Клинический случай сочетанного поражения почек и глаз в детском возрасте

Проведен анализ истории болезни пациента с хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии по K/DOQI на фоне врожденной анамалии развития мочевыделительной системы (ВАР МВС): гипоплазии обеих почек; ВАР зрительного нерва OS (колобома) и гипоталамическое ожирение. Отмечено, что своевременное выявление факторов риска, диагностика и лечение осложнений приводят к наиболее эффективному способу увеличения продолжительности жизни больных с ХБП.

Цель: анализ клинического наблюдения пациента с редким сочетанием патологии почек и органов зрения и определения дальнейшей тактики лечения у больных с терминальной стадии почечной недостаточности.

Введение. Болезни почек входят в число основных 16 причин болезней и смертей, занимая среди них 14-е место. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как эссенциальная гипертензия и сахарный диабет. В среднем признаки повреждения почек или умеренное/выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ожидаются у каждого десятого в общей популяции[1,2]. Широкие популяционные исследования выявляют частые случаи бессимптомного течения патологии почек с клинической манифестацией только в стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН). По данным эпидемиологических исследований ТПН представляет собой «верхушку айсберга» при ХБП и предположительно количество пациентов с более ранними стадиями болезни, вероятно, превышает количество тех, кто достигает ТПН, более чем 50 раз [3]. Считается, что средняя заболеваемость ТПН до возраста 16 лет составляет 1-3 новых случая в год на 1 млн. общего населения и частыми ее причинами среди детей в возрасте от 0-4 лет, по данным регистра EDTA, являются гипоплазия/дисплазия и наследственные болезни [4].

Термин «колобома» включает целую серию аномалий, начиная от полного дефекта,захватывающего диск зрительного нерва, сетчатку,собственно сосудистую оболочку, цилиарное тело идаже хрусталик, заканчивая маленькой бороздкой на зрачковом крае, легкой гипоплазией мезодермы радужки, линейным участком аномальной пигментации на глазном дне или более выраженной экскавацией диска зрительного нерва[5].Колобома диска зрительного нерва является аномалией развития, встречается редко и имеет довольно четкую и характерную офтальмоскопическую картину. На месте диска зрительного нерва всегда определяется более или менее обширное углубление овальной формы с ровными пигментированными краями. Овал всегда бывает в 2-3 раза больше самого диска. Острота зрения снижается в зависимости от локализации колобомы, может быть слепота, если полностью нарушен макулопапиллярный пучок в зрительном нерве[6].

Ожирение –один из ведущих факторов риска ХБП в общей популяции. По мере роста индекса массы тела существенноувеличивается частота ТПН,вероятность которой особенно велика у лиц с абдоминальным ожирением. В настоящее время уточнены клинические и морфологические признаки,а также закономерности прогрессирования нефропатии,ассоциированной с ожирением, в патогенезе которой решающее значение имеют медиаторы,продуцируемые адипоцитами-лептин,ФНО-а, разобщающие белки типов 1 и 2[7].

В связи с редкой встречаемости сочетанной врожденной патологии почек, колобомы и ожирения представляет интерес клинический случай ребенка 8 лет получающего лечение в центре нефрологии и экстракорпоральной детоксикации «Университетской клиники «Аксай».

Больной Б., 2007 г.р. поступил в центр нефрологии с жалобами на слабость, утомляемость, избыточный вес, задержку психо-речевого развития, слабое зрение слева.

Из анамнеза: Пациент Б., 8 лет, от 2 беременности, протекавшей без особенностей. Масса тела при рождении 3100г, рост 52см. У мальчика патология почек диагностирована антенатально, при проведении УЗИ на 20 неделе беременности (не обнаружили почки?). Постнатально на УЗИ патологии не выявлено. С периода новорожденности у мальчика диагностирована OS ВАР зрительного нерва (колобома). В возрасте 4-х месяцев (04.09.2007г.) проведено оперативное лечение – транскутанная наружная орбитотомия с удалением новообразования орбиты (киста). В динамике у ребенка: миопия высокой степени, энофтальм OS и заращение зрачка.

В 3-х летнем возрасте однократно выявлена патология в анализах мочи (протеинуриядо- 0,165г/л). С 4-х летнего возраста в связи с нарастаниями симптомов интоксикации, задержки физического развития ребенок неоднократно обследовался в стационаре по месту жительства, отмечалось нарастание протеинурии до 2,31-3,3 г/л.; нарушение функции почек (креатинин крови-123-95 мкмоль/л., СКФ-43 мл/мин); выявлено повышение АД до 120/80 мм.рт.ст.; на УЗИ почек: ЛП:51х24 мм., паренхима 8 мм., ПП: 60х25 мм., паренхима 9 мм., эхогенность с 2-х сторон повышена (Заключение: ВАР МВС – гипоплазия обеих почек). Проводилась симптоматическая терапия.

