Современные подходы лечения неврологических заболеваний у детей

В рамках исследовательской работы определено актуальность нутритивной реабилитации у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, с детским церебральным параличом. На основании анализа и работы изучены причины алиментарного нарушения, произведена оценка и коррекция нутритивного статуса, показана эффективность проведенных мероприятий. Коррекция питания, проводимая диетологом, совмещалась с такими нехирургическими вмешательствами, как позиционирование, решение о переходе на назогастральный зонд и работа с мамой. Для введения прикорма выбраны продукты «Фрутоняня», т.к. данная продукция обладает низкой иммуногенностью, не вызывает аллергических реакций и может быть использованы как в питании детей из групп высокого риска, так и в составе лечебных диет пациентов с различными заболеваниями.

Актуальность: По данным Национального института здоровья США 35% детей с нарушениями развития имеют те или иные проблемы с кормлением и снижением веса [1,2]. Спектр патологических состояний, при которых встречаются проблемы кормления, включает гастроинтестинальные проблемы, недоношенность и/или низкий вес при рождении, заболевания сердца, синдром заячьей губы и незаращение верхнего неба, аутизм, орофарингеальные дисфагии, аномалии головы и шеи, мышечную слабость лица и шеи, респираторные проблемы, препараты, которые могут изменять сознание и нарушения аппетита [3]. Кормление детей с церебральным параличом требует значительного времени, что способствует формированию стресса и усталости у ухаживающих лиц. Это создает определенные трудности для реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями. Данный фактор был наиболее часто выделен родителями наших пациентов и хорошо обозначен в литературе [4]. В 2009 году P.B.Sullivan опубликовал данные собственного исследования детей с неврологическими нарушениями, в частности с ДЦП, где указал, что 89% детей с ДЦП нуждаются в помощи при кормлении. Из данного количества пациентов более 1/3 пациентов никогда не обследовались по поводу питания [5].

Церебральный паралич - группа непрогрессирующих синдромов, которые характеризуются нарушением моторного развития и постурального тонуса, в результате чего наблюдаются ограничения произвольных движений, что является следствием повреждения незрелого мозга. Большинство пациентов показывают и другие нарушения развития, включая интеллектуальные, зрительные, слуховые, речевые, а также поведенческие нарушения и эпилепсию. Качество жизни и исход заболевания детей с ДЦП зависит как от спектра синдромов, так и от тяжести функциональных расстройств и сопутствующих коморбидных состояний. [6,7,8]. Пациенты с ЦП часто имеют нарушения кормления и проблемы с проглатыванием пищи, что может привести к изменению массы тела, замедлению роста, хронической аспирации, эзофагитам, и респираторным инфекциям. В зависимости от синдромов ЦП, причинами неадекватного нутритивного статуса с одной стороны могут быть неадекватный прием пищи, оральная и оро-фарингеальная дисфагия, гастроэзофагальный рефлюкс и хроническая аспирация, а с другой стороны характерные поведенческие нарушения. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Оксфорде, показало значительные корреляции между тяжестью моторных нарушений и неадекватным приемом пищи, включая поперхивания, изменения веса, длительное время кормления, рвоту, и необходимость гастростомии [9]. На сегодняшний день существует довольно большое количество интервенционных стратегий для оро-моторных нарушений, направленное на трудности с жеванием, глотанием, поперхиванием. Данные стратегии включают проведение сенсорно-моторного менеджмента, позиционирование, оральные техники, изменение консистенции пищи, работа со специализированными формулами и нервно-мышечную стимуляцию. Хирургические вмешательства с установкой гастростомии или юностомии в сочетании с антирефлюксными процедурами часто помогают улучшить нутритивный статус ребенка и редуцировать риск хронической аспирации [10]. К сожалению, на сегодняшний день нет единого решения о необходимости перехода от орального кормления к энтеральному, но в 2008 году был принят общий консенсус, на основании которого медицинский представитель может рекомендовать энтеральный путь кормления [11,12,13]. С тех пор, как питание стало одной из актуальных проблем в менеджменте детей с церебральным параличом, для специалистов данного профиля необходимо понять роль питания в улучшении качества жизни пациентов. Доказательств, документирующих влияние плохого роста и недоедания на здоровье детей с ДЦП, ограничены, хотя множество исследований проведено на здоровых взрослых и детях и, к сожалению, могут быть применимы только к этой популяции. В связи с вышеизложенным, нами был проведен исследовательский проект «Оптимизация лечения неврологических заболеваний у детей с помощью алиментарной коррекции», совместно с фирмой ОАО «ПРОГРЕСС» под торговой маркой «ФрутоНяня».

