Особенности изучения распространения пневмококковой инфекции и носительства str. pneumoniaе в республике Казахстан

В настоящее время пневмококковая инфекция является одной из самых распространенных инфекций у детей раннего возраста и пожилых людей не только в РК, но и во всем мире. В данной связи МЗ РК проводится повсеместная вакцинация против пневмококковой инфекции на всей территории Республики. Учитывая то, что в стране эпидемиологический надзор за пневмококковой инфекцией не осуществляется, а отдельные результаты лабораторных исследований не отражают истинную эпидемиологическую ситуацию о распространенности заболеваний и носительства пневмококка на территории страны, чрезвычайно важен микробиологический мониторинг за пневмококковой инфекцией и циркуляцией серотипов пневмококка на территории РК. Данная работа позволила оценить распространенность серотипов Streptococcus pneumoniae у детей в возрасте до 5 лет при носительстве и при различных клинических формах пневмококковых инфекций; изучить микробиологические и молекулярно-генетические свойства серотипов пневмококков, выделенных от больных пневмококковой инфекцией и пневмококкового бактерионосительства; разработать алгоритм обследования детей; оценить «покрытие» выбранных регионов РК вакцинными штаммами Streptococcus pneumoniae.

В настоящее время пневмококковая инфекция является одной из самых распространенных инфекций у детей раннего возраста и пожилых людей. Ею обусловлены бронхиты, пневмонии, отиты и менингиты.

Согласно сведениям ВОЗ, в мире ежегодно около 10,6 миллионов детей младше 6 лет заболевают пневмококковой инфекцией и каждый год от заболеваний, вызванных пневмококком, умирают более 1,6 млн. человек, из которых 7-1 млн. - дети моложе 5 лет [1].

Известно, что распространенность и медицинское значение разных серотипов пневмококков существенно различаются. Всего выделяют 93 серотипа Streptococcus pneumonia, вирулентность которых варьирует. Пневмококки 1, 2, 3, 5, 7, 14, 16, 25, 28, 36, 43, 46 и 47 серотипов обладают болеевысокой вирулентностью и выделяются преимущественно при инвазивных инфекциях, в то время, как серотипы 6, 18, 19 и 23 изолируются преимущественно от носителей. При этом следует отметить, что 95% внутригоспитальной пневмококковой инфекции обусловлено антибиотикорезистентными штаммами Streptococcus pneumonia [2]. Одним из важнейших факторов, способствующих распространению пневмококковых инфекций у детей, является пребывание в дошкольных учреждениях. Близкий контакт между детьми в этих учреждениях приводит к крайне высокому уровню колонизации пневмококками (до 30% - 50%) и повышению риска развития клинически выраженных заболеваний различной степени тяжести [3, 4].

В РК удельный вес болезней органов дыхания и причин детской смертности занимают одно из ведущих мест. Так, удельный вес болезней органов дыхания в структуре заболеваемости детей 0-14 лет составляет 48,4%; смертность детей до 5 лет в основном связана с респираторными (ОРВИ, пневмония) и кишечными инфекциями; в структуре причин детской смертности респираторные инфекции занимают более 60% [5].

При этом пневмококковая инфекция является одной из самых распространенных инфекций. Актуальность данной инфекции обусловлена тем, что смертность детей от пневмонии в возрасте до 5 лет в 2010 г. составляла в РК 13%; причиной смертности детей до 5 лет является Streptococcus pneumonia в 5% случаев, общая смертность в РК детей до 5 лет на 1000 родившихся составила в 2008 г. 23,52; смертность детей до 1 года от заболеваний органов дыхания на 10 000 родившихся живыми составила в 2009 г. 17,2; смертность детей до 1 года от ОРВИ, пневмонии и гриппа в 2009 г - 16,6 [6].

