Некоторые аспекты лечение свищевых форм специфического спондилита

В работе преДоставлены результаты исслеДования пациентов со свищевыми формами специфического спонДилита, гДе клинически изучены Действия растворов серебра на вторичную флору и быстрое заживление свищей, тем самым сокращается время преДоперационной поДготовки и сроки консервативного лечения.

В настоящее время одним из актуальных вопросов остается лечение свищевых форм внелегочного туберкулеза (ВЛТ), а именно спондилита специфической этиологии. Так, как в последние годы на фоне неблагоприятной эпидемиологической ситуации отмечается значительный рост тяжелых, распространенных и запущенных форм внелегочного туберкулеза. Среди впервые выявленных больных ВЛТ, удельный вес туберкулезного спондилита составляет 55¿ (1,2).

В некоторых источниках литературы свищи при туберкулезном спондилите встречаются в 18-22¿ случаев (3,4). В многолетнем опыте отделении хирургического лечения внелегочного туберкулеза Национального центра проблем туберкулеза (ОХЛ ВЛТ НЦПТ МЗ РК) данный показатель достигает до 20-25¿ случаев. Свищ при костносуставном туберкулезе является следствием прорыва через кожные покровы образовавшегося натечного абсцесса. Последнее - это распространение туберкулезного процесса из костного очага по мягким тканям, как вторичный туберкулез мягких тканей с последующим образованием свищей.

Долгое время изучение свищевых форм костно-суставного туберкулеза позволило выяснить, что пусковым фактором повторного прогрессирования заболевания после радикальной операции является стенка свища, состоящая из нескольких слоев. Стенка длительно незаживающих свищей в связи с глубоким нарушением васкуляризации препятствует проникновению в их просвет антибиотиков и химиопрепаратов. В просвет свища присоединяется вторичная инфекция, которая изменяет характер содержимого абсцесса и вызывает местное воспаление тканей и общее изменение организма. Патогенная микрофлора свищей оказывает негативное влияние на прогноз и лечение. Малоактивный туберкулезный гной, под влиянием проникающей в него вторичной инфекции вызывает усиление воспалительных изменений и разрушение костей. По результатам анализа исследования вторичной флоры, стафилококковая инфекция в несколько раз чаще встречается, чем стрептококковая. Наличие одного вида бактерий (моноинфекция), протекает более благоприятнее, чем ассоциация двух, трех и более бактерии (полиинфекция) и поэтому важное прогностическое значение имеет изучение микрофлоры с количественной и качественной стороны, а также её устойчивость к лекарственным препаратам.

В связи с широким применением хирургических методов лечения при свищевых формах спондилита принципиальное значение имеет правильный выбор консервативного местного лечения, в плане числа и изысканий новых комбинаций антибактериальных средств (5,6). По данному способу в качестве протеолитических ферментов на рану наносят лидазу или ронидазу и дополнительно на рану наносят раствор серебряной воды. В качестве физического фактора на рану воздействуют электрофорезом или диадинамофорезом, причем нанесение на рану фермента или серебряной воды с последующим воздействием электрофорезом или диадинамофорезом производят поочередно через день в течении 10-15 дней. (Получен патент). Механизм действия серебра на микробную клетку, заключается в том, что ионы серебра, сорбируются клеточной оболочкой, при этом клеточная оболочка выполняет защитные функции, а сама клетка остается жизнеспособной, хотя нарушается некоторые функции, например деление (бактериостатический эффект). Как только на поверхности клетки сорбируется избыточное количество серебра, последнее проникает внутрь клетки и задерживается цитоплазматической мембраной. В последнем расположены основные ферментные системы клетки, серебро блокирует бактериальные ферменты в результате, клетка гибнет (бактерицидный эффект). Серебро, вступая в связь с РЭС, видоизменяется или входит в состав вырабатываемых его веществ, обладающих способностью поражать возбудителя.