Цель исследования: изучение эффективности алиментарной коррекции для улучшения качества жизни как ребенка с церебральным параличом, так и его родителей.

Задачи исследования:

1. Изучение причин нарушений питания у детей с ДЦП
2. Оценка нарушений питания у детей с ДЦП с помощью антропометрических данных (вес, рост, функциональный статус).
3. Коррекция питания с помощью коррекции нутритивного статуса (консистенция пищи, кратность кормления, потребности и калораж).
4. Оценка эффективности нутритивной реабилитации (краткосрочный и долгосрочный исход)

Материалы и методы исследования:

Мы включили 30 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, поступивших в отделение неврологии раннего возраста с диагнозом: детский церебральный паралич в период с июля - по сентябрь 2015 года.

Критерии включения: все дети имели диагноз детский церебральный паралич и нарушения функционального статуса, требующие консультации диетолога.

Методы диагностики – работа с неврологом: При поступлении пациента лечащим врачом были изучены жалобы, клинические симптомы, постановка диагноза, определение тяжести, на основе GMFCS (Gross Motor Function Classification System - Система классификации больших моторных функций [14]. Оценка функционального статуса (вес, рост, эмоциональный статус) проводилась лечащимврачом и медицинской сестрой, согласно принятой формы нашего учреждения, на основании которого определялась работа сдиетологом. Согласно клинического протокола отделения, назначались лабораторные исследования, которые включали общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая, креатинин, КФК, глюкоза, СРБ).

Методы поведенческой коррекции – совместная работа с реабилитологом, лечащим врачом. Во время проведения проекта коррекция питания, проводимая диетологом, совмещалась с такими поведенческими методиками, как позиционирование, улучшение координации, оро-моторная стимуляция, тренинг с ухаживающими лицами. Если существовали такие факторы, как аспирация, выраженная белково-энергетическая недостаточность 2-3 степени, принималось совместное решение о необходимости установки назогастрального зонда, с последующим решением о переводе на гастростому.

Методы нутритивной коррекции – работа с диетологом: В коррекцию нутритивного статуса входило изменение консистенции пищи в сторону сгущения, высчитывание калорий по формулам, изучение лабораторных показателей и получение пищи, соответственно возрасту. Коррекция качества и количества пищи, требуемой консистенции проводилась с помощью продуктов детского питания фирмы ОАО «ПРОГРЕСС» под торговой маркой «ФрутоНяня». Спектр продуктов «ФрутоНяня», использовавшиеся для коррекции нутритивного статуса, включали жидкие молочные кашки с инулином, безмолочные сухие каши, детскую воду, овощные пюре, фруктовые пюре с творогом и сливками, а также мясные пюре. Клиническое исследование продуктов детского питания «ФрутоНяня» ОАО «ПРОГРЕСС» с целью оценки усвояемости и иммуногенности монокомпонентных и многокомпонентных продуктов прикорма «ФрутоНяня» на плодоовощной, зерновой и мясной основах у детей первого года жизни проведено в НЦЗД в 2011г и 2013г. Вся продукция имела подходящую консистенцию и вкус, согласно анкетирования родителей и динамики функционального статуса.

Этапы исследования:

этап - оценка неврологического статуса, лабораторных показателей поступающего ребенка с диагнозом ДЦП, функционального статуса по весо-ростовым показателям (таблица 1)

Таблица 1 - Оценка детей

0-2 балла: никаких действий

3-4 балла: контроль питания лечащим врачом

5 и выше : нужна консультация диетолога

1. этап - консультация диетолога, оценка нутритивного статуса, определение этиологии нарушений кормления совместно с лечащим врачом, и назначение коррекции в виде набора продуктов «ФрутоНяня»
2. этап - проведение поведенческой и нутритивной коррекции с мониторингом эмоционального статуса согласно форме (таблица 2).

