Взгляд доказательной медицины на проблему внутриматочных синехий (обзор литературы)

В представленном обзоре собраны и проанализированы сведения по этиологии, патогенезу, клинике, профилактике и лечению синехий полости матки, исходя из данных доказательной медицины. Остаются актуальные вопросы патогенеза заболевания. На сегодняшний день не принята единая классификационная система синехий полости матки, позволяющая установить точный диагноз и выбрать соответствующий метод лечения.

Введение.

В структуре гинекологической заболеваемости внутриматочная патология занимает особое место и продолжает оставаться одной из актуальных проблем по причине высокой встречаемости в основе маточного фактора женского бесплодия, привычном невынашивании беременности и менометроррагиях [1]. По данным Рудаковой Е.Б. и соавт. патологические изменения в матке наблюдаются в 54% случаях женского бесплодия, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [2].

Патология эндо- и миометрия включает в себя генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии, внутриматочную перегородку, опухолевидные заболевания и др.

Внутриматочные синехии – (sinechiae – в переводе с греческого — слипание) спайки, ведущие к частичной или полной облитерации полости матки и/или цервикального канала соединительной тканью. Toaff R. с соавт. предложили использовать наряду с внутриматочными синехиями такие термины, как внутриматочные спайки, травматическая атрофия матки, склеротическая эндометриома [11]. Тяжелый вид внутриматочных адгезий, который характеризуется полной облитерацией полости матки и сопровождается аменореей, как основным симптомом, называется синдромом Ашермана [3].

Эта патология названа именем израильского гинеколога Иосифа Ашермана, который описал полную картину заболевания, этиологию, симптомокомплекс, опубликовав серию статей в 1948г, спустя 54 года после первой публикации случая внутриматочных синехий Генрихом Фричем [12]. Под его наблюдением находилось 29 пациенток, у которых аменорея сочеталась со стенозом внутреннего зева. И.Ашерман впервые связал синехии полости матки с травмой эндометрия и представил рентгенологическую картину данного заболевания [13,14].

Актуальность данного заболевания характеризуется высокой частотой бесплодия, привычного невынашивания, аменореи и гипоменструального синдрома [23]. В последнее время с внутриматочными синехиями связывают нарушение процессов имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), рост преждевременных родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, аномальную локализацию плаценты и неправильное положение плода [16,17,18].

Согласно исследованиям Kossi J. с соавт., данная патология является потенциальным риском осложнений последующих хирургических процедур, повышает расходы при повторных госпитализациях и ухудшает качество жизни пациентов [19].

Распространенность исследуемой патологии варьирует в зависимости от изучаемой популяции и методов исследования. По данным Fedele L. и Fernandez H. с соавт. внутриматочные синехии встречаются у 1,5-3% бесплодных женщин [20,21]. Аналогичные данные приводит Kodaman PH с соавт. в своих исследованиях за 2007 год [22]. Однако, в связи с развитием инновационных методов обработки изображения при гистероскопии, которая является «золотым стандартом» диагностики синехий, частота этого заболевания неуклонно растет и достигает 22 % среди бесплодных пар [16, 23, 24].

Доля внутриматочных синехий у пациенток с нарушениями менструального цикла и репродуктивными потерями в анамнезе составляет от 2,8% до 45,5% [25].

В этиологии внутриматочных синехий основную роль играют 3 фактора: травма, гипоэстрогения, инфекционный агент.

Наиболее частой причиной синдрома Ашермана является дилатация цервикального канала и кюретаж полости матки, особенно во время беременности. Исследованиями ряда авторов установлено, что синехии наблюдаются у 40% женщин с выскабливанием полости матки по поводу задержки плацентарной ткани или после повторных внутриматочных манипуляциях при самопроизвольном выкидыше [26,27]. При этом показатель заболеваемости увеличивается с каждым последующим внутриматочным вмешательством. Так, Friedler S. с соавт. в своем исследовании выявили в 14% случаев возникновение синехий при повторном кюретаже, в то время, как после трех операций выскабливания полости матки этот показатель достигал 30-32% [28].

До недавнего времени считалось, что только травма беременной матки может привести к внутриматочным спайкам, однако по мнению Yu D. с соавт. любое оперативное вмешательство даже на небеременной матке способствует образованию внутриматочных адгезий [16]. Многие авторы сходятся во мнении и приводят свои данные об образовании синехий после таких операций как гистерорезектоскопия, гистеротомия, миомэктомия и кесарево сечение. Совсем недавно стало известно, что даже офисная гистероскопия оказывает отрицательное воздействие на эндометрий [29].

Рядом авторов выявлено, что различные виды аблации эндометрия приводят к образованию внутриматочных синехий [30, 31, 32]. Целью данной операции является повреждение базального слоя эндометрия с последующей заменой его фиброзной тканью. По данным Leung P.L. с соавт. частота внутриматочных адгезий составила 36,4% у женщин, перенесших баллонную аблацию эндометрия [33] (Таблица 1).

Таблица 1

Мнения исследователей относительно роли инфекционного процесса в этиологии возникновения спаек полости матки расходятся. Ряд авторов утверждают, что острый и хронический эндометриты являются основной причиной исследуемой патологии [34, 35, 36]. Так, анализируя 171 случай кесарева сечения, Polishuk WZ с соавт, установили 28 случаев развития эндометрита. При последующей гистеросальпингографии в основной и контрольной группах рентгенологические признаки синдрома Ашермана отсутствовали. В недавнем времени Deans R. с соавт. установили отсутствие доказательств благоприятного исхода применения антибактериальных препаратов до или после хирургического лечения внутриматочных адгезий [17].

