В статье представлены данные частоты выделения микроорганизмов рода Staphylococcus, возможность их персистенции в очагах поражения у лиц с угревой болезнью, а так же о возможности стафилококков пролонгировать воспалительный процесс, вызванный другими микроорганизмами.
Угревая болезнь является последствием взаимодействия нескольких патологических факторов, результате чего происходит увеличение продукции сального секрета, утолщение рогового слоя протоков сальных желез, нерегулярное отслаивание этих омертвевших клеток и закупорка роговыми чешуйками протока фолликула. Всё это приводит к активному размножению в фолликуле условнопатогенного микроорганизма- Propionbacterium acnes и соответственно к возникновению воспалительного процесса. Каждый волосяной фолликул окружен сальной железой и соединён с ней посредством соответствующего протока. Сальный секрет, продуцируемый железой покрывает кожу и волос, тем самым не только защищает их от всех воздействий окружающей среды, но и соответственно увлажняет. Избыточное количество сала склеивает ороговевшие клетки, образуя таким образом пробку в устье волосяного фолликула. Эта сально-волосяная пробка чаще всего провоцирует выбухание стенки фолликула.
Таким образом формируются большинство элементов сыпи при угревой болезни. Это так называемые милиумы или закрытые комедоны - не воспалительные полушаровидные узелки, белого цвета, величиной до булавочной головки. Открытыми комедонами называются чёрные точки, образованные в результате окисления этой сальноволосяной пробки. При активном размножении бактерий в фолликуле происходит образование воспалительных элементов, которые проявляются папулами красного цвета, конусовидной формы, с венчиком гиперемии вокруг и с гнойничковым элементом на верхушке.
Угревая болезнь (УБ) – мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого важную роль играют такие факторы, как массивная микробная контаминация, видовой состав, биологические свойства возбудителей, в частности их лекарственная устойчивость. Обсуждение именно этих вопросов обусловлено рядом причин: большим клиническим значением перечисленных показателей, необходимостью углубленного анализа, возможностью адекватной корригирующей терапии.
В связи с изложенным основной целью нашей работы стало изучение роли микроорганизмов рода Staphylococcus в патогенезе заболевания, выяснение некоторых механизмов антибиотикорезистентности.
Проведено клинико-лабораторное обследование 35 лиц с УБ. Для характеристики микробиоценоза очагов поражения учитывали интенсивность обсеменения (КОЕ/см²), видовой состав, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, антибиотикорезистентность. Использован комплекс общепринятых микробиологических методов. Контрольную группу составили 20 клинически здоровых лиц сопоставимого возраста. Проведен анализ мониторинга уровня чувствительности и степени устойчивости стафилококков данные подвергнуты статистической обработке .
Изучение видовой структуры микрофлоры очагов поражения при УБ показало преобладание микроорганизмов рода Staphylococcus (таблица 1). Выявлена более высокая частота коагулазоположительных стафилококков у лиц с УБ – 82,8±6,4¿, в контрольной группе частота их составила 25,0±9,7¿. Затем следовали S. epidermidis (42,8±8,3¿), S. saprophyticus (34,3±8,0¿). В контрольной группе преобладали S. epidermidis (60,0±10,9¿).
Таблица 1- Частота встречаемости микроорганизмов у лиц с угревой болезнью
|
Микроорганизм |
Лица с УБ |
Клинически здоровые |
||
|
Абс. |
МÃm,% |
Абс. |
МÃm,% |
|
|
Staphylococcus: |
29 |
82,8±6,4 |
5 |
25,0±9,7 |
|
S. Aureus |
15 |
42,8Ã8,3 |
12 |
60,0Ã10,9 |
|
S. Epidermidis |
12 |
34,3Ã8,0 |
3 |
15,0Ã7,9 |
|
S. Saprophyticus |
4 |
11,4Ã5,4 |
1 |
5,0Ã4,8 |
|
Candida albicans |
6 |
17,1Ã6,4 |
1 |
5,0Ã4,8 |
|
Malassezia ovale |
6 |
17,1Ã6,4 |
6 |
30,0Ã10,2 |
|
Corynebacterium acne |
- |
- |
3 |
15,0Ã7,9 |
|
Micrococcus luteus |
||||
|
Streptococcus haemolyticus |
2 |
5,7Ã3,9 |
- |
- |
S. epidermidis, S. Saprophyticus – важные нозокомиальные патогены. Согласно наблюдениям C.G. Gemmell, A.C. McCartney, W.E. Kloos, T.L. Bannerman, коагулазонегативные стафилококки составляют долю в генофонде резистентных S. Aureus, т.е. могут служить резервуаром резистентности, что подтверждается информацией о «межтиповом» (transphylum) горизонтальном транспорте генов путем конъюгации .