В отделении по данной методике пролечено более 80 больных, средний возраст которых составлял 23-60 лет. Все больные были с туберкулезным спондилитом различным уровнем локализации. При поступлении производился бактериальный посев на МТ и вторичную флору. У всех больных высевалось вторичная флора, преимущественно стафилококк и стрептококк. Всем больным производилось промывание свищевых ходов раствором антисептиков и раствором серебра с последующим электрофорезом с 6¿ раствором серебра(-) и раствором изониазида (Á).

Для доказательства эффективности данного метода приводим клинический пример из истории болезни №1768. Больная Ж., 1967 года рождения, поступила в ОХЛВЛТ НЦПТ РК 14. 01. 2014 г. с диагнозом - туберкулезный спондилит L1-L3, распространенно-деструктивная форма, активная стадия, осложненный функционирующим свищом справа. Больная в течение 10 месяцев после травмы. Лечилась у знахарей по месту жительства. С 19.10. 2013 лечилась в областной больнице, где произведено вскрытие холодного натечника, в последующем образовался функционирующий свищ. После консультации фтизиатра с диагнозом «туберкулезный спондилит» больная переведена в противотуберкулезный санаторий. В январе 2014 г., больная была направлена в ОХЛВЛТ НЦПТ РК на оперативное лечение.

При поступлении в отделение состояние больной средней тяжести, t-37,80С, выраженный болевой синдром. Эр. - 3,15 Ä 1012; Нв - 102 г/л; L-9,4Ä109; СОЭ – 45-54 мм/час.

Локально: В подвздошной области справа имеется наружный свищевой ход с обильным гнойным отделяемым.

На фистулограмме поясничных позвонков от 27. 01. 2014 г. межпозвонковая щель не прослеживается, разрушены тела L2-L3, контрастные вещества распространяются по гнойным затекам. (Рисунок 1).

Производилось промывание свищевого хода растворами серебра в течение 10 дней.

28.01.2014г. произведена операция – некрэктомия тел L2-L3, фистулэктомия свищевых ходов с отключением внутреннего свищевого хода. Во время операции выявлено, что полость m. ilieopsoas и свищевые ходы содержали жидкий гной и грануляционную ткань, позвонки разрушены, имелись множественные очаги деструкции с наличием секвестров и казеозных масс. Произведена некрэктомия тел L2-L3, внутреннее свищевое отверстие отключено и ушито, наружное свищевое отверстие иссечено и ушито, вставлена дренажная трубка.

При патоморфологическом исследовании послеоперационного материала обнаружены грануляционная ткань, участки казеоза и клетки Пирогова – Лангханса.

На контрольной рентгенограмме от 02.04.2014 г. отмечается костной блок между телами L2-L3. (Рисунок 2).

 

18.06.2014 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего реабилитационного лечения по месту жительства.

В ходе лечения у всех больных наступила санирование и закрытие свищей за короткий промежуток времени, что позволило сократить время предоперационной подготовки для больных, идущих на оперативное лечение.

Выводы: Таким образом, данная методика позволяет усилить действия раствора серебрянной воды и антибиотиков, тем самым сократить время предоперационной подготовки и сроки консервативного лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Статистический сборник по туберкулезу в Республике Казахстан / Под ред. Т.Ш. Абилдаева.- Алматы, 2011. - Астана. - С.65
  2. Ахметов А.А. Хирургия туберкулеза позвоночника. - Алматы: 1999. - С. 45-49.
  3. Ракишев Г.Б., Дюсембаев К.А., Аманжолова Л.К. Вопросы современной диагностики и лечения внелегочного туберкулеза //Материалы I (V) съезда детских врачей РК. - Астана: 2001. - С. 222.
  4. Гарбуз А.Е. Современные практические и научные вопросы внелегочного туберкулеза //Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения: Тр.Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: 1997. - С. 11-13.
  5. Олейник В.В. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита у больных генерализованным и полиорганным туберкулезом: Автореф. дис…. д-ра мед. наук: 14.00.26. - Л.. 2001. - 38 с.
  6. Wimmer C.. Ogon M.. Sterzinger W.. Landauer F.. Stuckl B. Conservative treatment of tuberculous spondylitis: a long-term follow-up study //Spinal Disorders. - 1997. - Vol. 10. N5. - P. 417-419.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...