Анализ летальности при острых экзогенных отравлениях по отделению токсикологии г. Алматы за последние 17 лет

Статья носит аналитический характер, характеризующий уровень летальности в результате острых экзогенных отравлений в г. Алматы по данным отделения токсикологии. Проведен анализ по всем нозологическим формам, вызывающим летальные исходы, анализ возрастной категории, половой принадлежности умерших больных, в период времени с 1998 по 2012 годы, рассмотренная в динамике.

Материалы и методы: отчёты деятельности отделения токсикологии с 2000 по 2014годы, статистический анализ.

Цель: выявить динамику летальности от острых экзогенных отравлений по данным отделения токсикологии в период времени с 2000-2014гг, обозначить основные причины приводящие с смерти пациентов при различных нозологических формах.

Смертность от несчастных случаев, травм и отравлений в Казахстане стойко продолжает занимать третье место на протяжении многих лет. Число умерших от несчастных случаев, отравлений и травм к концу 2013 году составило 17 тыс.человек . Уровень смертности на 100 тыс.человек от несчастных случаев, отравлений и травм составил 102 случая.

Таким образом, на сегодняшний день проблема высокой летальности в данной когорте остаётся актуальной.

Нами проведен анализ летальности на фоне острых экзогенных интоксикаций по токсикологическому отделению за последние 17 лет, с 1998 года по 2014 год. Следует отметить , что эти цифры не характеризуют общую картину летальности от острых отравлений по городу в целом.

Как видим из графика в конце девяностых и начале 2000-х годов среднее количество обращений пациентов пострадавших от химической травмы составило от 6000 до 10000 пациентов в год, в дальнейшем в 2006 году - около 16тыс обращений, с 2008 по 2010 годы видим некоторое снижение , а с 2011 по 2014 годы значительное увеличение обращаемости - до 19000 случаев в год . То есть, в целом за 17 лет количество пациентов с острыми экзогенными отравления увеличилось, почтив 3 раза. то касается летальности, то отмечается обратная картина: снижение уровня летальности более чем в 2 раза, к 2014 году . Кривая летальности носит волнообразный характер с пиками в 2000 году, когда количество умерших достигло 220 случаев, затем в 2004 – 154 , в 2007 году - 182 пациента, далее снижение летальность и к 2014 году количество умерших составило 78 человек. Удельный вес соответственно снизился с 4,2 – это максимальный уровень летальности в 1999 году, до 1,7 к 2014 году, то есть в снижение в 1,5 раза.

Если рассматривать летальность в разрезе нозологических единиц, то следует отметить: что больше всего пациентов умирает от отравления алкогольными продуктами, что составило около 80 ¿ от общего количества умерших, на втором месте, смерть в результате приёма прижигающих веществ – около 10¿, в частности, отравления уксусной кислотой, на третьем месте отравления медикаментами и наркотическими веществами 3¿ и 5¿, соответственно, остальные 2¿ - занимают другие экзотоксические вещества, в том числе угарный газ, аконит, растворители.

Так как летальность при отравлении алкоголем составляет превалирующее количество случаев, на нём остановимся по подробнее: динамика по исследуемым годам, выявило снижение уровня летальности от 3,3¿ с начала 2000-х годов до 1,8¿, в количественном эквиваленте соответственно – 136 случаев в 2000 г и 66 в 2014 году, причём снижение наблюдается при относительно стабильных цифрах обращаемости больных с данной нозологией, это 3500-5000 случаев в год. Такое снижение летальности, может быть, связано с улучшением качества выпускаемой алкогольной продукции, так как в начале 2000-х и особенно в 90-х годах было интенсивно развито производство фальсифицированного алкоголя, содержащих высокотоксичные спирты, такие как пропиловый, изопропиловый, метиловый, бутиловый и другие спирты, вызывающих тяжёлые, нередко несовместимые с жизнью отравления. В целом, так же необходимо отметить, что около 70-80 ¿ людей умерших от отравления этанолом – страдают хроническим алкоголизмом, и смерть может наступать от развивающихся у данных пациентов жизнеугрожающих осложнений. Анализ непосредственных причин смерти как в исследуемом периоде, так и по литературным данным (журнал «Клинические исследования» на тему «Висцеропатология при хронической алкогольной интоксикации», 2011 г.) показал, что почти в 47¿ случаев причиной смерти являлась ОССН, отражающая патологию сердца, в 35¿ - острая печеночная недостаточность, в 12¿ случаях непосредственной причиной смерти составил эндотоксический шок при геморрагическом панкреонекрозе, в остальных случаях в тонатогенезе ведущим механизмом, являлся токсический отёк головного мозга с развитием водно-электролитных, метаболических нарушений, вследствие длительного, более 5 суток, употребления алкогольных напитков, бронхоллёгочные осложнения. Патология сердца у лиц с признаками хронической алкогольной интоксикацией наблюдалась в 100¿ случаях и была представлена дилятационной кардиомиопатией (ДКМП), которая напрямую связана с постоянным употреблением этанола. Алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на кардиомиоциты, вызывая глубокие метаболические расстройства и структурные изменения миокарда в виде прогрессирующей атрофией кардимиоцитов, либо развитие псевдогипертрофии.