Проанализировав ряд научных исследований, Yu D. с соавт. пришли к выводу, что травма полости матки, инфекционный фактор в сочетании с гипоэстрогенией потенциально приводят к фиброзированию эндометрия [16].

Еще с прошлого столетия учеными доказана связь генитального туберкулеза с синдромом Ашермана [37,38]. Кроме того, Krolikowski A. с соавт. в своих научных исследованиях установили влияние шистосомозной инфекции на возникновение внутриматочных синехий [39].

Патогенез. Патофизиология внутриматочных синехий еще до конца не изучена и требует дальнейших исследований. Известно, что синдром Ашермана вызывает фиброз эндометрия, в котором строма в значительной степени заменена фиброзной тканью и железы заменены неактивным кубическим эпителием эндометрия [48]. Функциональный и базальный слои неразличимы, функциональный слой замещен эпителиальным монослоем и не реагирует на гормональную стимуляцию, формируются фиброзные синехии по всей полости [49].

В многочисленных исследованиях биоптаты, полученные от пациентов с внутриматочными спайками, в сравнении с пациентами без спаек содержат от 50% до 80% фиброзной ткани и от 13% до 20 % соответственно [50]. Электрическая микроскопическая оценка клеток эндометрия, пострадавших от тяжелой степени синдрома Ашермана выявила достоверные субклеточные модификации, такие как потеря рибосом, сосудистый отек митоходрий и гипоксические изменения клеток [3].

Многие авторы отводят главную роль в патогенезе образования внутриматочных спаек клеточным медиаторам воспаления – макрофагам. После механического повреждения макрофаги проявляют повышенную фагоцитарную, «дыхательную» и секреторную активность и через 5 дней становятся основными клеточными компонентами популяции лейкоцитов. Макрофаги также способствуют миграции новых мезотелиальных клеток к поврежденной поверхности. Именно эти новые клетки формируют сначала небольшие «островки» на поврежденной поверхности, а затем и тонкие пласты из мезотелиальных клеток. Через 5-7 дней после повреждения реэпителизация заканчивается [12,51].

Недавно было так же выявлено возможное участие в адгезии связанных цитокинов (например, В-фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста 1) [52].

Хроническая активация клеточных и гуморальных

Этиологический фактор

Частота

Авторы

Кесарево сечение

2-2,8%

March C. с соавт. 2011 [25].

Самопроизвольный выкидыш

5-39%

Rabau E. 1963 [34].

Dmowski W.P. 1969 [45].

Toaff R.1978 [11]. Ventolini G. 2004 [46].

Kodaman P.H. 2007 [22].

Рассечение внутриматочной перегородки

6% (1/15)

Taskin O.И с соавт. 2000 [40].

Артифициальный аборт

8,3%

Robinson J. с соавт.2008 [43].

Эмболизация маточных артерий

14% 7/51

Mara M. с соавт. 2007 [42].

Компрессионный шов на матке

18,5% (5/27)

Ibrahim M.I. с соавт. 2013[41].

Выскабливание полости матки после родов

21,5-40%

37,5%

Westendorp I.С с соавт. 1998 [26].

Robinson J. с соавт.2008 [43].

Резектоскопия, миомэктомия • 1 узел

• > 1 узла

31,3% (10/32)

45,5% (9/20)

Taskin O.И с соавт. 2000 [40].

Taskin O.И с соавт. 2000 [40].

Неполный аборт

33,3%

Robinson J. с соавт.2008 [43].

Аблация эндометрия

36,4% (8/22)

Leung P.L. с соавт.2003 [33].

провоспалительных реакций сопровождается повышенный выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обуславливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия, что формирует соединительнотканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии различной степени выраженности [53,54].

Классификация. На сегодняшний день существует несколько классификационных систем внутриматочных синехий. Этот вопрос волновал ученых еще с момента оригинального описания данной патологии. Первыми, кто попытался классифицировать спайки в полости матки, используя данные гистеросальпингографии, были Toaff R., Ballas S. (1978) [11] (Таблица 2).

Таблица 2

В том же году, March C. впервые ввели гистероскопическую классификацию синдрома Ашермана [55]. Эта классификация до сих пор используется по причине своей простоты, хотя она недостаточно полно отражает всю эндоскопическую картину заболевания [56] (Таблица 3).

Классификация

Условие

Тип 1

Атрезия внутреннего зева, без сопутствующих спаек в полости матки

Тип 2

Стеноз внутреннего зева, без сопутствующих спаек в полости матки

Тип 3

Несколько небольших спаек в области внутреннего зева и перешейка

Тип 4

Спайки в цервикальном канале и надперешеечной области, полностью отделяющие шейку от полости матки

Тип 5

Атрезия внутреннего зева, сопровождающаяся спайками в полости матки

Таблица 3

В 1988 году Американским Обществом Репродуктологов была разработана классификация синехий, включающая особенности менструальной фунции и морфологию спаек [57] (Таблица 5).

Классификация

Условие

1 степень

вовлечено менее 1/4 объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья маточных труб свободны

2 степень

вовлечено от 1/4 до 3/4 объема полости матки, дно и устья маточных труб частично закрыты, отсутствует сращение стенок матки

3 степень

вовлечено более 3/4 объема полости матки

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий (Таблица 4).

Таблица 4

Степень

Описание

Легкие

синехии в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа

Средние

фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием,

кровоточат при рассечении

Тяжелые

соединительнотканные, плотные синехий, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом

Таблица 5

Классификация

Вовлеченность полости

Тип адгезии

Условие

<1/3

1

Рыхлые

1

1/3 — 2/3

2

Рыхлые и плотные

2

Менструальная функция

Не нарушена

Гипоменорея

В Европе достаточно широко используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основе данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия [5] (Таблица 6).