Таблица 2 - Шкала оценки эмоционального с системы

этап - оценка эффективности терапии, согласно антропометрическим данным (за время пребывания в стационаре) в виде использования весовых показателей, беседа с мамой при выписке о дальнейшей нутритивной поддержке в течение длительного времени

В рамках данного краткосрочного проекта предполагался исход, который включал изменения весовых показателей, расход энергии, продвижение в решении орофарингеальных проблем, принятие решения о зондовом кормлении и рекомендаций о коррекции нутритивного статуса после госпитализации. Мониторинг стресса ухаживающих лиц осуществлялся на основе анкетирования родителей до и после госпитализации, анализ которого проводился совместно с психотерапевтом.

Результаты проекта: При обследовании детей с различными формами ДЦП, нарушения функционального статуса наблюдались в 100% случаев (критерий включения в Проект). Распределение нарушений функционального статуса, в зависимости от форм ДЦП, показано в таблице 3.

Таблица 3 - Оценка

детей с

Примечание: 0-5 баллов - диетолог не требуется, 5-6 баллов - дефицит массы тела, гипотрофия 1-2 степени, 6-7 баллов - дефицит массы тела, гипотрофия 3 степени, БЭН, 7-10 баллов - БЭН 2-3 степени

При совместном первичном осмотре невролога, диетолога, а также на основе проведенной оценки анамнеза, нами выявлено, что 96% детей с ДЦП нуждаются в помощи при кормлении, 65% детей страдает дисфагией, у 85% пациентов, время кормления занимает более 3 часов, у 34% детей наблюдается частая рвота и 87% детей страдает запорами. В 100% случаев родители никогда не обращались к диетологу.

Дальнейшее изучение причин нарушений питания у детей с ДЦП в возрасте от 6 месяцев до 5 лет показал наличие следующих этиологических факторов (таблица 4):

Таблица 4 - Этиологическая

й питания у детей с ДЦП

Анализ проблем нарушения кормления выявил, что основное количество родителей или ухаживающих лиц не понимали и не знали, что существующие симптомы нарушения веса необходимо решать с диетологом.

Особую группу детей с аномальными энерготратами и неадекватным потреблением пищи составила группа с дискинетическим синдромом (7 пациентов), которая наиболее сильно зависела от нутритивной поддержки и качества принимаемой пищи. Все пациенты с дискинетической формой были переведены на более частое кормление (каждые 2 часа), изменение консистенции пищи в сторону ее сгущения и калорийности, а также поведенческую коррекцию, которая включала позиционирование и работу с мамой. В результате проведенной терапии все пациенты показали положительный исход, в видеизменения массы тела, в сторону увеличения, а также уменьшение орофарингеальных проблем. В 65% случаев мы наблюдали нарушения кормления вследствие отсутствия контроля принимаемой пищи у детей с выраженной задержкой психоречевого развития. Данные контингент детей отличался тем, что пациенты не могли выразить чувство голода и насыщения. При анкетировании родителей или ухаживающих лиц, мы выявили постоянно присутствующий стресс, вследствие отсутствия признаков насыщения ребенка. Такой этиологический фактор, как неадекватная помощь при кормлении (43%) выделен для обозначения таких ятрогенных причин, как длительно стоящий назогастральный зонд, отсутствие гастростомии, позднее введение прикорма, а также отсутствие диетологической поддержки при наблюдении.

Исход проекта: В результате проведенной нутритивной коррекции в стационаре, с помощью увеличения или уменьшения объема пищи, частоты приема и ее калорийности, правильного введения прикорма

• мы зарегистрировали увеличение массы тела детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, в среднем на 305 граммов, в течение 7-10 дневного пребывания в стационаре при среднем ДМТ (дефиците массы тела) 28%
• оценка эмоционального статуса пациентов и ухаживающих лиц показала улучшение показателей анкеты на 2-3 балла по 5 бальной шкале оценки, разработанной в нашем отделении
• в результате комбинированной поведенческой и нутритивной коррекции нами выявлено продвижение в жевании (28%), глотании (35%), улучшения эмоционального тонуса(75%), снижения эпизодов рефлюкса (19%), и как вследствие этого, уменьшения стресса ухаживающих лиц (86%).