В патогенезе поражения печени при алкоголизме основное значение имеет прямое токсическое действие этанола на гепатоцит, вызывая его функциональную метаболическую перегрузку, дистрофию и некроз, приводящий к тотальному жировому гепатозу, что наблюдалось в 36¿ случаев в исследуемом периоде. Патология ЖКТ при длительной алкогольной интоксикации не ограничивалось лишь патологией печени в 12¿ случаев была представлена обострением хронического панкреатита с развитием эндотоксического шока, вследствие, острого панкреонекроза. В происхождении острого и хронического панкреатита на фоне алкоголизации имеет место как прямое токсическое действие этанола на паренхиму железы, так и нарушение нервной регуляции, сопровождающееся, нарушением проходимости панкреатического протока, кроме этого при злоупотреблении алкоголем нередко отмечается поражение островкового аппарата, приводящий к инсулярной недостаточности.

Среди других причин смерти при злоупотреблении алкоголем, является патология ЦНС, часто наблюдаются признаки токсической энцефалопатии, которая морфологически, проявляется – атрофией коры головного мозга. Следующей среди других причин является патология со стороны лёгких, но в данном случае пневмонии, наиболее часто встречающееся вид осложнений, носят вторичный характер, обусловленный наличием, активацией патогенной флоры лёгких, на фоне общего иммунодиффицита. Таким образом, в большинстве случаев пациенты, злоупотребляющие алкоголем, умирают от сердечной, печёночной патологии, а так же в результате молниеносного поражения поджелудочной железы.

На втором месте в шкале летальности от отравлений - отравления уксусной кислотой: кривая общей обращаемости данной нозологии относительна стабильна : колебания от 173 в начале 2000 г и до 123 случаев в 2014 году, что касается летальности то мы видим чёткую положительную динамику – снижение абсолютного количества случаев более чем в 3 раза в 2000 г – 25 случаев смерти, и 8 случаев в 2014 году, и более чем в 2 раза снижение удельного веса. В когорте умерших пациентов с данной нозологией основную массу составляют пациенты пожилого старческого возраста, у которых отравления протекают в наиболее тяжёлой форме, учитывая возрастные физиологические особенности организма. Наиболее частыми причинами смерти при отравлении УК в раннем периоде, являются ранние желудочно-кишечные кровотечения, экзотоксический шок, тяжёлый гемоглобинурийный нефроз, одними из поздних осложнений приводящий к летальному исходу является ОПН, на фоне некупированного гемоглобинурийного нефроза.

Третье место по уровню летальности занимают отравления медикаментами и наркотическими веществами в обоих случаях имеется чёткая тенденция к снижению, начиная с 2003 года до 2014 г, как количества выбывших пациентов, так и абсолютного количества умерших . При отравлении медикаментами - стабильная, склонная к снижению, кривая, 1152 случая выбывших пациентов с данной нозологией в 2000г, до 590 случаев - в 2014 году, видим снижение почти в 2 раза, абсолютное количество летальных случаев с пиками в 2000 и в 2009 году, и снижение почти в 5 раз к 2014 году. Что касается отравления наркотическими веществами, так же отмечается значительное снижение количества выписанных пациентов с данной нозологией, более чем в 20 раз, и уменьшилось количество умерших пациентов от 30 человек в 2000г до 1 в 2014 г, со свечкой в 2006г, при отравлении медикаментами имеет УВ имеет стабильную кривую от 0,5 до 1¿, удельный вес при отравлении наркотиками остаётся высоким, и доходил до 17¿ в 2006 году. Наиболее частыми причинами смерти при отравлении наркотическими веществами являются в первые часы - ОДН, на фоне угнетения опийными наркотиками дыхательного центра головного мозга, отёк лёгких. В более поздних сроках может развиться постгипоксичекий отёк головного мозга, острая почечная недостаточность на фоне позиционной травмы, в результате миоглобинурии.