В данной связи МЗ РК до 2015 года, согласно государственной программе развития здравоохранения РК «Саламатты Казакстан» на 2011-2015 годы, начало проводить мероприятия по вакцинации против пневмококковой инфекции по всей республике и Постановлением Правительства РК от 30 декабря 2009 года № 2295 в Национальный календарь прививок была введена новая прививка от пневмококковой инфекции. Вакцинация проводилась по всей республике: в 2012 году – г. Караганда, г. Кызылорда, 2013 год – г. Акмола, г. Атырау, г. Костанай, 2014 год – г. Актюбинск, г. Павлодар, г. Астана. В 2015 году вакцинация была проведена по всей республике.

Учитывая то, что в РК эпидемиологический надзор за пневмококковой инфекцией не осуществляется, а отдельные результаты лабораторных исследований не отражают истинную эпидемиологическую ситуацию о распространенности заболеваний и носительства пневмококка на территории страны, чрезвычайно важен микробиологический мониторинг за пневмококковой инфекцией и циркуляцией серотипов пневмококка на территории РК.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности серотипов Streptococcus pneumonia среди здоровых и больных пневмококковой инфекцией детей до 5 лет в двух регионах РК: г. Караганда и г. Алматы.

Для реализации поставленной цели нами были разработаны и внедрены формы обследования пациента (демографические данные, анамнез, диагноз, выписка из истории болезни, лечение, продолжительность госпитализации, осложнения); описаны критерии включения и исключения [7] и степени риска; составлена форма информированного согласия; разработан алгоритм обследования детей, включающий микробиологические и молекулярно-генетические методы исследования, в т.ч. серотипирование; проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности детей до 5 лет от пневмококковой инфекции в городах Алматы и Караганда за 2010-2014 гг. Помимо этого, была определена потенциальная польза для участника проекта: положительные результаты анализа были переданы лечащим врачам ребенка для того, чтобы ребенок и его родители могли получить рекомендации по лечению и профилактике пневмококковой инфекции.

Носительство Streptococcus pneumonia и распространенность его серотипов изучались у детей в возрасте 0-2-х месяцев жизни, проживающих в г. Караганде до проведения вакцинопрофилактики. Помимо этого, циркулирующие серотипы Streptococcus pneumonia, определялись среди здоровых детей 18-23 месяцев жизни г. Караганды, привитых и непривитых пневмококковой конъюгированной вакциной. В г. Алматы проводилось изучение серотипового пейзажа Streptococcus pneumonia при инвазивных и не инвазивных формах пневмококковой инфекции у детей до 5 лет. Конечным этапом исследования явилось установление серотипового пейзажа выявленных штаммов Streptococcus pneumonia, их распространение в указанных регионах РК и создание банка выделенных штаммов. Следует отметить, что распределение серотипов определялось как частота каждого серотипа среди всех изолированных серотипов.

Для проведения работы было получено разрешение на посещение больниц и поликлиник, беседу с родителями на основе письма-разрешения от начальника Управления здравоохранения г. Алматы Ж. Касымжановой (19 ноября 2014 года № 03.1-15-09-11/3872), Комитета государственного санитарно-эпидемиологического контроля МЗ РК (30.01.2012г. №14-6/04-23052), пройден ЛЭК КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (30.05.2014г. протокол № 7).

Набор пациентов для проведения процедуры взятия мазка из зева проводился в прививочном кабинете детских поликлиник. При этом, в обязательном порядке проходил процесс получения информированного согласия родителей, а также разъяснение целей, методов проведения процедуры, возможных рисках во время взятия мазка из зева.

Для обследования брались дети по следующим критериям: -дети от 0 до 60 месяцев,

• -дети ранее не получавшие 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину, либо 7-, 10-, 13-валентную пневмококковую вакцину,
• -дети, не принимавшие антибактериальные препараты в течение последних 2-х недель.

Из обследования исключались дети:

• -старше 60 месяцев,
• -дети, у которых на момент взятия мазка из зева были признаки ОРЗ,
• -дети, находившиеся на стационарном лечении более 3 суток.

Набор пациентов для исследования мокроты, ликвора, крови, мокроты осуществлялся путем сообщения лечащего врача о наличии у него пациентов, подходящих под это исследование. В обязательном порядке проходил процесс получения информированного согласия родителей с объяснением целей, методов проведения процедур и возможных рисках во время забора биологических материалов.