 

Прогностичекая классификация

 

Стадия 1(легкая)

1 – 4

Стадия 2 (средняя)

5 – 8

Стадия 3 (тяжелая)

9 – 12

Таблица 6

Более поздние системы классификации рассматривают локализацию внутриматочных спаек как наиболее важный прогностический фактор в последующей реализации репродуктивной функции пациенток. Именно в основе этого принципа лежит классификация Donnez J., с совт., разработанная в 1994г. [58] (Таблица 7).

Степень

Описание

I степень.

Тонкие или нежные синехий - легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.

II степень.

Одиночная плотная синехия - соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.

II а степень.

Синехий только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.

III степень.

Множественные плотные синехий - соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.

IV степень.

Обширные плотные синехий с (частичной) окклюзией полости матки - устья обеих маточных труб частично закрыты.

Vа степень.

Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью - с аменореей или явной гипоменореей.

Vb степень.

Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью - с аменореей.

Таблица 7

Степень

Локализация

1

Центральное сращение (в виде «мостиков»)

Тонкие или нежные спайки (эндометриальные)

Мышечно-фиброзные или соединительно-тканные спайки

2

Краевое сращение (всегда мышечно-фиброзное или соединительно-тканное)

Спайки в виде выступов в полость

Облитерация 1 рога

3

Полость матки " отсутствует " на гистеросальпингографии

Закупорка внутреннего зева (верхняя полость не тронута)

(синдром псевдо-Ашермана)

В 2000 году инновационный внутриматочных Nasr AL с способ синехий, соавт. представили классификации учитывающий гистероскопическую картину, менструальную функцию и особенности гинекологического анамнеза [56] (Таблица 8).

Обширное повреждение маточных стенок (отсутствие

 

полости матки) (истинный Ашерман)

Таблица 8

Для постановки точного диагноза и выбора соответствующей тактики лечения синехий полости матки необходимо учитывать несколько классификационных систем, включающих локализацию процесса, гистологический тип и прогноз в отношении реализации репродуктивной функции пациентки.

Клиника. Клинические проявления исследуемой нозологии тесно связаны с локализацией и распространенностью патологического процесса, глубиной поражения и степенью фиброза.

Так, при единичных спайках полости матки, заболевание может протекать бессимптомно и быть операционной «находкой» во время гистероскопии. В случаях стеноза или окклюзии цервикального канала основными симптомами могут быть вторичная аменорея, боли внизу живота, гематометра и гематосальпинкс.

Характерными признаками истинного синдрома Ашермана являются нарушение менструального цикла по типу гипо-, аменореи и бесплодие. Прогноз в данном случае в отношении лечения и последующей беременности неблагоприятный.

Необходимо также отметить, что синехии полости матки осложняют течение физиологической беременности, приводят к аномальному расположению плаценты, преждевременному излитию околоплодных вод и преждевременным родам [16,22].

Диагностика. В последние годы в связи с развитием современных технологий в эндовидеохирургии, появилась возможность исследовать полость матки изнутри, что произвело революцию в диагностике и лечении внутриматочных синехий. Адгезии полости матки не могут быть диагностированы во время стандартного гинекологического осмотра, что приводит к необходимости выполнения дополнительных методов исследования данной патологии [29].

Для диагностики спаек полости матки применяют гистеросальпингографию (ГСГ), ультразвуковую диагностику (УЗИ), гистероскопию и магнитнорезонансную томографию (МРТ) органов малого таза. Родоначальником диагностики внутриматочных синехий является метод гистеросальпингографии. С помощью этого метода исследования Иосиф Ашерман впервые охарактеризовал рентгенологическую

При гистероскопическом исследовании

Оценка I

Спайки в шеечной и перешеечной областях

 

Рыхлые спайки

Более 50% полости матки

Менее 50% полости матки

Плотные спайки

Единичные спайки

Множественные спайки

Устья труб

Визуализируются оба

Визуализируется одно

Ни одно не визуализируется

Полость в виде трубки

 

Менструальная функция

Не нарушена

Гипоменорея

Аменорея

Репродуктивный фон

Не отягощенный акушерский анамнез

Аборты в анамнезе

Бесплодие в анамнезе

Результаты:

 

Легкая степень

0-4

Средняя степень

5-10

Тяжелая степень

11-22

картину заболевания, а спустя некоторое время Ballas S. с соавт. описали первую классификацию. Долгое время гистеросальпингография широко использовалась в качестве скрининга синехий в виду того, что этот метод не требует анестезии, может быть использован амбулаторно, экономически выгодный и включает диагностику проходимости маточных труб.

Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера и распространенности адгезий. Обычно синехии проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения неправильной формы и различных размеров. Плотные множественные синехии могут разделять полость матки на большое количество камер различного размера, соединенных между собой мелкими протоками. Такую конфигурацию матки не удается определить при гистероскопии; она может дать информацию только о первых нескольких сантиметрах нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество может находить пути через сложные лабиринты и необлитерированные пространства [3]. Группой ученых (Soares SR с соавт, 2000, Roma DA с соавт. 2004) проведено исследование, которое включало 65 пациенток с синехиями полости матки. В ходе работы было установлено, что метод ГСГ по сравнению с гистероскопией имеет высокую чувствительность (75%-81%), специфичность метода составляет 80%, а положительный прогностическая ценность равна 50% [59,60].

