относится к анестезиологическим препаратам, которые часто вводятся быстро, в различных комбинациях и без соответствующего их разведения. Довольно часто лекарственные препараты взаимодействуют между собой как химические вещества, образуя химическое соединение, имеющее совершенно иное фармакологической действие. Такое же взаимодействие возможно и в организме человека. Когда препараты вводятся один за другим бесконтрольно быстро, не дожидаясь фармакологического ответа на предыдущее лекарственное средство, то возможно проявление гиперреакции, при этом конечный результат может быть непредсказуемым. Поэтому рекомендовано применение растворов в большом разведении или медленное фракционное введение препаратов.
Методика плавного управления обезболиванием является обязательной еще по одной существенной причине. Известно, что далеко не при всех контролирующих фармакологических воздействиях выполняется условие аддитивности, когда эффект комбинации препаратов бывает равноценен сумме эффектов компонентов. Организм часто адекватно отвечает на фармакологические раздражители в малом круге кровообращения, поэтому концентрация и физико-химические свойства препаратов играют важную роль в благополучном исходе при их внутривенном введении. Это особенно значимо в условиях быстропротекающих процессов, когда зависимость результата от возмущения нередко становится резко нелинейной и неконтролируемой. Часто такими действиями грешат малоопытные анестезиологи, которые в течение короткого промежутка времени вводят несколько лекарственных препаратов, часто не дожидаясь ответной реакции на предыдущую инъекцию, тем самым, создавая критические условия для жизненно важных систем. Наиболее известным примером игнорирования этого обстоятельства является применение сильнодействующих препаратов без существенного объективного обоснования и четких показаний. На критическом этапе нарушения кровообращения не следует создавать резких сдвигов гемодинамики в гипердинамический или гиподинамический режим. В частности, многие интраоперационные осложнения обусловлены тем, что больным вводили новые, управляющие нейровегетативной системой препараты до того, как организм успевал полностью отреагировать на предшествующие команды.
Непременным условием выбора эпидуральной регионарной или комбинированной анестезии является наличие у пациента функционального резерва увеличения МОК, что может быть оценено в дооперационном периоде, например, с помощью известных фармакологических проб с вазодилататорами. Особого внимания заслуживают больные с исходной артериальной гипертензией, у которых существует скрытая гиповолемия.
Любые управляющие воздействия, за исключением реанимационных мероприятий, должны выполняться с интервалами. Это в особенности относится к подключению компонентов анестезии вообще и, в частности, введению препаратов для индукции. Оптимальным вариантом является выполнение следующего шага после того, как гемодинамика по данным мониторинга стабилизировалась после предыдущего. Применительно к этапу выхода из анестезии это означает, возможно, более позднее выключение подачи гипнотиков по отношению к завершению операции и продолжение введения аналгетиков на протяжении всего этапа восстановления сознания и самостоятельного дыхания.
Выполнение последнего условия становится возможным при использовании акупунктурной аналгезии. Как известно, при акупунктурном обезболивании число используемых стандартных анестезиологических препаратов в известной степени сокращено и соответственно уменьшается возможность возникновения гемодинамических осложнений. Понятие плавного управления гемодинамикой и анестезией является обязательным еще по одной важной причине.
Качество управления гемодинамикой напрямую зависит от плавности управляющих воздействий. В особенности это относится к скорости введения препаратов, обладающих теми или иными гемодинамическими эффектами. В последние годы выделилась группа сильнодействующих препаратов с коротким периодом полувыведения, применение которых вообще возможно только при использовании точно дозирующих аппаратов для непрерывной инфузии. В связи с этим использование дозаторов, пусть даже простейших, представляется на сегодняшний день непременным условием эффективного и качественного управления гемодинамикой.