Среди медикаментов вызывающих летальные исходы следует отметить психотропные лекарственные средства, приём сверхтоксических доз, длительная экспозиция яда, а так же развитие жизнеугрожающих осложнений, например при отравлении барбитуратами – бронхолёгочные осложнения. Среди умерших, отравившихся медикаментами, около 40¿ люди пожилого, старческого возраста, имевшие тяжёлые сопутствующие заболевания, усугубившие течение острой экзогенной интоксикации.

Уровень летальности при отравлении угарным газом начиная с 2000-х годов по настоящее время имеет такую кривую, в целом колеблется от 0,5 до 1%, но в 2006 году летальность достигла 5%. Отравление угарным газом занимает 4-е место по общему уровни летальности. При отравлении угарным газом смерть наступает при позднем поступлении в стационар, соответственно позднее оказание помощи пострадавшему, причиной смерти, чаще всего является отёк головного мозга, бронхолёгочные осложнения.

Это основные нозологические формы смертельных случаев, которые как мы видим, сохраняются в динамике, но есть и другие виды отравлений которые встречались в 90-х начале 2000-х годах процент летальности которых был достаточно высоким, это в частности отравление аконитом, инсектицидами, солями тяжёлых металлов.

Аконит - высокотоксичное, обладающее кардиотоксическим, нейротоксическим действием растение, применяется в народной медицине, активно применялся в середине и конце 90-х и начале 2000 годов, летальность достигала 15-20% . Смерть обычно наступает в первые часы отравления, в результате развития несовместимых с жизнью нарушений сердечного ритма, ОДН. Особое значение имеет количество и концентрация выпитого яда, своевременно оказанная помощь. Как видим, в динамике – четкая тенденция к снижению как общего количества отравлений так и абсолютного количества умерших пациентов. В настоящее время это единичные случаи.

Среди инсектицидов в в начале 2000 годов, как правило, вызывающих острые отравления является ФОС, летальность при которых достигала 6,7%. В настоящее время снизилось как общее количество отравлений так и летальные случаи. Это связано с тем, что стали производится менее токсичные инсектициды, инсектициды, такие как дихлофос, карбофос, которые применялись в быту и сельском хозяйстве в 90-х-2000-х годах, сняты с производства.

Среди умерших в наблюдаемом периоде есть случаи смерти в результате суицидальных попыток. Если за весь период отмечается снижение общего количества суицидов, завершенных смертью в 3 раза, то удельный вес этих отравлений умерших остается достаточно высоким по сей день, в среднем составляет -13%, в 1998 году – когда эта цифра достигла 19%. Токсическими веществами, наиболее часто применяемыми для суицидальных целей являются прижигающие жидкости, в частности уксусная кислота, и лекарственные средства.

По половой принадлежности умерших от химической травмы до 80% это мужское население, 20% - женское.

ВЫВОДЫ:

Отмечается снижение как общего абсолютного количества летальных исходов при острых экзогенных отравлениях, так и снижение удельного веса за весь наблюдаемый период. Анализ динамики показателей в результате острых химических отравлений позволяет определить направления в разработке новых стандартов и технологий лечения, прогноза течения многих нозологических форм химических болезней для повышения эффективности лечебного процесса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Отчёты отделения токсикологии с 1999 по 2012 гг. – Алматы: - 2012. – 234 с.
2. Лужников Е.А.// «Клиническая токсикология». М.: 2003 С. 7 - 23
3. А. Б. Биртанов, Е. А. Биртанов/. История медицины города Алматы (Городская клиническая больница скорой медицинской помощи): - Алматы : Санат, 1998. - 280 с.