Предупреждение стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны

Ранняя эрадикация у НР-инфицированных больных в критических состояниях снижает частоту рецидивов и уменьшает вероятность развития осложнений в 96% случаев, а также позволяет в динамике оценить значимость НР-инфекции в генезе заболеваний и адекватно определить долгосрочную тактику ведения больного.

Стрессовыми симптоматическими язвами (эрозиями) верхних отделов желудочно-кишечного тракта называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных в критических состояниях.

Частота острых гастродуоденальных эрозивноязвенных поражений (ОГЭП) и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных терапевтического и хирургического профиля, находящихся в критическом состоянии, остается неуточненной. Так, по данным разных авторов, ОГЭП развиваются у таких больных с частотой от 1-3% до 80-90%, а ЖКК - от 5 до 47% [1,2,3,4,5]. По данным В.А. Кубышкина и В.К. Шишина [2] ОГЭП осложняются развитием ЖКК в 10–15% случаев, из которых до 60% становятся причинами летального исхода. Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на долю ОГЭП приходится 10–20% [5].

Длительная, более чем столетняя история изучения патогенеза гастродуоденальных изъязвлений не привела специалистов, занимающихся этой проблемой, к единому мнению. В современной литературе высказываются различные, зачастую прямо противоположные представления о патогенетических механизмах возникновения гастродуоденальных, в том числе и стрессовых язв. Следствием этого является отсутствие и единых принципов эффективной профилактики.

Наряду с этим в литературе имеются немногочисленные данные о значении в генезе эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны и осложнений (ЖКК и их рецидивов), где может играть роль НР-инфекции.

Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений у больных, находящихся в критическом состоянии, объединяются в синдром острого повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки (СОПЖ и ДПК), который последовательно развивается в направлении повреждения целостности слизистой оболочки (дистрофические процессы в СОЖ и ДПК), усиления кислотно- петической агрессии, нарушения секреторно- моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны (парез желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс) => прямая деструкция эпителиоцитов СОЖ и ДПК при её обсеменении геликобактерной инфекцией (некроз с аррозией кровеносного сосуда гастродуоденальной зоны). Основными причинами повреждения целостности слизистой оболочки желудка и ДПК при стрессовых язвах (эрозиях) при критических состояниях являются: локальная ишемия-реперфузия, сопровождающаяся избыточным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток, угнетением процесса их регенерации и цитотоксическим действием геликобактерной инфекции (НР).

Исходя из вышеизложенного, возникают закономерные вопросы: при стрессе – после перенесенного шока или оперативного лечения или при тяжёлом течении терапевтических заболеваний, связано ли развитие осложнений гастродуоденальной зоны с хеликобактерной инфекцией? Если да, то возможно ли перенести положительный опыт лечения хеликобактерной инфекции в элемент активной профилактики стрессовых язв?

Ответы на эти вопросы, на наш взгляд, могло бы способствовать разработке оптимальной схемы профилактики и фармакотерапии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Цель работы: изучить патогенетические механизмы и факторы, способствующие возникновению стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и разработать патогенетически обоснованный метод профилактики этого осложнения.

Методы исследования.

В работе использованы общеклинические и специальные методы обследования больных. Анализу подвергнуты наиболее значимые клинические признаки заболевания, данные анамнеза и результаты параклинических методов исследования. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) и исходу заболевания. К группе «высокого риска» относили пациентов, имеющих более 21 балла по шкале SAPS. Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, дополнительно проводились:

1. Степень кровопотери (классификация Воробьева А.И., 1994г.).
2. Состояние гемостаза (показатели ПТИ, фибриногена и АЧТВ).
3. Показатели центральной гемодинамики (ОЦК, ОПСС, УО и МОК).
4. Параметры дыхания и кислотно-щелочное состояние (рНа крови, лактат, РаО2, РаСО2, SaO2 и активность буферных систем).
5. Эндоскопическое исследование (локализация, размер поражения, давность начала кровотечения, источник и активность кровотечения по критериям Forrest).
6. Исследование рН желудочного сока (при помощи индикаторной бумаги).
7. Морфологическое исследование (окраска Романовского-Гимзе).
8. Диагностика НР-инфекции (ГЕЛИК-тест, ХЕЛПИЛ- тест, быстрый уреазный тест с гистологическим исследованием).

Результаты исследования и лечения.

Исследования проводились с момента поступления пациентов в клинику и в ОРИТ ЦГКБ, где и были получены использованные в исследованиях материалы. Всего за весь период (2004-2010 гг.) собраны материалы по 463 случаям заболевания ЖКТ.

К исследованиям привлекались 120 больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, получавших лечение в интенсивной терапии, у которых основное заболевание, осложнилось стрессовым эрозивно-язвенным кровотечением. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет, из них женщин – 53 (44,1%), мужчин – 67 (55,8%).

Разработанный метод профилактики стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны включал в себя назначение с первых суток после выявления НР-инфекции, согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса IV (квадротерапия), одной из известных схем эрадикационной терапии, включавшая париет (20 мг 2 раза в сутки per os) или контролок (40 мг 2 раза в день в иньекциях) в сочетании с де-нолом по 120 мг 4 раза в сутки, метранидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки. Длительность лечения в стационаре составила 10-14 дней.

Сравнительный анализ клинической эффективности профилактики стрессовых язв в виде кровотечений и их рецидивов показал, что у НР-инфицированных больных после проведения эрадикации количество стрессовых осложнений меньше в 2 раза по сравнению с необследованными на НР-инфекцию пациентов и позволяет уменьшить общую летальность в 2 раза и летальность от осложнений стрессовых язв с 57,1% до 33,3%.

Выводы:

1. У больных, находящихся в критическом состоянии, наличие НР-инфекции является одним из факторов возникновения и ускорения стрессовых гастродуоденальных язв и их осложнений в 68,3% случаев.
2. При наличии обсеменения НР-инфекцией у больных, находящихся в критическом состоянии, рецидив гастродуоденального кровотечения развивается в 45% случаев.
3. Сочетание сопутствующих хронических соматических заболеваний у НР-позитивных больных повышает риск развития стрессовых гастродуоденальных кровотечений.
4. Разработанный метод профилактики стрессовых гастродуоденальных кровотечений (эрадикационная квадротерапия НР-инфекции) в раннем послеоперационном периоде у больных с геморрагическим шоком способствовала уменьшению общей летальности с 57,1% до 33,3%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ding S.-Z., Minohara Y., Fan X. J., Wang J., Reyes V. E., Patel J., Dirden-Kramer B., Boldogh I., Ernst P. B., Crowe S. E. Helicobacter pylori Infection Induces Oxidative Stress and Programmed Cell Death in Human Gastric Epithelial Cells // Infection and Immunity. — 2007. — Т. 75. — № 8. — С. 4030—4039.
2. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Соnsil. med. (хирургия). – 2004.- №1. – С.17-20.
3. Циммерман Я. С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 224 с.
4. Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients // Word J. Gastroenterol. – 2006. – 12 (22). – P. 3597-3601.
5. Van der Wouden E.J., Westerveld B.D. A patient with diabetes mellitus and recurrent peristomal bleeding // J. Med. – 2006. – Vol.64. - №8. – P. 314-316.