Эффективность заместительной гормонотерапии при субклиническом гипотиреозе

Гипотиреоз - это самое распространенное заболевание эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12%. Тиреоидные гормоны оказывают многообразные эффекты на сердечно-сосудистую систему и гемодинамику. Показатели сердечной деятельности, такие как частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, скорость кровотока, артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сократительная функция сердца, непосредственно связаны с тиреоидным статусом.

Введение. Субклинический гипотиреоз (СГ) – это синдром, при котором отмечают повышение концентрации ТТГ в крови на фоне нормального уровня свободных Т4 и Т3 [1,2]. Этиология субклинического гипотиреоза совпадает с этиологией клинически выраженного гипотиреоза. В большинстве случаев причинами СГ служат аутоиммунный тиреоидит, лечение радиоактивным йодом или резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза. В основе изменений в организме лежит недостаток Т4 для обменных процессов, даже в случае его нормальной концентрации в крови. В таком случае отражением дефицита Т4 является только повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Большинство исследователей считают, что повышение уровня ТТГ в сыворотке отражает самую раннюю стадию гипотиреоза. При длительном наблюдении за больными с СГ оказалось, что в течение последующих 4-8 лет явный гипотиреоз развивается у 40-50% из них [3,4,5].

Клиническое значение субклинического гипотиреоза до сих пор не определено. Отсутствие четкой симптоматики закономерно поставил вопрос о том, является ли СГ патологией или это лабораторный феномен, не требующий назначения заместительной терапии и нормализации уровня ТТГ.

Существуют неблагоприятные воздействия СГ на здоровье, одно из которых гиперхолестеринемия, которая нормализуется в результате заместительной терапии. Это состояние определяется, когда уровень ТТГ выше 6,0 мМЕ/л и является причиной раннего развития атеросклероза при субклиническом гипотиреозе [6,7].

Несмотря на широкое распространение СГ, взгляд клиницистов на эту проблему неоднозначен. Некоторые ученые считают необходимость проведения заместительной терапии сомнительной и достаточно наблюдение в динамике за состоянием больного. Изменения липидного обмена у пациентов с СГ в целом характеризуются накоплением в крови атерогенных фракций липопротеидов (ЛП), а именно ЛПНП и ЛП(а), а также снижением уровня ЛПВП. Данные изменения как по отдельности, так и в совокупности являются доказанными факторами риска развития атеросклероза и ИБС [8,9].

Исследования некоторых авторов свидетельствуют о том, что заместительная терапия гипотиреоза не достигла идеала, хотя качество жизни пациентов нередко отличается от такового у лиц без гипотиреоза лишь немногим. В связи с этим дальнейшие исследования представляются весьма актуальными.

Установлено, что в условиях йоддефицита частота гипотиреоза и особенно субклинического гипотиреоза нарастает. Вместе с тем особенности его клиники, распространения и лечебных методов при хроническом недостатке йода тщательно не исследованы [3,4,5].

Цель исследования: исследуя клинические и лабораторные изменения при субклиническом гипотиреозе доказать необходимость и эффективность заместительной гормональной терапии.

Методы исследования и материалы.

Диагноз основного заболевания устанавливали на основании жалоб, подробного сбора анамнеза, данных медицинской документации, типичной клинической картины и симптомов заболевания, выявленных при проведениии анкетирования, лабораторного (исследование тиреоидного статуса: ТТГ, свободной фракции Т4) и инструментального исследования (УЗИ щитовидной железы).

Нормальными показателями гормонов считались следующие величины: границы для ТТГ сыворотки составили 0,32-2,5 мМЕ/л, свободной фракции Т4 10-25 пмоль/л. Диагноз субклинического гипотиреоза ставили при обнаружении повышенного уровня и нормального уровня свободной фракции Т4.

В исследование были включены пациенты с лабораторно подтвержденным субклиническим гипотиреозом.

Тиреоидный статус определялся до лечения и во время лечения через 1,5-3 мес.

Исследование липидного спектра проводилось посредством определения уровней холестерина и триглицеридов. Определение триглицеридов и холестрина в плазме крови проводились методом энзиматического колометрирования с помощью набора реагентов Triglycerides “E-D” (Санкт- Петербург, Vital – Diagnostics SPb). Нормальные показатели общего холестерина составляют 3,9-5,2 мМоль/л, а триглициридов 0,5-1,7 мМоль/л. Липидный спектр определяется до начала заместительной терапии и через 3 месяца.

С целью корекции тиреоидного статуса была проведена заместительная терапия левотироксином (“Эутирокс”). При субклиническом гипотиреозе суточная доза препарата составляет 1мкг/кг. Начальная доза для взрослых составила 25 мкг, каждые 2 недели доза увеличивалась на 25 мкг.

Исследование длилось 3 месяца. Были оценены такие клинические симптомы как: слабость, вялость, заторможенность, сонливость, ухудшение памяти, забывчивость.