В возрасте 7 лет госпитализирован в ННЦМД г.Астаны, по данным проведенного обследования имеет место ХБП 4 стадия (СКФ 16-18мл/мин), гиперфосфатемия, метаболический ацидоз. Тогда же обследован эндокринологом. Выставлен диагноз: Гипоталамический синдром, нейро-эндокриннообменная форма. Ожирение 4 степени. Субклинический гипотиреоз (глюкоза-4,35мм/л, холестерин-4,74мм/л, ТТГ-6,89мкМЕ/мл, инсулин- 23,83мкМЕ/м).На МРТ головного мозга – отсутствует дифференциация нейрогипофиза. МР-признаки очаговых глиозных (патологическое разрастание глиальной ткани) изменений в полушарии большого мозга (постгипоксического генеза). МРТ почек: почки расположены в типичном месте, умеренно ассиметричны, контуры ровные, четкие, ПП 67х25х35мм, ЛП 59х2936мм, толщина паренхимы почек до 11-12мм, корково-медуллярная дифференциация не прослеживается. Заключение: МР-признаки уменьшения размеров и диффузного изменения структуры обеих почек (нефросклероз?). Получал консервативное лечение.

В 8 лет пациент вновь госпитализирован в ННЦМД г.Астаны. При оценке функционального состояния почек выявлены: снижение СКФ до 13,4 мл/мин, увеличение креатинина сыворотки 365,4мкмоль/л, мочевины 19,3ммоль/л, метаболический ацидоз, ренальная анемия, вторичный гиперпаратиреоз. По данным УЗИ с допплерографией сосудов почек:ПП 60х32мм, паренхима 13мм, ЧЛС не расширена; ЛП 65х33мм, паренхима 15мм, ЧЛС не расширена. Оценка результатов доплерографии показала: резкое обеднение интраренального сосудистого рисунка. Офтальмологические изменения представлены: OSколобома диска зрительного нерва. Миопия высокой степени. Оперированное новообразование орбиты. OSэнофтальм. Заращение зрачка. Проведено симптоматическое лечение, с улучшением состояния и полученными рекомендациями пациент выписан домой.

С августа 2015 года получает лечение в центре нефрологии «УК «Аксай»: креатинин-393,5-459,5 мкмоль/л, мочевина-21,6-24,5 ммоль/л (СКФ по Шварцу-12-10 мл/мин), фосфор-2,11-1,57-2,4 ммоль/л, Нв-108г/л., СОЭ-25мм/ч. По данным анализам наглядно отражаются изменения при ТПН: анемия смешанного генеза (железодефицитная и ренальная при снижении выработки эритропоэтина в почках),а также воздействие уремических токсинов на костный мозг, признаки воспаления (ускорение СОЭ),увеличение уровня продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина), вторичный гиперпаратиреоз (гиперфосфатемия, возникающая при уменьшении клубочковой фильтрации на 25¿ при снижении синтеза в почках 1,25- дигидроксихолекальциферола).В ОАМ – гипостенурия 1005, протеинурия 0,313 г/л, в мочевом осадке лейкоцитурия до 55-65 в п/зр, микрогематурия до 6-10 в п/зр. При ТПНв результате нарушения водного баланса возрастает нагрузка на нефроны, что приводит к снижению относительной плотности мочи,появление же в мочевом осадке лейкоцитов и эритроцитов свидетельствует о повреждении почек при нарушении выделительной функции, которая в дальнейшем приводит к изменению водно-электролитного баланса и может стать причиной разнообразных сердечно-сосудистых расстройств. Учитывая вышеизложенное, у ребенка имеет место ХБП 5 стадия (ТПН), требующая проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). В связи, с чем 30.10.2015 г. – имплантирован перитонеальный катетер и с 12.11.2015 г. начаты сеансы перитонеального диализа с использованием раствора Физионил 1,36¿, 4 обмена в сутки, объем залива-700,0 мл., экспозиция 6 часов. На фоне проводимой терапии - ультрафильтрация положительная, признаков перитонита нет, водовыделительная функция почек сохранена: отеков нет, вес стабилен, выделяет около 1200 мл.мочи за сутки. Гемодинамика без гипотензивной терапии стабильна. Коррекция ренальной анемии проводится подкожным введением эритропоэтина, паратгормон в пределах нормы, что на данный момент коррекции не требует. Высокий уровень азотистых шлаков на фоне постоянного амбулаторного перитонеального диализа имеет тенденцию к снижению.

Обсуждение. Мы представили клиническое наблюдение пациента с редким сочетанием патологии почек и органов зрения. В литературных источниках такое сочетанное поражение почек и глаз рассматривается как «колобома-ренальный синдром» (Renal-coloboma syndrome (RCS)), вызванное мутацией PAX-2 гена, с аутосомно-доминантным типом наследования. Почечное поражение при данном синдроме классифицируют как олигомеганефротическое недоразвитие почечной ткани, почечная дисплазия, мультикистозная дисплазия, лоханочно-мочеточниковая обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс [8,9,10]. Хроническая болезнь почек может возникнуть в любом возрасте. Исход в ТПН отмечен почти в 100¿ у пациентов с РАХ-2 мутацией и гипоплазией почек [11]. Глазные аномалии представлены: дисплазией дисков зрительных нервов, связанной с патологией цилиоретинальных артерий с нарушением зрения, за счет расширения слепого пятна, либо обширной колобомой зрительного нерва, morning Glory аномалией [12]. Острота зрения колеблется от близкой к норме до серьезных нарушений со снижением на один или оба глаза (в 75¿), отмечены нистагм и косоглазие [13]. Причиной полной потери зрения чаще является отслойка сетчатки [14].

