Пневмоцистоскопическая реимплантация мочеточника у детей

В статье описаны результаты внедрения метода оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей – пневмоцистоскопическая реимплантация мочеточника, которая была применена у 3 пациентов. Детально описаны этапы оперативной техники. Данный метод позволил добиться положительных результатов оперативного лечения данной патологии. Преимущества внедренной оперативной техники достигались за счет малоинвазивности, атравматичности, снижения кровопотери, положительного экономического эффекта, сокращения длительности госпитализации, ранней реабилитации, сокращения объема антибактериальной, инфузионной и симптоматической терапий.

Актуальность. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является довольно частой аномалией мочевыводящей системы (МВС), которая диагностируется у 0.4-1.8% соматически здоровых детей [1], и присутствует примерно у 30-50% детей с часто рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей (ИМП)[2]. Сочетание ПМР, ИМП, повреждение почечной паренхимы и рефлюкс нефропатия это главные причины артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности у детей [3]. Открытая реимплантация мочеточника считается золотым стандартом для коррекции «высокого» ПМР у детей, в ситуациях когда невозможно устранить патологию консервативным путем или цистоскопической инъекцией гидрогеля. Самая востребованная и эффективная процедура коррекции ПМР является кросстригональная уретероцистонеостомия по методу Коэна. В последнее время минимально инвазивные процедуры становятся более популярными в детской урологии, в качестве альтернативы открытой операции, так как имеют тот же сравнимый уровень положительного эффекта [4].

В данной статье представлен наш опыт применения пневмоцистоскопической реимплантации мочеточника (ПРМ) у детей с односторонним ПМР.

Цель работы. Изучить возможность применения и результаты пневмоцистоскопической реимплантации мочеточника у детей.

Материалы и методы. В период с января 2016 года нами методом ПРМ прооперировано 3 ребенка с ПМР 3-4 степени в возрасте от 4 месяцев до 4 лет, 1 мальчик и 2 девочки. Всем детям был проведен комплекс диагностических исследований: УЗИ органов мочевыводящей системы, микционная цистография, экскреторная урография. У всех пациентов диагностирован односторонний ПМР (3 слева). В одном случае ПМР был в гипоплазированную почку.

Техника операции ПРМ. Предоперационная подготовка была направлена на снижение газообразования в кишечнике – эспумизан– 3 дня, микроклизмы накануне операции. Анестезиологическое пособие - комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Положение больного на спине, с разведенными нижними конечностями. Первым этапом проводится диагностическая цистоскопия, с наполнением мочевого пузыря физиологическим раствором. Далее под визуальным цистоскопическим контролем проводится прошивание передней брюшной стенки с передней стенкой мочевого пузыря, с целью надежной фиксацией и исключения мобильности последней при установке центрального троакара, по срединной линии в точке между пупком и линией Пфанненштиля. Используя данный шов как держалка, под визуальным контролем, в мочевой пузырь устанавливается 5 мм троакар для оптики. Цистоскоп удаляется, мочевой пузырь опорожняется и раздувается газом СО2, до давления 10 мм/рт.ст. Устанавливается уретральный катетер Фолея, с целью исключения потери газа. Далее под визуальным контролем эндоскопа, в проекциях латеральных точек линии Пфанненштиля, в медиальном направлении устанавливаются два 3 мм троакара для манипуляторов. Все троакары фиксируются к коже. Помощник хирурга, удерживающий камеру находился сбоку ребенка на пораженной стороне, а сам оператор напротив (Рисунок 1). Далее патологическое устье мочеточника прошивается монофиламентной нитью и берется на держалку (Рисунок 2А). Предварительную интубацию мочеточника мы не проводили. L-образным электродом проводиться окаймляющий разрез вокруг устья, рассекли поверхностные слои слизистой и мышечной оболочек (Рисунок 2Б). Подтягивая мочеточник за держалку, используя электронож и коагуляцию, производим мобилизацию дистального отдела мочеточника на протяжении 3-4 см (Рисунок 2В). Далее от точки выше на 1 см от противоположного устья, ножницами в поперечнодиагональном направлении сформирован подслизистый туннель, до мобилизованного мочеточника (Рисунок 2Г). Подтягивая зажимом за шов-держалку, мочеточник проводим по туннелю без натяжения на противоположную сторону (Рисунок

2Д). Рeзeцируeм диcплaзирoвaнный диcтaльный излишний учacтoк мoчeтoчникa и ушивaeм eгo cтeнки к cлизиcтoй, узлoвыми швaми PDS 6-0 (Риc. №2Е). Мoчeтoчник интубируeтcя кaтeтeрoм №6, чeрeз oднo из oтвeрcтий бoкoвых трoaкaрoв, и фикcируeтcя нитью к кoжe. Кoжa ушивaeтcя тoлькo нa 5 мм трoaкaрe, нa ocтaльныe иcпoльзуeтcя Steril Strip (Риcунoк 3). Чeрeз 5 днeй удaляeтcя урeтрaльный кaтeтeр, чeрeз 7-10 днeй удaляeтcя урeтeрocтoмa.

Результаты. В период с января 2016 г. нами методом ПРМ прооперировано 3 ребенка с ПМР в возрасте от 4 месяцев до 4 лет. Из них 1 мальчик и 2 девочки. У всех пациентов диагностирован односторонний ПМР (3 слева). Длительность операции колебалась от 120 до 240 минут. Продолжительность оперативного вмешательства с накоплением опыта сокращалось, приближаясь к открытой уретероцистонеостомии. В послеоперационном периоде дети были выписаны на 8-11 сутки после операции. Антибактериальная, инфузионная и симптоматическая терапия была значительно сокращена и не требовала повышенных доз. Хирургические перевязки заключались в обработке ран бриллиантовой зеленью. Осложнений, требующих конверсии не было. По причине менее травматичного доступа к мочевому пузырю, кровопотеря была сведена к нулю. Показания и противопоказания к проведению ПРМ были стандартными, как при открытой операции. Всем детям через 4 месяца проведены контрольные рентгеноурологические исследования, по данным которых отмечается положительная послеоперационная динамика.

Заключение. Таким образом, на основе полученного нами опыта можно утверждать, что пневмоцистоскопическая реимплантация мочеточника у детей с ПМР малоинвазивная операция, которая, сокращает операционную нагрузку на пациента, улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. Кроме того, она имеет положительный экономический эффект за счёт сокращения длительности госпитализации, ранней реабилитации, сокращение объема антибактериальной, инфузионной и симптоматической терапии. У всех пациентов отмечалась положительная послеоперационная динамика.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. 1 Molitierno JA, Scherz HC, Kirsch AJ. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using dextranomer hyaluronic acid copolymer // J Pediatr Urol. – 2008. - №4. - Р. 221-228.
  2. 2 Jacobson SH, Hansson S, Jakobsson B. Vesico-ureteric reflux: occurrence and long-term risks // Acta Paediatr. – 1999. – 88. - Р. 22-30.
  3. 3 Gonza´lez E, Papazyan JP, Girardin E. Impact of vesicoureteral reflux on the size of renal lesions after an episode of acute pyelonephritis // J Urol. – 2005. – 173. - Р. 571-574.
  4. 4 Lopez M, Varlet F. Laparoscopic extravesical transperitoneal approach following the Lich-Gregoir technique in the treatment of vesicoureteral reflux in children // J Pediatr Surg. – 2010.- 45. - Р. 806-810.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...