Однако многими исследователями доказана высокая частота ложноположительных результатов диагностики синехий, невозможность гистологической верификации адгезий, установки тяжести и распространенности процесса, что соответственно исключает ГСГ в качестве основного метода исследования данного заболевания [16,61]. Метод ультразвукового исследования позволяет выявить синехии как эхоплотные тяжи в полости матки. В ряде случаев внутриматочные адгезии визуализируются как одиночные или множественные эхо-негативные ячеистые структуры с участками сохраненного функционального слоя эндометрия [16]. Этот метод неинвазивной диагностики особенно актуален в случае полного синдрома Ашермана, при тотальном поражении цервикального канала и полости матки фиброзной тканью. Результаты ультрасонографии зависят от фазы менструального цикла и толщины эндометрия. Доказано, что УЗИ при диагностике внутриматочных спаек следует проводить в лютеиновую фазу менструального цикла при наиболее зрелом функциональном слое эндометрия [59,62]. По данным Schlaff W.D. с соавт. скудный эндометрий снижает успешный результат диагностики синдрома Ашермана [63].

Несмотря на то, что исследованиями ряда авторов доказана низкая диагностическая точность данного метода, контрольное УЗИ может быть использовано при гистероскопическом рассечении внутриматочных адгезий для предотвращения перфорации матки и других осложнений [64].

С недавнего времени исследователи используют метод сочетания ЗD соногистерографии (3D-СГГ) с 3D допплерометрией. Так, Makris N. с соавт. установили высокую чувствительность и специфичность данной методики (91,1% и 98,8%) при всех видах внутриматочной патологии, в том числе и при синехиях полости матки [65].

Abou-Salem N. с соавт. подтвердили данные выше указанных ученых и сопоставили эффективность метода с результатами гистероскопии [66].

Магнитно- резонансная томография используется как дополнительный метод при синехиях цервикального канала. Основным его преимуществом является возможность визуализации полости матки выше уровня адгезий, оценка сохранного слоя эндометрия, что может повлиять на вид и результаты лечения [67]. Однако высокая стоимость обследования и сложность интерпретации полученных результатов не всегда дают клиницисту возможность применить этот метод в качестве скринингового [23].

В настоящее время офисная гистероскопия установлена как «золотой стандарт» в диагностике внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста. Данная процедура является высокоэффективной, доступной в амбулаторных условиях, не требующей обезболивания методикой [6,7].

Гистероскопия визуализирует полость матки в реальном времени, что дает возможность оценить характер, вид, морфологическую структуру адгезий, состояние эндометрия, классифицировать патологию и провести незамедлительное лечение в возможных случаях. Также офисная гистероскопия служит контролем в качестве «second-look» метода в полсеоперационном периоде [55,68]. Большинство классификационных систем внутриматочных синехий основаны на эндоскопической картине.

С недавнего времени существует биологический метод диагностики степени тяжести внутриматочных синехий. Так, в 2013 году группой ученых из Китая (Dan Liu , Chunfang Ha, Xueyu Zhang, Zhining Zhang, Peishu Liu) было проведено исследование биологических маркеров синехий полости матки. ADAM-15, ADAM-17 – это трансмембранные белки, относящиеся к семейству металлопротеиназ. Эти белки участвуют в образовании иммунных и воспалительных реакций за счет активации pro-TNF- a, а также в формировании внутриклеточных адгезий. Учеными проведено одно исследование с участием 68 пациенток с синехиями полости матки (основная группа). Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести синехий по классификации March CM (1978г.). Первая группа составила 28 пациенток, вторая – 22, третья – 18 исследуемых женщин. Контрольная группа состояла из 18 добровольцев. В ходе исследования было обнаружено, что экспрессия ADAM -15, ADAM -17 в 10 и 8 раз была выше в третьей группе у пациентов с синехиями по сравнению с добровольцами. Экспрессия ADAM-15 при тяжелой степени поражения составила (4.59 ± 0.15), при средней степени - (3.18 0.12), при легкой степени - (2.11 0.17; P< 0.01). Экспрессия ADAM-17 в третьей группе равнялась (3.25 0.11), во второй группе - (2.21 0.15), в первой группе - (1.78 0.21; P< 0.01). Данное исследование показало, что белки ADAM -15,ADAM -17 могут быть использованы в качестве биологических маркеров степени тяжести внутриматочных синехий [69].

Лечение и профилактика рецидивов. Лечение изучаемой патологии тесно связано с локализацией, выраженностью процесса, глубиной поражения, клинической картиной заболевания, а также планов пациентки относительно репродуктивной функции и является индивидуальным в каждом клиническом случае. При лечении синехий полости матки необходима тщательная консультация пациенток относительно исхода, прогноза, а также рецидива заболевания. Основной целью терапии внутриматочных адгезий является восстановление объема и формы полости матки, регенерация поврежденного эндометрия и возобновление репродуктивной функции.

На протяжении многих лет ученые разрабатывали и применяли множество методик по лечению синехий полости матки. Среди них: выжидательная тактика, зондирование, дилатация и кюретаж полости матки, трансфундальная гистеротомия. Применялись данные методики до внедрения эндоскопических методов лечения и не имеют рандомизированных контролируемых исследований [70].

На сегодняшний день гистероскопическая хирургия является «золотым стандартом» в лечении синехий полости матки. Минимальная инвазия, контроль зрения, рассечение нежных синехий тубусом гистероскопа, применение хирургических ножниц, а также использование монополярной и биполярной энергии, Nd-YAG лазера с концепцией «See and treat» позволяют отнести данный вид лечения к единственному методу выбора исследуемой патологии.

Гистероскопическое рассечение синехий полости матки возможно проводить под контролем ультразвука, флюороскопа, рентгеноскопии, лапароскопии для снижения операционных осложнений, таких как: перфорация матки, ранение сосудов, кровотечение [59, 71, 72, 73, 74].

