Оценка эффективности проведения операций хирургического лечения миомы матки с предварительной окклюзией маточных артерий

В работе представлен анализ операций лапароскопических миомэктомий с пережатием маточных сосудов, проведенных у 197 женщин в отделении оперативной гинекологии Института Репродуктивной Медицины 2011-2015 гг и ГБСНП.

Актуальность.

Миома матки (ММ) — одна из самых распространенных доброкачественных опухолей матки и занимает основное место среди гинекологических заболеваний. Оно является одной из наиболее частых причин оперативного лечения женщин репродуктивного возраста. В последнее время миома матки все чаще диагностируется у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, а также у беременных. Проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением контингента больных с миомой, поздней реализацией женщиной репродуктивной функции [10]. Распространенность заболевания у женщин репродуктивного возраста составляет от 25 до 30¿, в возрасте старше 35 лет составляет свыше 50¿, в возрасте 50 лет свыше 70¿. [1,2]. За последние 10-15 лет отмечено значительное «омоложение» опухоли, так в возрасте 20-25 лет ММ встречается примерно в 13-18¿ всех случаев патологии гениталий [4,5]. ММ обладает выраженным отрицательным влиянием на женскую репродуктивную систему, что заключается в проблеме невынашивания беременности, причине бесплодия, а клиническая симптоматика миомы матки, проявляющаяся нарушением менструальной функции, значительно ухудшает качество жизни женщины [6,11]. Также опубликованные за последние годы исследования, показывают эффективность лапароскопии только для миом малого и среднего размеров [3,9]. Использование лапароскопического доступа при больших миомах до сих пор является спорным по причине трудности вскрытия капсулы и риска обширного кровотечения [7,8]. В своей работе мы сталкивались с миомами различного размера и проводили операции без конверсии на лапаротомию, предварительно временно перекрывая кровоток в матке.

Цель исследования: оценить эффективность органосохраняющего хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки путем миомэктомии лапароскопическим доступом с применением временного пережатия маточных артерий.

Материал и методы: За период с января 2011 г. по ноябрь 2015 г. в гинекологическом отделении Института репродуктивной медицины г. Алматы и ГБСНП лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией внутренних подвздошных и маточных артерий выполнена у 197 пациенток. Возраст пациенток варьировал от 24 до 50 лет. Средний возраст пациенток составил 34,3+1,34 года. Основной жалобой пациенток была невозможность выполнения репродуктивной функции. Всем пациенткам за неделю до проведения лапароскопии, был определен онкомаркер СА125, и была произведена гистероскопия с биопсией эндометрия.

Техника выполнения операции заключалась в следующем: под контролем лапароскопа находят внутренние подвздошные артерии, отводят в латеральную сторону мочеточник и вскрывают париетальную брюшину над артериями, либо в случае окклюзии маточных артерий, брюшина вскрывается на уровне отхождения пупочной артерии от внутренней подвздошной. Выделение маточных сосудов из окружающих тканей проводят с помощью диссектора и мягких зажимов, в брюшную полость вводятся мягкие сосудистые зажимы для временной окклюзии артерий справа и слева через троакары с целью временного перекрытия кровотока в маточных сосудах, при этом в условиях хорошей визуализации с помощью монополярной коагуляции проводят вылущивание узлов миомы с минимальной кровопотерей, ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью морцеллятора. Анестезиологичсекое пособие вополняемое при провдении операции: спинномозговая анестезия — 19 (9,65%), эпидуральная анестезия — 73 (37,05¿), тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких — 105 (53,30%).

После проведенной операции женщинам, планирующим беременность, была рекомендована контрацепция комбинированными оральными контрацептивами в течение 3-6 месяцев в зависимости от размеров и расположения удаленных миоматозных узлов.