Видовая структура микрофлоры очагов поражения включает в себя дрожжеподобные грибы рода Malassezia (M. Ovale) и коринебактерии (C. Acne) – по 17,1Ã6,4¿, в контрольной группе – 5,0Ã4,8 и 30,0Ã10,2¿. Плотность популяции этих микроорганизмов у больных выше, чем у здоровых.
Роль M. Ovale в этиопатогенезе УБ до сих пор остается дискутабельной. Отмечено, что M. Ovale активизирует альтернативные пути образования комплемента .
В большинстве случаев (82,9¿) микроорганизмы выделялись в ассоциациях, состоящих из 2-3 ассоциантов. Преобладали сочетания S. Aureus, S. Epidermidis, S. Saprophyticus. Отмечена высокая бактериальная обсемененность очагов поражения (таблица 2), более выраженная при локализации их на лице (686,4Ã134,2 против 182,7Ã34,5 КОЕ/см² в контроле, Р<0,05), что связано с анатомо-физиологическими особенностями. Средний показатель составил 611,5Ã121,5 КОЕ/см².
Выявлена зависимость интенсивности обсеменения очагов поражения от клинического течения заболевания: от 344,6 КОЕ/см² при I степени до 590,0 КОЕ/см² при III степени (таблица 3).
В связи с увеличением резистентности стафилококков к антибиотикам (что значительно усложняет лечение УБ) представляло интерес изучить некоторые аспекты антибиотикорезистентности микроорганизмов, динамику чувствительности циркулирующих клинических штаммов S. Aureus как одного из патогенов микробной ассоциации.
Таблица 2 - Бактериальная обсемененность очагов поражения (кое/см2)
|
Очаг поражения |
Обсеменение очагов поражения |
|
|
У лиц с УБ |
У клинически здоровых |
|
|
Лицо |
686,4±134,2* |
182,7±34,5 |
|
Область груди |
675,0Ã134,1* |
121,8Ã12,0 |
|
Область спины |
421,4Ã88,7* |
151,8Ã20,1 |
|
Средний показатель |
611,5Ã121,5 |
152,1Ã20,1 |
*Результаты статистически достоверны по отношению к данным клинически здоровых лиц
Таблица 3 - Зависимость клинического течения уб от интенсивности микробного обсеменения (кое/см2) очагов поражения
|
Очаг поражения |
Клиническое течение УБ |
||
|
I степень |
II степень |
III степень |
|
|
Лицо |
331,2±90,4 |
470,0±89,2 |
710,0±135,2 |
|
Область груди |
358,7Ã90,8 |
402,0Ã85,7 |
625,0±122,5 |
|
Область спины |
343,7Ã90,5 |
381,2±91,2 |
435,0±89,7 |
|
Средний показатель |
344,6Ã90,5 |
420,3±88,6 |
590,0±120,1 |
Изучение антибиотикорезистентности коагулазонегативных стафилококков, выделенных от лиц с УБ (n=25), показало высокую степень резистентности S. Epidermidis к ряду антибиотиков: пенициллину – 77,8%, препаратам тетрациклина – 66,7¿, линкомицину – 66,7%, канамицину – 55,5¿, эритромицину – 55,5¿. Резистентность к бета-лактамам, как правило, ассоциируется с устойчивостью к макролидам, тетрациклину.
Такие же изменения в антибиотикограмме были характерны для S. Saprophyticus. В большей степени резистентность проявлялась в отношении к пенициллину – 96,2¿ (89,0…100)*, доксициклину – 75,0¿, канамицину 50,0¿. К эритромицину была устойчива ¼ штаммов S. Saprophyticus. Эритромицинрезистентность стафилококков обусловлена как плазмидами, так и конъюгативными тарнспозонами, интегрированными в бактериальный геном , и характеризуется быстрым распространением, что подтверждается нижеприведенным анализом мониторинга чувствительности стафилококков.
Динамика чувствительности S. Aureus за этот период представлена в табл. 4 (для избежания погрешности и получения достоверных выводов расчет показателей проведен в среднем за 3 года: 2011-2013гг – I период; 2013- 2014гг – II период). Чувствительность к пенициллину в I периоде заметно ниже по сравнению со II (60,9±5,2 и 12,9±4,6¿). Сопоставление данных свидетельствовало о снижении чувствительности и к другим антибиотикам, более выраженном в отношении к канамицину, тетрациклину, незначительном – к оксациллину.
Спектр резистентности стафилококков к антибиотикам включал все испытуемые препараты. Выявлено повышение резистентности S. Aureus к пенициллину и тетрациклину (табл. 5). Устойчивость стафилококков к бета-лактамным препаратам чаще обусловлена образованием экзоферментов бета-лактамаз, разрушающих амидную связь в бета- лактамном кольце .