По данным Стрижакова А.Н. c соавт., Panayotidis C., Jones K. при использовании офисной гистероскопии частота перфораций матки при внутриматочных адгезиях составила 7 % [8, 15, 23]. В исследованиях Shalev E. и Coccia M.E. с соавт. перфорация матки наблюдалась у 10-ти из 592-х пациенток, что составило 2 %. При тяжелой степени поражения частота перфораций матки составила 9% (17 из 188). Также авторами доказано уменьшение процента осложнений при одновременном применении контрольного ультразвука [73, 74, 3].

По мнению Yu D. с соавт. контрольная лапароскопия позволяет не только предотвратить и устранить осложнения гистероскопического адгезиолизиса, а также диагностировать и пролечить сопутствующую патологию, такую как эндометриоз или спаечный процесс в брюшной полости [16].

По результатам исследования многих авторов гистероскопический адгезиолизис имеет высокий процент успешных операций относительно восстановления полости матки и нарушенной менструальной функции. При этом общая частота наступления беременности составляет от 40% до 63% [17,776,77,78]. Процент восстановления фертильности зависит от частоты рецидивов внутриматочных адгезий.

Так, по мнению Capella- Allouc C., Yu D. с соавт. частота рецидивов синехий значительно выше в тех случаях, где диагностируется выраженный спаечный процесс и колеблется от 3,1% до 23,5%. [54,76,79,80]. В исследования Shokeir T.A. рецидивирующие спайки были представлены рыхлыми и пленчатыми образованиями, которые легко разрушались гистероскопическим тубусом [81].

В послеоперационном периоде для профилактики рецидива образования спаек и восстановления поврежденного эндометрия используются адьювантная терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры и стволовые клетки [82,16,17].

Впервые ведение внутриматочных средств (ВМС) в качестве профилактики рецидивов синехий полости матки было описано Dalcon в 1966 г. [75]. Многочисленными авторами проводилось исследования по введению различных видов ВМС, в том числе Т-образной, медь-, гормон – содержащей, а также петли Lippes [22,55,54,83-92]. В результате многочисленных исследований, установлено, что медь-содержащая ВМС провоцирует воспалительную реакцию эндометрия, Т-образная спираль имеет небольшую площадь соприкосновения, гормон – содержащая ВМС подавляет развитие эндометрия [93,94,17,95,96]. По мнению Yu D. петля Lippes является ВМС выбора для профилактики внутриматочных адгезий [16,25]. Однако существует риск инфекционных осложнений при введении ВМС сразу в послеоперационном периоде и по данным Orhue AAE составляет 8% [92,25].

Катетер Foley был одним из первых механических устройств использованных для профилактики рецидива внутриматочных спаек [12,55,89]. На сегодняшний день существуют множество публикаций, в которых доказана эффективность применения данного средства, а также подтверждено снижение частоты инфекционных осложнений и кровотечений по сравнению с использованием ВМС [92,97,25,98,99]. Однако по мнению Yu D. и Alessandro данный метод может сопровождаться определенным дискомфортом и имеет ограничение в применении в связи с необходимостью госпитализации [16,29].

В 2013 году March с соавт. впервые описал новый метод механической профилактики рецидивов внутриматочных синехий – использование внутриматочного балонного стента. Данное устройство выполнено из кремния, треугольной формы подобно полости матки, вводится сразу после гистероскопического адгезиолизиса. В исследованиях автора среди 1240 пациентов, лечившихся с помощью внутриматочного стента, частота наступления беременности составила 61,6%, а частота самопроизвольного выкидыша 15,6% [25].

Аналогичные данные представлены в исследованиях Lin X. за 2013 год [100].

В последние десятилетия гиалуроновая кислота и ее производные стали широко применяться в гинекологии в качестве профилактики интраперитонеальных и внутриматочных спаек. Гиалуроновая кислота является одним из самых распространенных компонентов в ткани человека и участвует во многих биологических функциях таких, как механическая поддержка, клеточная миграция и пролиферация [101,102]. Исследованиями многих авторов доказана эффективность использования гиалуроновой кислоты в качестве профилактики внутриматочных адгезий в основной группе, по сравнению с контрольной, где не использовался ни один из методов противорецидивной терапии [98,103,104]. Однако по сравнению с катетером Foley и ВМС, эффективность гиалуроновой кислоты ниже [44].

В 1964 г. Wood J., Pena G. впервые описали терапию эстрогенами для регенерации эндометрия после хирургического лечения внутриматочных адгезий [87]. В своих исследования Myers EM с соавт. доказали эффективность применения комбинированных эстрогенов для стимуляции роста в участках атрофированного и склерозированного эндометрия [87,99].

В последнее время учеными проводятся многочисленные исследования по изучению и использованию стволовых клеток при синдроме Ашермана. Изучаются тяжелые случаи заболевания с повреждением базального слоя эндометрия. В литературе описаны единичные случаи успешной имплантации стволовых клеток, восстановления менструальной и детородной функций. Эти инновационные методы могут открыть новый горизонт в лечении синдрома Ашермана [29].

