Развитие промышленной медицины – новый этап эволюции ПМСП в Казахстане. Проблемы и пути решения

В настоящее время в Республике Казахстан в соответствии с современными требованиями и рыночными условиями формируются предпосылки для развития промышленной медицины: внедряются малозатратные, но эффективные формы медицинского обслуживания и инновационные технологии, повышается уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи, в первую очередь первичной медико-санитарной (ПМСП) и др. Но, не смотря на проводимые изменения, остается ряд проблем, решение которых является первостепенным для промышленной медицины как отрасли здравоохранения.

Актуальность: В программном документе "100 конкретных шагов", Президент Казахстана Нурсултан Назарбаев выдвинул новый национальный план, являющийся адекватным ответом на глобальные и внутренние вызовы времени. Одновременно этот документ является маршрутной картой Казахстана по вхождению в тридцатку развитых государств. В данной программе большое внимание уделяется системе здравоохранению. Так, подчёркивается необходимость дальнейшего усиления финансовой устойчивости системы здравоохранения на основе принципа солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. Отмечается, что первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является центральным звеном национального здравоохранения в предупреждении и борьбы с заболеваниями. Кроме того, обозначена необходимость расширения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи через негосударственные организации (1). Эти инстуциальные шаги рассматриваются как одни из драйверов экономического роста и индустриализации страны, т.к. здоровье трудящихся рассматривается как важнейшей элемент производительной силы, определяющей национальную безопасность страны и ее экономическое развитие. Государственные программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы, «Денсаулық» на 2016-2019 годы также ставят своей главной целью улучшение здоровья граждан Казахстана для обеспечения устойчивого социально-демографического развития страны (2,3). Все это в полной мере касается и промышленной медицины как одного элементов ПМСП в частности и системы здравоохранения в целом.

Цель. Рассмотреть проблемы развития промышленной медицины в Республике Казахстан на современном этапе и пути их решения на примере деятельности медицинской сервисной компании «Медикер-Промышленная медицина». Материалы и методы. С помощью информационноаналитического метода и анализа нормативно-правовой базы были изучены существующие проблемы в организации промышленной медицины труда на ряде промышленных предприятий.

Обсуждение. На территории Казахстана располагаются крупные производственные комплексы угольной, горнорудной и металлургической промышленности, большинство из которых досталось нам из советского наследия. В годы СССР в Казахстане существовала достаточно развития промышленная медицина или медицина труда. За годы независимости произошли значительные социально-политические, экономические исторические изменения, характеризующиеся тем, что Казахстан стал частью глобальной системы промышленного производства и разделения труда. В стране идет интенсификация использования старых и разработка новых, перспективных месторождений и рудников; вводятся современные, передовые технологии, материалы, нормативные требования и международные стандарты; меняются формы организации труда и нарастает интенсификация рабочих процессов. Все это является вызовом для медицины труда, главной задачей которой является улучшение условий труда работников, повышение безопасности рабочей среды, минимизация воздействия вредных производственных факторов на здоровье населения Казахстана.

Для выполнения этой важной задачи медицинская сервисная компания «Медикер» в 2013 году открыла дочернее предприятие «Медикер-Промышленная медицина» - «Медикер-ПМ». Медицинский персонал компании работает непосредственно на производстве - в вахтовых поселках, на нефтяных, газовых, урановых месторождениях, приближая тем самым первичную медикосанитарную помощь (ПМСП) и ее составную часть - промышленную медицину работникам предприятий.

Одним из механизмов сохранения здоровья работающего населения является создание и дальнейшее развитие инфраструктуры медицины труда. Действующими нормативными актами Республики Казахстан регламентирована необходимость открытия на базе промышленных объектов со списочным составом от 50 до 300 человек медицинских пунктов, свыше 300 человек - фельдшерских или врачебные здравпунктов, а также оздоровительных комплексов, которые должные предоставлять первичную медико-санитарную помощь (ПМСП).

В настоящее время в Казахстане промышленные предприятия совместно с медицинскими организациями на основе аутсорсинга открывают медицинские пункты или другие медицинские структуры в своих производственных подразделениях. Эти структуры призваны оказывать ПМСП в виде первичной и общеврачебной медицинской помощи, медицинских осмотров (регулярных, предсменных, предрейсовых и т.п.). При этом, в деятельности медицины труда существуют определенные системные проблемы, часть из которых мы постараемся коротко рассмотреть в данной статье.

Во-первых, несмотря на то, что институциональная основа для организации медицинской службы на предприятиях в целом создана, отмечается препятствие в виде несовершенства нормативно-законодательной базы. В частности, до сих пор, законодательством Казахстана не регламентирована организация работы и деятельности медицинских структур, работающих в области промышленной медицины. Так, отсутствуют нормативы и лимиты по оснащению медицинских пунктов оборудованием, инструментарием и т.д., что существенно влияет на результативность деятельности промышленных медицинских пунктов. В частности, из-за отсутствия необходимого оборудования на отдельных предприятиях, при проведении медицинских осмотров не всегда проводятся специальные лабораторно-инструментальные исследования.