Развитие устойчивости к эритромицину характеризовалось небольшими колебаниями: 50,6±5,4 и 51,0±7,1¿ соответственно в I и II периодах. Достаточно высокий уровень резистентности стафилококков к наиболее часто применяемому макролиду согласуется с данными литературы о широком распространении линий не только S. Aureus, но и других микроорганизмов рода Staphylococcus, семейства Enterobacteriaceae и др., резистентных к эритромицину . Среди антибиотикоустойчивых клинических культур стафилококков превалировали множественно-устойчивые штаммы – к 5-8 препаратам (67,8% - в I периоде, 96,3¿ - во II).
Таблица 4 - Чувствительность клинических штаммов s. Aureus к антибиотикам
|
Антибиотик |
2013-2014гг. |
2014-2015гг |
|||
|
Количество чувствительных штаммов |
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Пенициллины: Пенициллин Оксациллин Ампициллин Тетрациклины: Тетрациклин (доксациклин) Макролиды: Эритромицин Аминогликозиды: Гентамицин Канамицин |
53/87 61/87 27/87 43/87 68/87 58/87 |
60,9±5,2 70,1±4,9 31,0±4,9 49,4±5,4 78,2±4,4 66,7±5,1 |
7/54 34/52 5/26 9/54 15/49 13/28 11/40 |
12,9±4,6 65,4±6,6 19,2±7,7 16,7±5,1* 30,6±6,6* 46,4±9,4* 27,5±7,1* |
|
Примечание: в числителе – количество чувствительных штаммов, в знаменателе – общее количество штаммов *Р<0,05 по отношению к предыдущему периоду
Таблица 5 - Антибиотикорезистентность стафилококков
|
Антибиотик |
2013-2014гг |
2014-2015гг |
|||
|
Количество резистентных штаммов |
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
Пенициллины: Пенициллин Оксациллин Ампициллин Тетрациклины: Тетрациклин (доксациклин) Макролиды: Эритромицин Аминогликозиды: Гентамицин Канамицин |
29/87 25/87 59/87 44/87 15/87 26/87 |
33,3±5,1 28,7±4,8 67,8±5,0 50,6±5,4 17,2±4,0 29,9±4,9 |
41/54 10/52 12/26 43/54 25/49 8/28 17/40 |
75,9±5,8* 19,2±5,5 46,1±9,8 79,6±5,5 51,0±7,1 28,6±8,5 42,5±7,8 |
|
Примечание: в числителе – количество чувствительных штаммов, в знаменателе – общее количество штаммов *Р<0,05 по отношению к предыдущему периоду
Один из путей преодоления резистентности – расширение арсенала активных антимикробных средств, таких как цефалоспорины, макролиды нового поколения, фторхинолоны. Изучение спектра чувствительности к ряду из нихпоказало достаточно высокую частоту высокочувствительных штаммов. Отмечена невысокая степень резистентности S. Epidermidis к фторхинолону ципрофлоксацину (11,1¿). Ни один из изученных штаммов S. Saprophyticus не проявил устойчивости к этому препарату, что позволяет рекомендовать его для включения в комплексную терапию УБ, так как он обладает высокой активностью против основных возбудителей, обнаруживаемых при УБ, и отличается от других антибактериальных средств благоприятной фармакокинетикой.
Таким образом, наши данные свидетельствуют о высокой частоте выделения микроорганизмов рода Staphylococcus, о возможности их персистенции в очагах поражения лиц с УБ. Такие индивидуумы служат не только резервуарами резистентных штаммов, но и векторами их трансмиссии, что согласуется с данными Е.А. Eady , P. Nenoff et al., показавших возможность переноса генов резистентности от коагулазонегативных стафилококков к патогенным микроорганизмам. Возможно, стафилококки пролонгируют воспалительный процесс, вызванный другими микроорганизмами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Демин А.А., Дробышева В.П. Антибиотики и химиотерапия. - 2012. - 43(6). - С. 12-15.
- Навашин С.М., Сазыкин Ю.О. Антибиотики и химиотерапия. - 2012. - 43(6). - С. 3-6.
- Падейская Е.Н. Антибиотики и химиотерапия. - 2010. - № 41(9) - С.13-22.
- Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Офлоксацин. Антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. М.: 2011. - С.
- Сазыкин Ю.О., Швец А.В., Иванов В.П. Антибиотики. - 2009. № 6. - С. 32-40.
- Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. - София: 2010. - 253 с.
- Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотерапия. - 2013. - 41 (9). - С. 33-38.
- Яковлев В.П. Антибиотики и химиотерапия. - 2012. - 43(6). - С. 24-32.
- Belew P.W., Rosenberg E.W., Jennings B.R. Mycopathologia. - 2008. - № 70. - С.187.
- Eady E.A. Dermatology. - 2014. - № 196. - С. 59-66.
- Gemmell C.G., Mc Cartney A.C. Rev. Med. Microbiol. - 2011. № 1. - С. 213-218.