Таким образом, в настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, диагностики и лечения синехий полости матки. В научных сообщениях встречаются новейшие сведения о терапии и реабилитации репродуктивной функции у пациенток с указанной патологией, которые требуют дальнейших исследовательских работ. Будущие исследования должны быть направлены на клеточные и молекулярные аспекты регенерации ткани эндометрия а также предотвращения образования послеоперационных спаек.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М.: 2002. – 124 с.
  2. Е.Б. Рудакова, Т.Ю. Куриленко, В.В. Давыдов, В.П. Давыдов Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая картина, диагностика и лечение. - 2012. – 80 с.
  3. И.В. Ключаров, А.А. Хасанов. Хирургическая микрогистероскопия при внутриматочных синехиях // Акушерство и гинекология, ПМ. Актуальные проблемы медицины. – 2012. - Том 1. - С. 15-23.
  4. Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Ташухожаева Д.Т., Маршалов Д.В. Внутриматочные синехии: современный взгляд на проблему // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 4. - С.12-16.
  5. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Русский медицинский журнал. – 2004. – Т.12. – №13. – С. 741-742.
  6. Борцвадзе Ш.Н., Ажибладзе Т.А., Ишенко А.И. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – №5.– С.5356.
  7. Головина Е.Н. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия: автореф. дис. ... канд. мед. наук – М., 2011. – 23 с.
  8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезктоскопия. — М.: Медицина, 1997. — 180 с.
  9. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко, Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 784 с.
  10. Петров Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. ... д-р. мед. Наук - М., 2012. – 47 с.
  11. Toaff R., Ballas S. Traumatic hypomenorrhea-amenorrhea (Asherman's syndrome). Fertil Steril. 1978; 30(4): 379-387.
  12. Asherman JG: Amenorrhoea traumatica (atretica) // J Obstet Gynaecol Br Emp. – 1948. – 55. – Р. 23–30.
  13. AshermanJG: Traumatic intrauterine adhesions // J Obstet Gynaecol Br Emp. – 1950. – 57. – Р. 892–896.
  14. Asherman JG. Uterine adhesions // Harefuah. – 1958. – 55. – Р. 138-143.
  15. Jones K. Ambulatory gynaecology: a new concept in the delivery of healthcare for women // Gynecological. Surgery. — 2006. — Vol. 3, № 3. — Р. 153-156.
  16. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC: Asherman syndrome-one century later // Fertil Steril. – 2008. – 89. – Р. 759– 779.
  17. Deans R, Abbott J: Review of intrauterine adhesions // Jminim Invasive Gynecol. – 2010. – 17. – Р. 555–569.
  18. Tuuli MG, Shanks A, Bernhard L, Odibo AO, Macones GA, et al (2012) Uterine synechiae and pregnancy complications // Obstet Gynecol. – 119. – Р. 810–814.
  19. Kossi J, Salminen P, Rantala A, Laato M. Population based study of the surgicalworkload and economic impact of bowel obstruction caused by postoperativeadhesions // BrJSurg. – 2003. – 90. – Р. 1441–1444.
  20. Fedele L, Bianchi S, Frontino G. Septums and synechiae: approaches to surgical correction // Clin Obstet Gynecol. – 2006. – 49. – Р. 767–788.
  21. Fernandez H, Al-Najjar F, Chauveaud-Lambling A, Frydman R, Gervaise A. Fertility after treatment of Asherman's syndrome stage 3 and 4 // Jminim Invasive Gynecol. – 2006. – 13. – Р. 398–402.
  22. Kodaman PH, Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimizesuccess? // Curr Opin Obstet Gynecol. – 2007. - 19(3). – Р. 207–214.
  23. Panayiotides I, Weyers S, Bosteels J, Van Herendae B. Intrauterine adhesion (IUA): Has there been progress in understanding and treatment over last 20 years? // Gynecol Surg. – 2009. – 6. – Р. 197–211.
  24. B.J. van Herendael. Treatment of intra-uterine adhesions. Invited presentations and presentations by organisations and societies // International Journal of Gynecology & Obstetrics 119S3 (2012) S161–S260
  25. March CM. Managemen to Asherman's syndrome. Reprod Biomed Online 2011;23:63–76.
  26. Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, Vonk J. Prevalence of Asherman's syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion. Hum Reprod 1998;13(12):3347–50
  27. Thomson AJ, Abbott JA, Deans R, Kingston A, Vancaillie TG. The management of intrauterine synechiae. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21(4):335–41.
  28. Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H.Incidence of post-abortion intrauterine adhesions evaluated by hysteroscopy – a prospective study. Hum Reprod 1993;8:442–4.
  29. Alessandro Conforti, Carlo Alviggi, Antonio Mollo, Giuseppe De Placido and Adam Magos The management of Asherman syndrome: a review of literature. Conforti et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2013, 11:118
  30. Leung PL, Tam WH, Yuen PM. Hysteroscopic appearance of the endometrial cavity following thermal balloon endometrial ablation. Fertil Steril 2003;79:1226–8.42.
  31. Mukul LV, Linn JG. Pregnancy complicated by uterine synechiae after endometrial ablation. Obstet Gynecol 2005;105:1179–82.43.
  32. Taskin O, Onoglu A, Inal M, Turan E, Sadik S, Vardar E, Postaci H,Wheeler JM. Long-term histopathologic and morphologic changes after the endometrial ablation. Jam Assoc Gynecol Laparosc 2002;9: 186–90.
  33. Leung PL, Tam WH, Yuen PM. Hysteroscopic appearance of the endometrial cavity following thermal balloon endometrial ablation. Fertil Steril 2003;79:1226–8.
  34. Rabau E, David A. Intrauterine adhesions: etiology, prevention, and treatment. Obstet Gynecol 1963;22:626–9.
  35. Czernobilsky B. Endometritis and infertility. Fertil Steril 1978;30: 119–30.