В приведенном клиническом случае у пациента с рождения выявлена колобома диска зрительного нерва, позже начала прогрессировать миопия. Почечная гипоплазия характеризуется небольшим размером почек. С учетом рекомендаций, при подозрении почечный синдром пациенту проведение консультация офтальмолога комплексного специалистов и медицинского определения генетического риска необходимо проведение международных на колобома- необходимы обследования, нефролога, генетика.Для развития RCS пренатального тестирования. Считают, что оптимальное время для проведения молекулярно-генетического тестирования у беременных группы риска в 15–18 недель гестации. Проводят анализ ДНК, извлеченного из эмбриональных клеток, полученных путем амниоцентеза или биопсии хориона 10–12 неделях гестации [15]. Терапия колобома-почечного синдрома у пациентов направлена на предотвращение осложнений в терминальной стадии почечной недостаточности и потери зрения в результате отслойки сетчатки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Игнатова М.С. Современные представления о заболеваниях почек в детском возрасте // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIII Российского конгресса. – М.: 2009. – С. 178-183.
2. Э. Лойманн, А.Н. Цыгин, А.А. Саркисян Детская нефрология: практическое руководство. – М.: Литтера, 2010. – 400 с.
3. Шилов Е.М., ШвецовМ.Ю., БобковаИ.Н., Колина И.Б., Камышова Е.С. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. – М.: 2012. - 58 с.
4. Т.В. Сергеева Клинико-функциональные параллели при хронической болезни почек у детей // Педиатрическая фармакология. – 2012. – № 4. – С. 64-68.
5. Сташкевич С.В., Шантурова М.А. Врожденные колобомы радужки // Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра со РАМН. - 2009. - №5. – С. 88-97.
6. Ковалевский Е.И. Офтальмология. – М.: Медицина, 1995. - 255 с.
7. Шилов Е.М. Нефрология. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. - 613 с.
8. Fletcher J., Hu M., Berman Y., Collins F., Grigg J., McIver M., Juppner H., Alexander S. I. Multicystic dysplastic kidney and variable phenotype in a family with a novel deletion mutation of PAX2. // J. Am Soc Nephrol. — 2005. — Vol. 16. — P. 2754-2761.
9. Salomon R., Tellier A. L., Attie-Bitach T., Amiel J., Vekemans M., Lyonnet S., Dureau P., Niaudet P., Gubler M. C., Broyer M. PAX2 mutations in oligomeganephronia // Kidney Int. — 2001. — Vol. 59. — P. 457-462.
10. Weber S., Moriniere V., Knuppel T., Charbit M., Dusek J., Ghiggeri G. M., Jankauskiene A., Mir S., Montini G., PecoAntic A., Wuhl E., Zurowska A. M., Mehls O., Antignac C., Schaefer F., Salomon R. Prevalence of mutations in renal developmental genes in children with renal hypodysplasia: results of the ESCAPE study // J Am Soc Nephrol. — 2006. — Vol. 17. — P. 2864-2870.
11. Devriendt K., Matthijs G., Van Damme B., Van Caesbroeck D., Eccles M., Vanrenterghem Y., Fryns J-P., Leys A.: Missense mutation and hexanucleotide duplication in the PAX2 gene in two unrelated families with renalcoloboma syndrome (MIM 120330) // Hum Genet. — 1998. — Vol. 103. — P. 149-153.
12. Kindler P. Morning glory syndrome: unusual congenital optic disk anomaly // Am J Ophthalmol. — 1970. — Vol. 69 (3). — P. 376-384.
13. Schimmenti L. A., Manligas G. S., Sieving P. A. Optic nerve dysplasia and renal insufficiency in a family with a novel PAX2 mutation, Arg115X: further ophthalmologic delineation of the renal-coloboma syndrome // Ophthalmic Genet. — 2003. — Vol. 24. — P. 191-202
14. Ford B., Rupps R., Lirenman D., Van Allen M. I., Farquharson D., Lyons C., Friedman J. M. Renal-coloboma syndrome: prenatal detection and clinical spectrum in a large family // Am J Med Genet. — 2001. — Vol. 1.99 (2). — P. 137-141.
15. Torban E., Dziarmaga A., Iglesias D., Chu L. L., Vassilieva T., Little M., Eccles M., Discenza M., Pelletier J., & Goodyer P. PAX2 activates WNT4 expression during mammalian kidney development // Journal of Biological Chemistry. — 2006. — 281 (18). — P. 12705-12712.