Современнные подходы к терапии табачной зависимости

В настоящий период мы наблюдаем активное противостояние употреблению табака, пришедшее на смену пассивному созерцанию нашим обществом его негативных последст­вий. На такую общественную позицию оказало влияние отношение к проблемам табакокуре­ния во всех цивилизованных странах, где к их решению привлекаются многие ученые и, ко­нечно, врачи.

Выделение табачной зависимости в самостоятельное заболевание обусловлено не толь­ко симптоматикой патологического влечения к курению, но и малой эффективностью лече­ния от курения табака, ростом численности курящих, изменения формы потребления табака (жевания) (Смирнов В.К.,1993).

Табачная зависимость, по данным различных исследований, развивается от 25% до 93% случаев из числа людей хоть один раз попробовавших табакокурение.

Вопросы клиники и лечения табачной зависимости считаются областью психиатрии, наркологии и психотерапии, а вопросы создания социального климата противодействия -прерогатива органов охраны здоровья. В психиатрии интерес к проблеме табакокурения обу­словливается как теоретическими, так и прикладными задачами.

Обнаружена способность курения воздействовать на ферменты метаболизма лекарст­венных средств; снижать концентрацию галоперидола в сыворотке крови в 1,5 раза с одно­временным повышением его клиренса на 50% (Jann M.W., Saklad S.R.,2006), ослаблять ак­тивность антидепрессантов, бензодиазепинов (L.G.Miller, 2001) уменьшать побочные дейст­вия аминазина, диазепама, элениума (Менделевич В.Д., Кулагин А.Т., 1991).

Все вместе определяет необходимость учета существования табачной зависимости в диагностике и в истории болезни для дифференцированного клинического подбора лекарст­венных препаратов, а также при апробациях новых лекарственных средств.

К практическим аспектам психиатрии табачной зависимости относится разработка комплексной терапии курящих, у которых наряду с синдромом патологического влечения наблюдаются разнородные нервно-психические расстройства по отношению к клинике та­бачной зависимости.

Механизм влияния курения табака на здоровье сложен. Хотя табакокурение не является причиной возникновения соматических заболеваний, это - фактор, меняющий течение ос­новных заболеваний и способствующий переходу предболезни в болезнь.

В отличие от наркомании, токсикомании, алкоголизма, курение табака не приводит к снижению интеллекта и характерологическим сдвигам (Sees K.L.,1998). Однако, исследова­ния на различных уровнях влияния табака на организм, позволили обнаружить изменения гомеостаза и нейрогуморальные сдвиги. Экспериментально в спектре фармакологических эффектов табака были выявлены подкрепляющие, антистрессорные и повышающие адаптив­ное поведения свойства.

Под действием никотина в головном мозгу происходит выделение не только классиче­ских нейромедиаторов, но и нейропептидов, таких как пролактин, гормон роста, тиреости-мулирующий гормон и др. Никотин связывается с не менее чем тремя подтипами никотино­вых рецепторов ЦНС, также в реализации эффекта никотина активно участвует дофаминер-гическая система. Вместе с тем, применение Н-холиномиметиков в клинических условиях не подтвердило гипотезу чисто никотиновой модели влечения к курению (Lagrue G., 2001).

В клинической психиатрии определяется 2 направления психопатологического анализа (Смирнов В.К., 1991):

1. Клинико-наркологическое: исследует и определяет интенсивность курения, проводит оценку тяжести зависимости с применением вопросников, шкал, модифицирует лечение;
2. Феноменологическое и психопатологическое: исследует структуру патологического влечения, клинические формы образования табачной зависимости, участие преморбида в этих процессах.

Накопленные данные отражают стадийность, толерантность, психическую и физиче­скую зависимость, состояние абстинентности.

В настоящее время лечение табачной зависимости делится на две основные формы: фармакологическую и нефармакологическую.

Фармакологическое лечение.

Заместительная терапия - формы алкалоидов Н-холиномиметического действия. Явля­ясь конкурентным антагонистом никотина, они обеспечивают вытеснение алкалоида табака из его связей с биохимическими субстратами организма, что способствует снижению влече­ния (цитизин, лобелин, анабазин, пилокарпин) (Качаев А.К., Ураков И.Г., Борисов Е.В.,1982.).

П.И. Сидоров, Е.В. Казакевич при проведении исследований в Архангельской меди­цинской академии (Сидоров П.И., Казакевич Е.В.,1995), предложили «Хабитрол» 115 моря­кам, от 20 до 59 лет. «Хабитрол» - никотиносодержащий лейкопластырь, обеспечивающий постоянное поступление никотина в организм в течение 24 часов при наложении на непо­врежденную кожу. Длительность терапии от 3 до 15 дней дала следующие результаты. Бро­сили курить и не курили в течение 1,5 - 2 месяцев 33% исследуемых, у 15, 6 % - не было эф­фекта. Эффективность оказалась выше у лиц с высшим образованием, в возрастной группе 30-39 лет. Эффективность достоверно в 2 раза выше у лиц, обратившихся самостоятельно.