Применение нами больших доз наркотических аналгетиков в качестве глубокой анестезии во время хирургического вмешательства продолжалось в течение раннего послеоперационного периода. Обособленно в такой системе обезболивания стоит так называемая центральная аналгезия, когда высокая доза опиатов обеспечивает как аналгетическое, так и гипнотическое действие. Преимуществом методики, широко используемой в торакальной анестезиологии, является гемодинамическая стабильность даже при использовании сверхвысоких доз наркотических препаратов. В то же время, при введении болюсных мегадоз морфина потребность в вазопрессорах по ходу анестезии оказалась большей по сравнению с традиционными методиками, которые основаны на применении нейролептаналгезии. Необходимо отметить, что применение высоких доз наркотических аналгетиков в значительной степени снижает адаптивные процессы, при этом организм теряет контроль над регуляцией гомеостаза. В дальнейшем все это может привести к нарушению жизненно важных функций. В настоящее время данная методика применяется в значительной степени реже. Центральная аналгезия предложена в качестве меры управляемой гипотензии в сочетании с антагонистами наркотиков, возникающие осложнения связывают с развитием тахикардии, гипердинамии и артериальной гипертензии, тогда как изолированное введение налоксона как такового не ведет к перечисленным эффектам ни у нормо -, ни и у гипертоников. Увеличение на фоне реверсии опиоидов, связанное с ростом ЧСС, признается особенно опасным у больных ИБС.
Эпизоды артериальной гипертензии во время анестезии, не купируемые усилением ее аналгетического или гипнотического компонентов, требуют дифференцированного подхода в зависимости от механизма их развития. В случаях, если ведущей причиной гипертензии является гипердинамия, препаратами выбора являются адреноблокаторы, в случае преобладания вазоконстрикторного механизма следует использовать нитраты, а относительно равная вовлеченность обоих механизмов является показанием к применению антагонистов Са+. Мониторизация МОК и ОПСС позволяет парировать эти отклонения по описанной схеме еще до развития выраженной артериальной гипертензии.
Рекомендуемая седация на фоне регионарного блока или сочетание последнего с так называемой "облегченной" общей анестезией приводит к своего рода гибридизации гемодинамических эффектов. После начала действия спинальной или эпидуральной блокады происходят обычные для такой ситуации падение ОПСС с параллельным компенсаторным подъемом СИ. Но после комбинирования с другими способами наркоза ситуация начинает кардинально меняться: не только полномасштабная индукция, но и простая седация с введением субгипнотических доз приводит к снижению СИ, сопровождающегося небольшим подъемом ОПСС. Далее, естественно, следует форсирование инфузии, а в ряде случаев и использование вазопрессоров. Этап поддержания анестезии в большей степени сходен с чистой регионарной, нежели с общей анестезией. Однако реакции на повторные введения препарата в виде падения ОПСС нередко выражены сильнее, чем в случае "чистого" эпидурального блока. Гемодинамическая реакция на прекращение общей анестезии проявляется существенно слабее, чем при наркозе как таковом. Таким образом, влияние на гемодинамику собственно анестезии зависит скорее от выбора вспомогатедльных методов.
Для большинства типов современной общей анестезии характерно снижение сердечного выброса, компенсируемое ростом общего периферического сосудистого сопротивления. Причем, по нашим данным, наибольшую стабильность сердечного выброса обеспечивает комбинация лидокаина и опиоидов морфина. В противоположность этому, применяемая чистая регионарная и комбинированная регионарная анестезия сразу же снижают общее периферическое сопротивление. При этом стабильность гемодинамики обеспечивается компенсаторным увеличением сердечного выброса и тахикардией.
Литература:
- Дарбинян Т. М., Затевахина М. В., Кузнецова Б. А., АхаладзеВ. М. Концентрация р-эндорфина в крови, как критерий адекватности общей анестезии //Анест. и реаниматол. — 1993. — № 2. — С. 9—13.
- Downing I.E., Busch E.A., Stedman P.M. Epidural morphine delivered by a percutaneous epidural catheter for outpatient treatment of cancer pain. Anesth. Analg., 1988, 67, № 12, 1159-1161
- Mitchell R.W.D., Smith G. The control of acute post operative pain // Brit. I. Anasth., 1989, vol 63, № 2, Р. 147-158 (англ) Theintegratedapproachtothemanagementofpain/NIHconsensusdevelopmentconference.