Удельный вес острых кишечных инфекций (ОКИ) обусловленных вирусами, опережает заболеваемость бактериальными ОКИ, при этом ротавирусный энтерит остается ведущей патологией среди других вирусных диарей *1,2,3,4,5+.Подход к диагностике и лечению его по-прежнему ошибочно основан на традициях бактериальных диарейных заболеваний.
Целью исследования явилось выявление особенностей современного клинического течения ротавирусного энтерита у детей мегаполиса, выработка алгоритма его клинической диагностики.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 635 детей в возрасте до 5 лет, находившихся на лечении в ГДИКБ г Алматы в 20092010 годах. Применялись общеклинические методы исследования (ОАК, ОАМ, копрограмма), бактериологическое исследование кала на патогенные, условно - патогенные микробы (УПМ). Диагноз ротавирусного энтерита верифицирован обнаружением ротавирусного антигена в кале методом ИФА. Тяжесть заболевания устанавливалась согласно рекомендациям Учайкина В.Ф, степень обезвоживания согласно рекомендациям ВОЗ программы «Интегрированное ведение болезней детского возраста» раздел «Диареи». Результаты исследования.
Среди госпитализированных детей наибольшую группу составили больные с 6 месяцев до 3 лет (79%) наименьшую от3 до 5 лет (1,7%) и до 3 месяцев (4.7%), что соответствует литературным данным *5,6+, (смотрите таблицу 1)
Таблица 1 - Распределение больных по возрасту
|
Возраст |
Количество |
% |
|
До 3 месяцев |
¯3Ō |
|
|
3 - 6 месяцев |
^^92 |
14,5 |
|
6 месяцев - 1 год |
202 |
31,8 |
|
1год - Згода |
300 |
47,2 |
|
3года - 5лет |
¯īī |
¯¯Ĩ7 |
Различий по полу не обнаружено: мальчики 56,9 %, девочки 43,1 %
В первый день заболевания госпитализировано 44% (279) больных, на 2-3 день болезни 53% (336), на 4-5 день болезни 3% (20). При этом, в первый день болезни госпитализировались , главным образом, дети первого года жизни, в то время как старше года госпитализировались позже.
Искусственное вскармливание отмечено у 72% (457) детей, ранее смешанное у 15% (95), Анемия I,II степеней встречалось у 80% (508), у 3%(19) детей- ІІІстепени. Дисбиоз кишечника у 89,6% (569) детей. Неотягощенный преморбидный фон только у 10% (64) детей.
Клиническая характеристика ротавирусного энтерита по основным синдромам заболевания представлена в таблице №2.
Таблица №2 - Клиническая характеристика ротавирусного энтерита
|
Лихорадка |
Рвота |
Диарея |
Обезвоживание |
|
|
Ниже 38,5°-387(61%) |
Не было До2храз 171 ( |
27%) |
До8раз-381(60%) |
Нет-470(74%) |
|
Выше 38,5°-184(29%) |
3-5 раз 419 (66%) |
9-15раз-216(34%) |
Явное-165(26%) |
|
Нормальная 64(10%) температура |
Более 5 раз 45(7%) |
Более15раз-38(6%) |
Тяжелое-0 |
Повышение температуры тела имело место у 90% больных, чаще, у 61% , она была субфебрильной. То есть, у большинства (71%) больных интоксикация была мало выраженной. Высокую температуру чаще (53%) давали дети от 1 года до 3-х лет.
Диарея имела место у всех больных, при этом, у 60% она была легкой, у 34% средней тяжести и у 6% тяжелой (более 15 раз). Длительность диареи у 49,5% была более 5 дней, у 41% -4-5 дня и только у 9,5 % короткая 1-3 дня. По частоте стула более 15 раз дети от1 года до 3 лет составили50%. По длительности более 5 дней преобладали (80%) дети старше 3 лет.
То есть синдром диареи у подавляющего большинства больных был легкой степени. В возрасте от1 года до 3 лет диарея протекала тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Однако у детей старше 3 лет длительность диареи была более протяженной. Выраженная (более 2-х раз) рвота была у 464 (73%) больных, чаще (66%),она была умеренная. В группе многократной рвоты преобладали (75%) дети в возрасте от 1 года до 3 лет.
Длительность рвоты у 81% детей была не более 3-х дней, у 9%-4-5 дней и у 10% больше 5 дней. В группе длительной рвоты преобладали дети от 1 года до 3 лет.
Диарея имела место у всех больных, но по выраженности (более 8 раз в сутки) она уступала симптому рвоты (40% и 73%, соответственно). У всех детей диарея имела секреторный характер, однако у 90% больных в копрограмме находили повышенное (до 20 и более) количество лейкоцитов. Тяжелое обезвоживание имело место только у 26% детей, у большинства (74%) больных обезвоживание не развивалось, благодаря своевременно проводимой оральной регидратации.
Поражение респираторного тракта, клинически проявляющееся катаром верхних дыхательных путей, физикальными изменениями в легких имели место у 248 (39%). Из них поражение нижних отделов дыхательных путей позволяли диагностировать бронхит у 174 (70,2%) больных, пневмонию у 3-х (1,2%). Ангина была у 1 ребенка.