П.И. Сидоров с соавтор. (1995) исследовали 88 человек в возрасте от 18 до 40 лет, ко­торые получали лечение антиникотиновым пластырем. «Хабитрол» в дозе 21 мг/сут. Допол­нительно проводилась иглорефлексотерапия (ИРТ) по методу У. Ланца (1979), П. Ножье (1970) и рациональная психотерапия.

У пациентов наблюдались проявления абстинентного синдрома: у 72% - головная боль; сердцебиение - у 56%; у 84% -изменение настроения в течение 2-5 дней.

30% исследуемых прекратили курить, 12% - снизили дозу употребления. Также в груп­пе проявлялись побочные явления: тошнота, рвота у 4,5% пациентов; головная боль у 5,7%; эритема вместе аппликации у 68%; бессонница у 2,3%.

На основании экспериментальных данных был сделан вывод: при лечении табакокуре­ния «Хабитрол» не имеет самостоятельного значения, необходимо увеличение дозы и соче­тание с другими методами.

В.И.Талапин (1987) с сотрудниками разработал жевательную резинку, содержащую анабазин. В работах В.К.Смирнова (1991) описано применение полимерной биорастворимой антиникотиновой пленки, содержащей анабазин, рассасывающейся постепенно в полости рта.

К лекарственным средствам, содержащим никотин, относится «никоретт» в виде жева­тельной резинки, а также для интраназального и для трансдермального использования (Це-либаев Б.А., Галич Д.М., Балабаев А.В.,1981).

К другим фармакологическим средствам относят мекамиламин, клофелин, которые яв­ляются антагонистами Н-рецепторов и нерецепторными антогонистами никотина соответст­венно (11 ).

Последние годы характеризуются поисковыми исследованиями лекарственных средств для подавления влечения к курению.

Так нашли применение адреноблокаторы: пропранолол, обзидан, анаприлил, по 40 мг 3 р. в день. По данным R.J.Dow, W.M.Fee (1980), прием этих лекарств в таком режиме вызы­вает у 10% курящих прекращение курения. Назначение налоксона по 10 мг с последующим 3-х часовым наблюдением за характером курения приводило к снижению числа затяжек ку­рения и количества выкуриваемого табака (Glassmann А.Н., Sterner F., Walch B.et al, 1999).

По данным некоторых исследователей применение транквилизаторов, антидепрессан­тов повышает эффективность лечения. В частности, оно уменьшает тревогу, страх, депрес­сию и в сочетании с лобелином и гуронзаном дает положительный эффект у 83% курящих (Torey M., Billion A., Rochemaure J.,1998).

Б.А. Целибаев, Д.М. Галич, А.В. Балабаев (1981) получили удовлетворительные данные при назначении гормональных препаратов прогестеронового действия лицам женского пола с табачной зависимостью.

В настоящее время лечение табачной зависимости проводят комплексно. Французские исследователи M.Torey, A.Billion, J.Rochemaure (1998) разработали систему индивидуально­го комплекса мероприятий по лечению табакокурения.

Система включает:

-  первые 8-15 дней - отказ от курения;

-  соблюдение диеты - исключение острых и пряных продуктов, включение в рацион овощей и фруктов;

-  общее количество жидкости, без учета принимаемой пищи, не менее 1 -1,5 литров в

день;

-  активный образ жизни;

-  прием гуронзана и транквилизатора транксена, при депрессии транквилизаторов со стимулирующим действием;

-  при снижении работоспособности назначаются церебральные стимуляторы, vit С;

-  заместительная терапия: табекс

Система была эффективна у 30,1% из 598 пациентах в течение года, 19,2% уменьшило курение табака. Данные авторы в комплексную терапию включали ИРТ, внутрикожное вве­дение небольших доз смеси стафилококковой вакцины и анатоксина, а также противотабач-ного аллергена (производства института Пастера) с прокаином; специальную дыхательную гимнастику.

M. Gmur, A. Fschopp (1989) большое значение в комплексной терапии отводили психо­терапии, при этом эффективность комплексной терапии составляет 47%, но к концу года, по данным этих авторов, возобновляют курение до 85% пациентов. Поэтому M. Block, E. Minneker (1988) рассматривают лечение как эффективное, если оно обеспечивает не только прекращение курения, но и длительное поддержание ремиссии и профилактику рецидивов.

Таким образом эффективное лечение табачной зависимости есть комплекс мероприя­тий медицинского и психологического характера направленных на снятие физической и пси­хической зависимости на различных этапах лечения и профилактики.