Результаты: Во время лапароскопической миомэктомии каждой пациентке было удалено в среднем от 1 до 5 миоматозных узлов, максимальное количество удаленных узлов составило 53, средний размер узлов - 8 см в диаметре, максимальный размер - 11,0 см в диаметре. По форме роста миомы распределились следующим образом: субсерозные - 57 (25,56¿), субсерозно-интерстициальные - 78 (34,98%), интерстициальные — 64 (28,7¿), инетрстициальные с субмукозным ростом — 24 (10,76¿). Видно,что основной процент составили пациентки с миомами, наиболее сложными для их удаления. Вскрытие полости матки отмечено в 22 случах. Объем кровопотери составил в среднем 61 Ã 5 мл. Среднее время выполнения миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий составляло 57 Ã 5 мин Других интраоперационных осложнений не отмечалось. Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Среднее пребывание в стационаре составило 2,5 койко-дня. На 3-и сутки после операции выполнялось контрольное УЗИ органов малого таза. При этом лишь у семи пациенток наблюдалось образование гематомы в области послеоперационного рубца на матке, максимальный объем которых достигал 2,0*3,0см, но в динамике они рассасывались, и трое из этих пациенток благополучно выносили беременность, то есть использование этой методики позволило провести надежное наложение швов на ложе узла во время операции. За анализируемый период времени ни у одной из пациенток не наблюдалалось послеоперационных осложнений.

Отдаленную оценку результатов было возможно провести у 129 пациенток. Из них на момент опроса беременных — 17, планирующих самостоятельную беременность с момента операции и до настоящего времени — 40 женщин, готовищихся в программу ЭКО — 11, не планировали беременность и в дальнейшем не намераваются — 23 женщины. Успешные роды живым плодом имели 19 женщин, из них 18 путем кесарева сечения, и одна женщина родила самостоятельно, среди них 14 женщин заберменели самостоятельно, и лишь у 5 пациенток беременность наступила при помощи ВРТ. При этом осложнений в течение беременности или при родоразрешении, связанных с перенесенной ранее операцией не наблюдалось.

Выводы: Лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией маточных артерий является малоинвазивным и высокоэффективным хирургическим способом лечения миомы матки. Способ позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, следствием которой является надежное наложение швов, без использования коагуляции, дальнейшая состоятельность рубца и быстрая послеоперационная реабилитация. Основным положительным эффектом операции является сохранение органа и возможность реализации репродуктивной функции, вне зависимости от размера, характера роста и количества миом.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Mettler L, Schollmeyer T, Tinelli A, Malvasi A, Alkatout I. Complications of uterine fibroids and their management, surgical management of fibroids, laparoscopy and hysteroscopy versus hysterectomy, haemorrhage, adhesions, and complications. Obstet Gynecol Int. 2012;2012:791248.
  2. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internetbased survey of 21,746 women. BMC Womens Health. 2012.- №12 - Р. 6-12
  3. Holub Z. Laparoscopic myomectomy: indications and limits. Ceska Gynekol. 2007. - №72(1). - Р. 61-82.
  4. Yong-Soon Kwon, MD, Hyun Jin Roh, MD, Jun Woo Ahn, MD, Sang-Hun Lee, MD, Kyong Shil Im, MD Transient Occlusion of Uterine Arteries in Laparoscopic Uterine Surgery January-March 2015 Volume 19 Issue 1
  5. Horng HC, Wen KC, Su WH, Chen CS, Wang PH. Review of myomectomy.//Taiwan J Obstet Gynecol. 2012 Mar;51(1):7-11.
  6. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL et al. Preoperative treatment of uterine leiomyomas: clinical findings and expression of transforming growth factor-beta3 and connective tissue growth factor. // J Soc Gynecol Investig. 2006 May;13(4):297-303
  7. Dubuisson J-B, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Chapron C. Laparoscopic myomectomy: a current view. Hum Reprod Update. 2000;6:588-94.,
  8. Kavallaris A, Zygouris D, Chalvatzas N, Terzakis E. Laparoscopic myomectomy of a giant myoma. Clin Exp Obstet Gynecol. 2013;40(1):178- 80..
  9. Takeuchi H, Kuwatsuru R. The indications, surgical techniques, and limitations of laparoscopic myomectomy. JSLS. 2003;7(2):89-95..
  10. Джакупов Д.В., Тумабаева С.Д., Оспанова К.Н., Косетова А. Внедрение и оценка эффективности миомэктомии лапароскопическим доступом с временным пережатием внутренних подвздошных артерий//Репродуктивная медицина.-№3-4 (12-13).- 2012. 213 с.
  11. Нагорный Э.Ю., Куликова Е.Н., Шелест Л.Л. Методика временного гемостаза при консервативной миомэктомии. ФГУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь флота»// «Здоровье. Медицинская экология. Наука» - Владивосток: 2012. - №1-2 (4748). - С. 26-31.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина