Менеджмент воспалительных заболеваний органов малого таза в разных странах: опыт для Кказахстана

В данной работе проводится анализ современного менеджмента гинекологической патологии (на примере воспалительных заболеваний органов малого таза) в разных странах.

Введение.

Воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе сальпингиты, оофориты из большого числа гинекологической патологии представляют наибольший интерес для общественного здравоохранения, в связи с тем, что они являются основной причиной бесплодия [1-3], и, следовательно, косвенно влияют на демографические показатели, кроме того, это так называемая группа заболеваний, «чувствительных к ПМСП и амбулаторной помощи» - Ambulatory Care Sensitive Conditions [4-5]. Своевременная и эффективная амбулаторная помощь при воспалительных заболеваниях органов малого таза очень важна как основной фактор, предотвращающий развитие осложнений и необходимость дальнейшей госпитализации. В этой связи, правильное «управление» данной группой заболеваний, уменьшит число необоснованных госпитализаций и улучшит качество медицинской помощи женщинам [6, с.66].

Цель исследования: провести обзор современного менеджмента гинекологической патологии (на примере воспалительных заболеваний органов малого таза) в разных странах.

Задачи исследования:

1. Провести оценку заболеваемости сальпингитами, оофоритами в Казахстане
2. Выявить особенности менеджмента гинекологических заболеваний в развитых странах 

Результаты:

Среди большого числа гинекологической патологии у женщин фертильного возраста, наибольшую сложность представляют воспалительные заболевания органов малого таза, в связи с тем, что они не всегда имеют яркую клиническую картину, а большинство симптомов неспецифично. По данным литературы, две трети случаев воспалительных заболеваний органов малого таза остаются недиагностированными. В то же время, замедление с началом лечения приводит к распространению воспаления и возникновению более тяжелых последствий [7-8], к которым относятся: синдром хронической тазовой боли, внематочная беременность, бесплодие.

Оценить истинную картину воспалительных заболеваний органов малого таза очень сложно ввиду бессимптомности, стертости клинической картины, а также в связи с тем, что нередко женщины с диагнозом воспалительных заболеваний органов малого таза обращаются на прием не только к акушеру-гинекологу, но и урологу, хирургу, и чаще всего - к врачу общей практики.

В Республике Казахстан, несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению (рисунок 1), уровень заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза (сальпингитом, оофоритом) в расчете на 100 000 населения по-прежнему очень высок, превышая таковой в США в 2,7 раз [9] и в Великобритании (по данным 2011 года) - в 3,7 раз [10].

Наиболее остро проблема воспалительных заболеваний малого таза встает в крупных мегаполисах. Так, например, заболеваемость сальпингитом и оофоритом в г. Алматы по данным официальной статистики до 2010 года [11] в несколько раз превышала общереспубликанский уровень. Кроме того, эта проблема остается актуальной как для городского населения, так и для сельского: если в 2001-2005 годах уровень заболеваемости городского населения превышал таковой сельского населения в 1,8-1,3 раза соответственно, то в последние годы этот разрыв практически исчез (рисунок 2) [11].

Во многом, течение и прогноз воспалительных заболеваний органов малого таза зависит от менеджмента данной патологии. В настоящем обзоре приводятся особенности тактики ведения пациенток с данной нозологией в разных странах.

Опыт Великобритании.

Воспалительные заболевания органов малого таза актуальны для Великобритании, в связи с тем, что по оценкам, представленным в General Practice Research Database [12], заболеваемость ими в Англии составляет не менее 189 на 100 000 женщин фертильного возраста, так как фактически этот показатель может быть в несколько раз больше, в связи со сложностями в диагностике и частым бессимптомным течением [13]. Пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза в Великобритании, как правило, получают лечение амбулаторно. Исключение составляют тяжелые клинические формы, неуверенность в диагнозе, беременные пациентки, неэффективность амбулаторного лечения в течении 72 часов, возникновение тубоовариального процесса, неследование врачебным рекомендациям [14]. При этом в руководстве по управлению воспалительными заболеваниями органов малого таза особо отмечено, что врач должен получить письменное подтверждение от пациентки, что ей разъяснены возможные осложнения и необходимость лечения, а также обследования и лечения полового партнера.

Опыт США. Как и в Великобритании, воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе сальпингиты, оофориты - очень актуальны для США, так как с ними ежегодно связано около 2,5 млн. посещений врача, 200 000 госпитализаций и около 100 000 хирургических вмешательств [1]. Именно данная группа заболеваний занимает первое место из числа всей гинекологической заболеваемости, по причинам вызовов скорой помощи (около 350 000 в год), и общие расходы на лечение воспалительных заболеваний органов малого таза составляют более 2 млрд. долл. в год [15].

В США при воспалительных заболеваниях органов малого таза рекомендуется назначение антибактериальной терапии, незамедлительно после постановки диагноза, в связи с тем, что отсутствие осложнений напрямую зависит от своевременности начатого лечения. При этом врач должен выбирать наиболее экономически-выгодные схемы лечения, учитывать предпочтения пациентов и антибиотикограмму [16]. Кроме того, врачи должны иметь настороженность при ведении женщин с подозрением на воспалительные заболевания органов малого таза [17] и назначать эмпирическое лечение у женщин группы риска [1]. Согласно рекомендациям Centerfordiseasecontrolandprevention, амбулаторное лечение данных заболеваний, в числе которых сальпингиты и оофориты, при легкой и средней степени тяжести не имеет статистически значимой разницы в предотвращении кратко- и долгосрочных последствий по сравнению со стационарным лечением. Кроме того, подростки и пожилые женщины имеют те же строгие показания к госпитализации, и не имеют преимуществ, по сравнению с женщинами фертильного возраста.

При выборе тактики лечения, врачи в США руководствуются следующими принципами: назначение антибактериальной терапии в пероральном режиме в течение 24-48 часов до клинического улучшения, и далее - перорально, не менее 14 дней.

В клинических руководствах по управлению воспалительными заболеваниями органов малого таза [1] особо отмечено, что ведение пациентки в амбулаторных условиях, без клинического улучшения в течение 72 часов от начала антибактериальной терапии, должно настораживать врача, при этом женщине обязательно показана госпитализация. Такой четкий алгоритм ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, когда каждое вмешательство и процедура определены по времени, улучшает прогноз заболевания и снижает риск тяжелых осложнений. Кроме того, последующее 2-4 недельное наблюдение за пациенткой, позволяет определить клинические результаты лечения, провести контрольные обследования половых партнеров, оценить, как выполняются назначения, провести дообследование и так далее [18].

Опыт Канады по управлению воспалительными заболеваниями органов малого таза в целом, имеет много общего с вышеописанными странами [19]. На официальном сайте министерства здравоохранения Канады представлен алгоритм ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, который предусматривает в основном амбулаторное лечение, так как эффективность амбулаторного и стационарного лечения одинаковы [20]. В тоже время, показаниями к госпитализации могут стать: отсутствие клинического улучшения в течение 48-72 часов, беременность, подростковый возраст, ВИЧ, сомнения в диагнозе и другое. Особо отмечено, что своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение в предотвращении бесплодия [21].

Выводы. Управление воспалительными заболеваниями органов малого таза в развитых странах заключается в своевременной диагностике и раннем начале лечения, нередко даже эмпирическом, наличии четких алгоритмов ведения пациенток и схем терапии, в составе которой преимущественно пероральные формы антибиотикотерапии и амбулаторное наблюдение. Для Казахстана очень актуален опыт ведения таких пациенток. В частности, в клинические протоколы по ведению данной нозологии должны обязательно включать почасовой алгоритм лечения, период реабилитации и механизмы оценки комплаентности и контроля в периоде выздоровления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Centers for disease control and prevention www.cdc.gov
2. Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, St Louis ME, Markowitz LE.Trends in pelvic inflammatory disease hospital discharges and ambulatory visits, United States, 1985-2001 // Sex Transm Dis .-2005.- Vol.32 (12). - P.778-774.
3. Lauren Nathan; DeCherney, Alan H.; Pernoll, Martin L. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. - New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003.-708 p.
4. Billings J, Zeitel L, Lukomnik J, Carey TS, Blank AE, Newman L. Impact of socio-economic status on hospital use in New York City//Health Affairs. - Millwood: 1993. - Vol.12(1). - P 172-173.
5. Billings J, Anderson GM, Newman LS. Recent findings on preventable hospitalizations // HealthAff. - Millwood: 1996. - Vol.15(3). - P. 239-249.
6. Кызаева А.Д. Сравнительный анализ клинических протоколов (руководств) по диагностике и лечению воспалительных заболеваний малого таза у женщин // Медицина и здравоохранение: материалы II междунар. науч. конф. - Уфа: 2014. - С. 66-69.
7. Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубнин Д.М. Актуальность и общее понятие о воспалительных заболеваниях половой системы // Медицинская панорама. - 2003. - № 9. - С.23-25.
8. Catherine Meads, Trudi Knight, Chris Hyde, Jayne Wilson. The clinical effectiveness and cost effectiveness of antibiotic regimens for pelvic inflammatory disease // Report, The University of Birmingham. - 2004. - P.7-11.
9. http://www.rightdiagnosis.com/ diseasecenter.htm
10. Jonathan D C Ross Why is the incidence of pelvic inflammatory disease falling? //BMJ. - 2014.- Р. 207-211.
11. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения: статистический сборник. - Алматы: 2013. - 52 с.
12. General practice research database www.gprd.com/home/default.html
13. Clare E.,Hughes Gwenda,Nicolson Amanda,Yung Mandy,Ross Jonathan,Williams Tim, Soldan Kate.Estimation of the Rate of Pelvc Inflammatory disease Diagnoses:Trends in England,2000-2008//Sexually Transmitted Disease.-2011.-Vol.38. - Issue 3.-P.158-162
14. J. Ross, G. Mc Carthy. UK National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. – 2011. – 17 p.
15. Soper D.E. Pelvic inflammatory disease//Obstet Gunecol. - 2010.- Vol.116 .- P.419-427.
16. Smith K.J., Ness R.B., Wiesenfeld H.C. et al. Cost-effectiveness of alternative outpatient pelvic inflammatory disease treatment strategies// Sex Transm Dis. -2007. - Vol. 34. - P. 960–966.
17. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L., Ness R.B. et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease // Sex Transm Dis. - 2005. - Vol. 32. -P. 400–405.
18. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=36068&search=Genital+Diseases,+Male
19. http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/section-4-4-eng.php
20. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health. Randomized Trial // Am J Obstet Gynecol. – 2002. -Vol. 186. - P.929–937.
21. Rekart M.L., Gilbert M., Meza R., Kim P.H., Chang M., Money D.M., Brunham R.C. Chlamydia public health programs and the epidemiology of pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy // J Infect Dis. – 2013. -Vol. 1. - № 207(1). - P.30-38.