Заключение: На сегодняшний день актуальность исследований, посвященных изучению питания и нутриционной коррекции для пациентов с церебральным параличом высокая. Например, на данный момент времени, вопрос изучения сенсорно-моторных вмешательств остается открытым, т.к. пока нет убедительных данных об их эффективности. Изучение позиционирования также оправдано, и изучение этих вопросов поможет нам понять, какая комбинация интервенционных методик наиболее эффективно работает для пациентов. Для детей с церебральным параличом необходимость больших рандомизированных исследований в данной области поможет улучшить качество их жизни и положительно повлиять на исход заболевания. Одной из мало изученных проблем является значение нутритивной коррекции с подходящей структурой (энергетические состав) используемых продуктов. Проспективное исследование в указанном направлении могло бы точно определить какой подходящий тип нутритивной поддержки может повлиять на исход сопутствующих синдромов ДЦП.

Результаты нашего Проекта в виде увеличения веса, продвижения в жевании, глотании, улучшения эмоционального тонуса, снижения эпизодов рефлюкса, и как вследствие этого, уменьшения стресса родителей или ухаживающих лиц указывает на положительный результат, и дают основу для дальнейшего изучения данной проблемы. 

Выводы:

1. Данный проект является первым проектом, который помог нам понять актуальность нутритивной поддержки детям с неврологическими нарушениями.
2. На сегодняшний день пока нет четко работающей системы преемственного наблюдения детей с с инвалидизирующими заболеваниями нервной системы в вопросе нутритивной поддержки и нет однозначного отношения специалистов различного профиля к ним.
3. Похожие Проекты способны содействовать улучшению здоровья детей с нарушениями развития, профилактировать вторичные состояния и улучшить качество жизни детей с инвалидизирующими состояниями.
4. Продукция Фрутоняня показала возможность ее использования при нутритивной коррекции детей раннего возраста с неврологическими нарушениями, в частности с детским церебральным параличом. Все рекомендуемые продукты хорошо подходили, как для изменения консистенции продуктов, так и для коррекции калоража на основе применения специфических формул. Благодаря калорийности и качеству продукции сроки введения прикорма проходили в те же сроки, что и у здоровых детей, но выбор того или иного компонента проходил совместно с диетологом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. American Speech-Language-Hearing Association URL: http://www.asha.org/public/speech/swallowing/feeding-and-swallowing- disorders-in-children/
2. NCBI URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2851259/
3. BIG URL: http://www.birthinjuryguide.org/
4. Greer A.J., Gulotta C.S., Masler E.A. et al. Caregiver stress and outcomes of children with pediatric feeding disorders treated in an intensive interdisciplinary program // Journal of Pediatric Psychology. - 2008. - 33(6). - Р. 612-620. PMID: 18056140
5. Sullivan P.B. Feeding and nutrition in children with neurodevelopmental disabilities // London Mac Keith Press. - London: 2009. - №1. - Р. 55-67.
6. Pakula A.T., Van Naarden Braun K, Yeargin-Allsopp M. Cerebral palsy: classification and epidemiology // Phys Med Rehabil Clin N Am. - 2009. - №20(3). - Р. 425-452. PMID: 19643346.
7. Murphy C.C., Yeargin-Allsopp M., Decoufle P., et al. Prevalence of cerebral palsy among ten-year-old children in metropolitan Atlanta, 1985 through 1987 // J Pediatr. - 1993. - №123(5). - Р. 13-20. PMID: 8229472.
8. Odding E., Roebroeck M.E., Stam H.J. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors // Disabil Rehabil. - 2008. - №3. - Р. 18-26.
9. Sullivan P.B., Lambert B, Rose M, et al. Prevalence and severity of feeding and nutritional problems in children with neurological impairment: Oxford Feeding Study // Dev Med Child Neurol. - 2000. - №42(10). - Р. 674-680. PMID: 11085295.
10. Majnemer A, Darsaklis V. Feeding Interventions for Children With Cerebral Palsy: A Review of the Evidence // Phys Occup Ther Pediatr. - 2011. - №31(1). - Р. 58-77.
11. Vandenplas Y, Rudolph C.D., Di Lorenzo C, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2009. - №49(4). - Р. 498-547. PMID: 19745761.
12. Samuel M, Holmes K. Quantitative and qualitative analysis of gastroesophageal reflux after percutaneous endoscopic gastrostomy // J Pediatr Surg. - 2002. - №37(2). - Р. 256-261. PMID: 11819210.
13. Samson-Fang L, Butler C, O'Donnell M. Effects of gastrostomy feeding in children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report // Dev Med Child Neurol. - 2003. - №45(6). - Р. 415-426. PMID: 12785443.
14. www.canchild.