  36. Taylor PJ, Cumming DC, Hill PJ. Significance of intrauterine adhesions detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women and role of antecedent curettage in their formation. Am J Obstet Gynecol 1981;139:239–42.
  37. Netter AP, Musset R, Lambert A, Salomon Y. Traumatic uterine synechiae:a common cause of menstrual insufficiency, sterility, and abortion. Am J Obstet Gynecol 1956;71:368–75.
  38. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril 1982;37:593–610.
  39. Krolikowski A, Janowski K, Larsen JV: Asherman syndrome caused by schistosomiasis. Obstet Gynecol 1995, 85:898– 899.
  40. Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak K, Wheeler JM: Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000, 7:351–354.
  41. Ibrahim MI, Raafat TA, Ellaithy MI, Aly RT: Risk of postpartum uterine synechiae following uterine compression suturing during postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013, 53:37–45.
  42. Mara M, Fucikova Z, Kuzel J, Maskova P, Dund P, Zizka Z: Hysteroscopy after uterine fibroid embolization in woman of fertile age. J Obstet Gynaecol Res 2007, 195:1266–1271.
  43. Robinson JK, Colimon LM, Isaacson KB. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions (Asherman's syndrome). Fertil Steril 2008;90(2):409–14.
  44. Kuan-Hao Tsui, Li-Te Lin, Jiin-Tsuey Cheng, Sen-Wen Teng, Peng-Hui Wang Comprehensive treatment for infertile women with severe Asherman syndrome Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 53 (2014) 372e375
  45. Dmowski WP, Greenblatt R. Asherman's syndrome and risk of placenta accreta. Obstet Gynecol. 1969;34:288–299.
  46. Ventolini G, Zhang M, Gruber J. Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss. Surg Endosc. 2004;18:1782–1784.
  47. Kodaman PH, Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success? Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:207–214.
  48. Buckley CH. Normal endometrium and non-proliferative conditions of the endometrium. In: Fox H,Wells M, eds. Obstetrical and gynaecological pathology. 5th ed. London: Churchill Livingstone, 2002:391–442.
  49. Al-Inany H. Intrauterine adhesions; an update. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;80:986–93.
  50. Yaffe H, Ron M, Polishuk W. Amenorrhoea, hypomenorrhoea and uterine fibrosis. Am J Obstet Gynecol. 1978;130:599– 601.
  51. Chen Y., Chang Y., Yao S. Role of angiogenesis in endometrial repair of patients with severe intrauterine adhesion. // Int. J. Clin. Exp. Pathol. – 2013. – Vol.15, №6 (7). – P.1343-1350.
  52. Tao Z, Duan H: Expression of adhesion-related cytokines in the uterine fluid after transcervical resection of adhesion. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2012, 47:734–737.
  53. H. Fernandez, J.L. Benifla, X. Fritel[et al.] / Post-curettage and aspiration synechiae: is there value in an anti-adhesion agent? // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). – 2012. –Vol.41, N2. – P.8-12. 50.
  54. Valle R.F., Sciarra J.J. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1988. - №158. - P.1459-1470.
  55. March C, Israel R, March A: Hysteroscopic management of intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978, 130:653– 657.
  56. Nasr AL, Al-Inany HG, Thabet SM, Aboulghar MA: Clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions.Gynecol Obstet Invest 2000, 50:178–181.
  57. The American Fertility Society: Classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988, 49:944–955.
  58. Donnez J, Nisolle M. Hysteroscopic adheisolysis of intrauterine adhesions (Asherman syndrome). In: Donnez J, editor. Atlas of Laser Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. London, England: Parthenon Publishing Group; 1994. p. 305– 322.
  59. Soares SR, Barbosa dos Reis MMB, Carnargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. FertilSteril.2000;73:406–410.
  60. Roma DA, Ubeda B, Ubeda A, et al. Diagnostic value of hysterosalpingography in the detection of intrauterine abnormalities: a comparison with hysteroscopy. AJR. 2004;183:1405–1409.
  61. Raziel A, Arieli S, Bukovsky I, Caspi E, Golan A. Investigation of the uterine cavity in recurrent aborters. FertilSteril. 1994;62:1080–1082. (ClassII-2).
  62. Hajishaiha M, Ghasemi-Rad M, Karimpour N, Mladkova N, Boromand F:Transvaginal sonographic evaluation at different menstrual cycle phases in diagnosis of uterine lesions. Int J Womens Health 2011, 3:353–357.
  63. Schlaff WD, Hurst BS: Preoperative sonographic measurement ofendometrial pattern predicts outcome of surgical repair in patients withsevere Asherman's syndrome. FertilSteril1995, 63:410–413.
  64. Kresowik JD, Syrop CH, Van Voorhis BJ, Ryan GL: Ultrasound is the optimal choice for guidance in difficult hysteroscopy. Ultrasound Obstet Gynecol2012, 39:715–718.
  65. Makris N, Kalmantis K, Skartados N, Papadimitriou A, Mantzaris G, Antsaklis A:Three-dimensional hysterosonography versus hysteroscopy for the detectionof intracavitary uterine abnormalities. IntJGynecolObstet2007, 97:6–9.
  66. Abou-Salem N, Elmazny A, El-Sherbiny W: Value of 3-dimensional sonohysterography for detection of intrauterine lesions in women with abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol 2010, 17:200–204.
  67. Bacelar AC,Wilcock D, Powell M,Worthington BS. The value of MRI in the assessment of traumatic intra-uterine adhesions (Asherman's syndrome).Clin Radiol 1995;50:80–3.
  68. Magos A. Hysteroscopic treatment of Asherman's syndrome. ReprodBioMed Online. 2002;4(suppl 3):46–51. (ClassIII).
  69. Dan Liu , Chunfang Ha , Xueyu Zhang , Zhining Zhang , Peishu Liu, Molecular implication of ADAM-15 and 17 in intrauterine adhesions, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 170 (2013) 264–269
  70. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 17, No 1, January/February 2010)