Для проведения исследования были созданы 2 группы больных:

1-я группа - пациенты среднего возраста 32,8±6 20, 14 женщин и 6 мужчин. Эти больные утром перед едой принимали 50-75мкг левотироксина в качестве заместительной терапии.

группа - пациенты среднего возраста 30,4±7 20, 20 женщин, заместительная гормональная терапия данной группе не проводилась, пациенты получали препараты йода в среднесуточной дозе 200 мкг однократно.

Результаты исследования: в 2-х группах по тиреоидному статусу исходно были получены следующие данные: уровень ТТГ варьировал в пределах 6,0-16,2 мМЕ/л, средний показатель составил 8,1±1,6 мМЕ/л. Уровень свободного Т4 в плазме крови составил 12,7±1,1 мМоль/л. При анкетировании у больных выявлены неспецифические симптомы, такие как сонливость, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, выпадение волос, сухость кожи, отечность лица, запоры, боль в костях, у женщин различные нарушения менструального цикла (полименоррея, олигоменоррея, альгодисменоррея, аменоррея) и бесплодие. При исследовании липидного обмена у больных обнаружено повышение уровня холестерина до 5,2 - 6,1 ммоль/л, средний показатель составил 5,4±0,2 мМоль/л, также повышение концентрации триглицеридов, средний показатель составил 2,2±0,5 ммоль/л (таблица 1).

Таблица 1 - Динамика уровней ТТГ, Т4 свободной фракции, холестерина и триглицеридов

Через три месяца от начала терапии у первой группы были получены следующие показатели: улучшение общего состояния, уменьшение слабости и увеличение работоспособности, уменьшение сонливости, уменьшения выпадения волос, сухости кожи, отечности лица, у женщин различные нормализовался менструальный цикл. Это доказывает связь данных симптомов с субклиническим гипотиреозом. У второй группы вышеуказанные жалобы сохранялись.

В первой группе отмечалось улучшение тиреоидного статуса по лабораторным данным: в динамике показатель ТТГ снизился на 69,3% и средний показатель достиг уровня 2,2±0,2 мМЕ/л (р<0,001). У данных больных достигнуто эутиреоидное состояние. Во второй группе тиреоидный статус сохранился в первоначальном состоянии, уровень ТТГ у 6 больных повысился до 28% (диаграмма 1). Неспецифические клинические симптомы сохранялись.

На фоне проводимого лечения показатели липидного обмена у первой группы нормализовались. Уровень общего холестерина снизился на 11,5% и средний показатель достиг 4,6±0,2 мМоль/л, показатель уровня триглицеридов также снизился на 27,3% и средний показатель составил 1,63 ± 0,1мМоль/л.

Во второй группе не отмечалось улучшение показателей липидного обмена, уровни холестерина и триглицерида оставались прежними, повышенными с незначительными колебаниями (диаграмма 2).

заключение. гипотиреоза симптомы и Таким образом, для характерны общие нарушение липидного Обсуждение и субклинического неспецифические обмена, проявляющийся повышением уровней общего холестерина и триглицеридов. Симптомы, выявленные при анкетировании, нормализуются на фоне заместительной терапии левотироксином. Также при адекватной гормонотерапии показатели липидного обмена приходят в норму, без дополнительного назначения гиполипидемических препаратов. Субклинический гипотиреоз не только «лабораторный феномен», но и патологическое состояние, которое требует лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Свириденко Н. Ю. и др. Диагностика, профилактика и лечение ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы // Вестник РАМН. - № 2. - 2006. - С. 15–22.
2. Терещенко И. В. Субклинический гипотиреоз. Конспект врача. – Пермь: 2002. – 11 с.
3. Фадеев В.В. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых // Проблемы эндокринологии. – 2004. – Т50. - N2. – С. 23-25.
4. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Методическое пособие для врачей. - М.: 2003. – 40 с.
5. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Ибрагимова Г.В. и др. Анализ современных рекомендаций и критериев Всемирной Организации Здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний //Проблемы эндокринологии. – 1997. – N4. – С.3-6.
6. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Ибрагимова Г.В. и др. Анализ современных рекомендаций и критериев Всемирной Организации Здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний //Проблемы эндокринологии. – 1997. – N4. – С.3-6.
7. Сердюк С. Е., Бакалов С. А., Голицин С. П. и др. Состояние липидного спектра крови у больных гипотиреозом, вызванным длительным применением амиодарона. Влияние заместительной терапии L-тироксином // Кардиология. - № 2. - 2005. - С. 22– 27.
8. Caron P., Calazel C., Parra H.J. et al. Subclinical hypothyroidism //Clin. Endocrinol. – 1990. – Vol.33. – P. 519-523.
9. Biondi B., Klein I. Cardiovascular abnormalities in subclinical and overt hypothyroidism // The Thyroid and cardiovascular risk. – Stuttgart - New York: 2005. – Р. 30–35.
10. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J., Drexhage H. A., Hofman A., Witteman J. C. Subclinical hypothyroidism is an independent risk indicator for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women. The Rotterdam Study // Ann. Intern. Med. – 2000. - №132. –Р. 270–278.