Респираторный тракт чаще (44%) поражался у детей в возрасте от 1 года до 3 лет, но в группе с поражением нижних дыхательных путей 67% составили дети в возрасте от 7 мес до 1 года. Поражение нижних дыхательных путей объясняли активацией вторичной бактериальной флоры.
Анализируя основные клинические проявления, определяющие тяжесть ротавирусного энтерита, можно сказать, что заболевание чаще (66%) протекало в среднетяжелой форме, тяжелые формы встречались редко (6-7%). Более тяжелые формы заболевания встречались у детей в возрасте от 1 до 3-х лет.
Результаты лабораторных исследований не противоречили клинике заболевания. По результатам исследование ОАК лейкоцитоз наблюдали у 127 (20%), нормоцитоз у 425 (67%), лейкопению у 83 (13%) больных. Повышение уровня лейкоцитов объясняли активацией бактериальной флоры. СОЭ повышено у 6 (1%) больных (из них у 3 диагностирована пневмония, у 2 обструктивный бронхит, у 1- ангина),у остальных СОЭ определялось в пределах нормы.
Копрологическое исследование дало интересные результаты. У большинства (90%) больных обнаружено увеличенное количество лейкоцитов, до 20 в поле зрения у 77 %, более 20 в поле зрения у 13%, а так же появление эритроцитов у 6%.Эти изменения сопровождались ферментативными нарушениями. При этом,стеаторея у 77%, амилорея у 36%, креаторея у 20%. Дрожжевые грибы при микроскопии обнаружены у 35,3% больных,йодофильные бактерии у 34,5%.
Бактериологическое исследование кала выявило рост УПМ у 89,7% больных. Патогенные бактерии не обнаружены.
Указанные находки можно было трактовать как синдром дисбактериоза кишечника, который имел место у 89,7 % обследованных детей, из них ассоциированный у 85,9%, чаще (у 80,5%) в сочетании с кандидой.
Необходимо отметить, что лечение больных отмечалось полипрогмазией с включением антибиотиков, основанием к назначению которых были высокая лихорадка, поражение нижних отделов респираторного тракта, воспалительный компонент копрограммы и ОАК, позднее поступление результатов исследования на ротавирус. Это не является безопасным в условиях широко распространённого дисбиоза кишечника у детей. В связи с вышеуказанным, нами разработаны клинические критерии диагностики вирусных , которые внедрены в практику ведения диарейных больных базовой клиники нашей кафедры *7+. Активное использование их в практическом здравоохранении позволит улучшить статистический учет вирусных энтеритов и избежать полипрогмазию.
Выводы
- Острые кишечные инфекции вирусной этиологии занимают ведущее место среди ОКИ в мире и у детей г. Алматы
- Ротавирусным энтеритом дети переболевают в основном до 3х летнего возраста.
- Постоянными клиническими синдромами являются диспептический (100%), лихорадочный (90%).обезвоживание только у 26%
- Почти у половины (40%) больных поражение респираторного тракта сочетается с диспептическим синдромом.
- Респираторный синдром часто (71,4%) осложняется развитием бронхитов, реже пневмоний.
- Ротавирусный энтерит почти у всех (89,7%) больных протекает на фоне дисбиоза кишечника.
- Заболевание протекает в основном в легкой и среднетяжелой формах.
- Длительность заболевания, при отсутствии активации бактериальной флоры,4-5 дней.
- В связи с трудностями в верификации вирусных энтеритов в практическом здравоохранении нами разработаны клинические критерии диагностики вирусных энтеритов неуточненных ( МКБ 10: А08.4).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Мазанкова Л.Н, Ильина А.О, Кондракова О.А, Затевалов А.М. Острые вирусные диареи у детей. // Consilium Provisorum. - Том 3. - №6. - 2004.
- Горелов А.В. «Вирусные диареи у детей: современные подходы к диагностике и лечению». //Симпозиум « Современные подходы к диагностике и терапии при заболеваниях органов пищеварения у детей». - Нижний Новгород: 2010. - 56 c.
- МалыйВ.П, ВолобуеваО.В. «Вирусные диареи». //Международный медицинский журнал. - №4. - 2006. - С. 69-75.
- 4Centers forDeasease Control and Prevention (CDC) MMWR MorbMortal Wkly Rep. - 2008. - 21/57(46). - 1255-7.
- Дзюбин И.В с соавторами. Ротавируснаяинфекция. //Учебно-методическое пособие для врачей. - Киев: Олпринт, 2004. - 06. - 2.
- Учайкин В.Ф, Нисевич Н.И, Шамшева О.В, «Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей». // Учебник. - М: ГЭОТАР. 2007. - 688 с.
- Курмангалиева А.А, Умешева К.А, Оразалиев Б.К Клинические критерии диагностики вирусных энтеритов неуточненных ( МКБ 10: А08.4) // Вестник КазНМУ. - №2, 2012. - С. 124-125.