Клинические случаи расценивались на основании "Pocket book of Hospital care for children» (Geneva, WHO, 2005):

1. как бронхит или пневмония при наличии следующих симптомов:

• кашель и учащенное дыхание;
• втяжение нижней части грудной клетки;
• лихорадка;
• влажные хрипы при аускультации;
• раздувание крыльев носа;
• кряхтящее дыхание.

1. как септицемия:

• лихорадка без выявляемого очага инфекции;
• отсутствие ригидности затылочных мышц или других специфических признаков менингита (или отрицательный результат исследования ЦСЖ на менингит);
• признаки системных нарушений (например, неспособность пить или сосать грудь, судороги, заторможенность или рвота после приема любой пищи);

• возможное наличие пурпуры.

1. как менингит:

• рвота;
• головная боль или боль в задней части шеи;
• судороги;
• повышенная раздражимость;
• ригидность затылочных мышц;
• повторные судороги;
• заторможенность;
• повышенная раздражимость;
• выбухающий родничок.

Клинические случаи расценивались как отит при наличии следующих симптомов:

• боль в ухе;
• повышение температуры до 38°С;
• гиперемия барабанной перепонки;
• гиперемия слизистой оболочки нижних носовых раковин, сужение носовых ходов;
• наличие гнойного отделяемого на задней стенке глотки.

Для получения объективных и всесторонних данных по распространению серотипов Streptococcus pneumonia исследовали:

1. материал из носоглотки здоровых детей, пришедших на вакцинацию в поликлинику (неинвазивные изоляты).
2. биологические жидкости (кровь, ликвор, отделяемое из уха при остром среднем отите, мокрота) от клинически больных детей с острыми бактериальными инфекциями (инвазивные изоляты).

Проводилось исследование материала на наличие пневмококка путем выделения чистой культуры, ее идентификации при помощи классических бактериологических методов исследования, определения антибиотикочувствительностт/резистентности, серотипирования путем молекулярно-генетических методов диагностики (ПЦР, протокол исследования разработан проф. Сидоренко С.В., г.Санкт-Петербург).

Таким образом, данная работа позволила оценить распространенность серотипов Streptococcus pneumoniae у детей в возрасте до 5 лет при носительстве и при различных клинических формах пневмококковых инфекций; изучить микробиологические и молекулярно-генетические свойства штаммов пневмококков, выделенных от больных пневмококковой инфекцией и пневмококкового бактерионосительства (морфология, серотип, антибиотикочувствительность/резистентность, патогенность); разработать алгоритм обследования детей; оценить «покрытие» выбранных регионов РК вакцинными штаммами Streptococcus pneumoniae.

В целом данное исследование дало возможность провести серотипирование и микробиологическое исследование каждого выделенного штамма Streptococcus pneumoniae, что дало возможность определить серотипическую картину циркулирующих штаммов на отдельных территориях РК (мегаполис - г. Алматы и промышленный город - Караганда) для определения прогностических критериев в системе эпидемиологического надзора за пневмококковыми инфекциями, который в свою очередь, должен послужить основанием для решения вопроса о продолжении вакцинопрофилактики, должен позволить контролировать изменение эпидемиологической ситуации в результате выполнения программы вакцинации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. World Health Organization. Initiative for Vaccine Research (IVR) Available at: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html
2. Pneumococcal vaccines the impact of conjugate vaccine/ edited by G. R. Siber, K. P. Klugman, P.H. Makela. - ASM Press. - 2008. -450 p.
3. Regev-Yochay G, Raz M, Dagan R, Porat N, Shainberg B, Pinco E, Keller N, Rubinstein E. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae by adults and children in community and family settings // Clin Infect Dis. - 2004. - 38(5). - Р. 632-639.
4. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Davies TA, Katopodis GD, Appelbaum PC, Beratis NG. Antimicrobial use and colonization with erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae in Greece during the first 2 years of life // Clin Infect Dis. - 2000. - 31(4). - Р. 887893.
5. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2010 году-Стат.сб. -Астана-Алматы: 2011. - 312 с.
6. Pocket book of Hospital care for children. - Geneva: WHO, 2005. - 367 р.