  71. Chen FP, Soong YK, Hui YL. Successful treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoscopy combined with laminaria tent. Hum Reprod 1997;12:943–7.
  72. Cararach M, Penella J, Ubeda A, Labastida R. Hysteroscopic incision of the septate uterus: scissors versus resectoscope. Hum Reprod 1994;9: 87–9.
  73. Shalev E, Shimoni Y, Peleg D. Ultrasound controlled operative hysteroscopy. J Am Coll Surg 1994;179:70–1.
  74. Coccia ME, Becattini C, Bracco GL, Bargelli G, Scarselli G. Intraoperative ultrasound guidance for operative hysteroscopy. A prospective study. J Reprod Med 2000;45:413–8.
  75. Polishuk WZ, Kohane S: Intrauterine adhesions: diagnosis and therapy. Obstet Gynecol Digest 1966, 8:41.
  76. Capella-Allouc S, Morsad F, Rongieres-Bertrand C, Taylor S, Fernandez H:Hysteroscopic treatment of severe Asherman's syndrome and subsequent fertility. Hum Reprod 1999, 14:1230–1233.
  77. Zikopoulos KA, Kolibianakis EM, Platteau P, de Munck L, Tournaye H, Devroey P, Camus M: Live delivery rates in subfertile women with Asherman's syndrome after hysteroscopic adhesiolysis using the resectoscope or the Versapoint system. Reprod Biomed Online 2004, 8:720–725.
  78. Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa G, Singh N: Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman's syndrome. Arch Gynecol Obstet 2010, 281:355–361.
  79. Yu D, Li TC, Xia E, Huang X, Liu Y, Peng X: Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman's syndrome. Fertil Steril 2008, 89:715–722.
  80. Pabuccu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergun A: Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil Steril 1997, 68:1141–1143.
  81. Shokeir TA, Fawzy M, Tatongy M: The nature of intrauterine adhesions following reproductive hysteroscopic surgery as determined by early and late follow-up hysteroscopy: clinical implications. Arch Gynecol Obstet 2008, 277:423–427.
  82. A. Di Spiezio Sardo, M. Spinelli, S. Bramante[et al.] / Efficacy of a polyethylene oxide-sodium carboxymethylcellulose gel in prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery. //J Minim Invasive Gynecol. – 2011. - Vol.18, №4. – P.462-469.
  83. Hamou J, Salat-Baroux J, Siegler A. Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy. Fertil Steril. 1983;39:321–326.
  84. Sugimoto O. Diagnostic and therapeutic hysterosocpy for traumatic intrauterine adheisons. Am J Obstet Gynecol. 1978;131:539–547.
  85. GoldenbergM, Schiff E,Achiron R, Lipitz S,Mashiach S. Managing residual trophoblastic tissue: hysteroscopy for directing curettage.JReprod Med. 1997;42:26–28.
  86. Chapman R, Chapman K. The value of two stage laser treatment for severe Asherman's syndrome. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:1256–1258.
  87. Wood J, Pena G. Treatment of traumatic uterine synechias. Int J Fertil. 1964;9:405–410.
  88. Bellingham R. Intrauterine adhesions: hysteroscopic lysis and adjunctive methods. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 1996;36:171–174.
  89. Ismajovich B, Lidor A, Confino E, David MP. Treatment of minimal and moderate intrauterine adhesions (Asherman's syndrome). J Reprod Med. 1985;30:769–772.
  90. Katz Z, Ben-Arie A, Lurie S, Manor M, Insler V. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in Asherman syndrome.Int J Fertil Menopausal Stud. 1996;41:462–465.
  91. Yasmin H, Nasir A, Noorani KJ. Hysteroscopic management of Asherman's syndrome. J Pak Med Assoc. 2007;57:553– 555.
  92. Orhue AAE, Aziken ME, Igbefoh JO. A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis. Int J Gynecol Obstet. 2003;82:49–56.
  93. Vesce F, Jorizzo G, Bianciotto A, Gotti G. Use of intrauterine device in the management of secondary amenorrhea. Fertil Steril. 2000;73: 162–165.
  94. March C. Gestational outcomes following hysteroscopic lysis of adhesions. Fertil Steril. 1981;36:455–459.
  95. Al-Inany H: Intrauterine adhesions: an update. Acta Obstet Gynecol Scand 2001, 80:986–993.
  96. Munro MG, Abbott JA, Bradley LD, Howard FM, Jacobs VR, Sokol AI, et al. AAGL practice report: practice guidelines for management of intrauterine synechiae. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:1e7.
  97. Amer M, Abd-El-Maebou KH. Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions. J Obstet Gynaecol Res. 2006;32:559–566.
  98. Vrachnis N, Salakos N, Iavazzo C, Grigoriadis C, Iliodromiti Z, Siristatidis C, et al. Bakri balloon tamponade for the management of postpartum hemorrhage.Int J Gynaecol Obstet 2013;122:265e6.
  99. Myers EM, Hurst BS. Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea. Fertil Steril 2012;97:160–4.
  100. Lin X, Wei M, Li TC, Huang Q, Huang D, Zhou F, Zhang S: A comparison of intrauterine balloon, intrauterine contraceptive device and hyaluronic acid gel in the prevention of adhesion reformation following hysteroscopic surgery for Asherman syndrome: a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013, 170:512–516.
  101. Pellicano M, Bramante S, Cirillo D, Palomba S, Bifulco G, Zullo F, Nappi C: Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients: a prospective, randomized, controlled study. Fertil Steril 2003, 80:441–444.
  102. Metwally M, Watson A, Lilford R, Vandekerckhove P: Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006, 19, CD001298.
  103. TsapanosVS, StathopoulouLP, PapathanassopoulouVS, Tzingounis VA. The role of Seprafilm bioresorbable membrane in the prevention and therapy of endometrial Synechiae. J Biomed Mater Res. 2001;63: 10–14.
  104. Mais V, Cirronis MG, Peiretti M, Ferrucci G, Cossu E, Melis GB. Efficacy of autocrosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroscopy:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;160:1-5.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...