Это обусловлено тем, что на практике оснащение медицинских пунктов напрямую зависит от пожелания и требований руководства промышленных предприятий, которые и финансируют этот процесс. Поэтому, важно повысить заинтересованность первых руководителей промышленных предприятий в создании инфраструктурной и ресурсной базы промышленной медицины на руководимых ими предприятиях, активно принимать участие в организации необходимого объема и качества медицинских услуг, а не только ограничиваться созданием минимальных условий. Следует отметить, что существует практика, когда предприятия стараются получить минимальный объем медицинской помощи за минимальную стоимость, что не всегда приводит к положительному результату. Это приводит к диспропорции в оснащении организаций ПМСП на производственных объектах, и, как следствие, к снижению качества и объема оказываемых медико-санитарных услуг.

На замену ранее действующего нормативного акта, утверждавшего правила проведения всех медицинских осмотров для работающего населения, был принят новый документ, который не в полной мере отражает все аспекты деятельности медицинских пунктов ПМСП на предприятии. К примеру, отсутствует ранее существующая регламентации предсменных, предрейсовых и послерейсовых осмотров, что не позволяет в полной мере организовать безопасность трудового процесса. Для решения данной проблемы необходимо не только дополнить существующий документ по правилам проведения медицинских осмотров, но и внести существенные изменения в него. Также, необходимо рассмотреть возможность включения вопроса апелляции результатов со стороны работников и руководства предприятий предварительных и периодических медицинских осмотров сотрудников, занятых на тяжелых работах с вредными и опасными условиями труда, что позволит создать прозрачную систему медицинских осмотров.

Во-вторых, немаловажной проблемой является и недостаточная эффективность организации процесса оказания медицинской помощи на промышленных предприятиях. Так, существующая система в качестве длительного мониторинга за состоянием здоровья ограничивается лишь проведением ежегодных профилактических осмотров. До сих пор не отработана система диспансерного наблюдения за работниками предприятия по группам риска. Введение диспансеризации позволит сохранить трудоспособность работников и избежать рисков, связанных с дальнейшим развитием профессиональных заболеваний.

В-третьих, для большинства медицинских служб промышленных предприятий характерно отсутствие введения «паспортов здоровья», которые позволяют следить за состоянием здоровья работников на протяжении всего периода их трудовой деятельности. Разработка методики установления причинно-следственной связи развития заболеваний с условиями труда посредствам создания данных паспортов и изучения производственной среды является приоритетным мероприятием в данной отрасли на данном этапе ее развития.

В-четвертых, на медицинских пунктах промышленных предприятий отсутствуют комплексные, интегрированные медицинские осмотры работников. В основном медицинские пункты на производственных объектах осуществляют только медицинский осмотр перед/после сменами и рейсами. Регистрация только основных, базовых показателей организма (артериального давления, температуры тела, аритмии, наличия в крови алкогольных и психоактивных веществ), на основании которых принимается решения «допуска» или «не допуска» сотрудника к работе, не позволяет выявить и мониторить в дальнейшем общие и профессиональные заболевания.

Следует подчеркнуть, что руководители промышленных предприятий должны быть заинтересованы в создании более широкого перечня услуг в своих медицинских пунктах - от оказания первичной медицинской помощи до проведения углублённых профилактических и медикосанитарных мероприятий. Это позволило бы в полной мере повысить эффективность медико-санитарных и профилактических мероприятий, что явилось бы практическим выражением солидарной ответственности руководителей в деле охраны здоровья трудящихся и дальнейшего развития ПМСП в области промышленной медицины.

В-пятых, сегодня деятельность большинства медицинских пунктов предприятий Казахстана осуществляется рутинным способом и направлена в основном на сбор «ручным» способом показателей предсменных, предрейсовых и послерейсовых осмотров. Это обусловлено относительной дешевизной данного метода. Однако, в настоящее время многие крупные компании меняют парадигму и внедряют современные, эффективны автоматизированные системы медицинских осмотров. Данные системы не только сводят к минимуму влияние человеческого фактора на конечный результат, снижают человеческие трудозатраты, но и повышают объективность медицинских осмотров.

В-шестых, в некоторых случаях страдает процесс организации медицинских осмотров и взаимодействия руководства предприятий с медицинскими службами. Так, практика показывает, что на отдельных предприятиях имеют место случаи не предоставления руководством списков сотрудников, подлежащих прохождению осмотров. Своевременное предоставление актуализированных списков способствует получению более достоверной информации о проблемах со здоровьем работников предприятия. Для предотвращения подобных случаев необходимо внести пункт в нормативный акт об ответственности заказчиков за организацию медицинских осмотров на предприятиях.

В-сеДьмых, остается актуальным вопрос о необходимости повышения качества и эффективности деятельности и подготовки медицинского персонала на предприятиях, а также более активного вовлечения самих работников в процесс медосмотров. В частности, на практике имеет место незнание медицинским персоналом специфики условий труда работников, влияния неблагоприятных производственных факторов на состояние здоровья. Отсутствие должного уровня знаний у медицинского персонала порой не позволяет выявить у работника наличия в анамнезе тяжелых заболеваний или противопоказаний, влияющих на выполнение конкретной производственной деятельности. В то же самое время, имеются случаи умалчивания со стороны работников о своих заболеваниях. Со стороны работника сокрытие имеющихся заболеваний зачастую связанна с боязнью потерять работу в случае обнаружения у него соответствующей патологии. В данном случае следует более активно включать механизм солидарной ответственности за свое здоровье со стороны самого работника. В этом вопросе должна быть согласованная позиция и действия как со стороны медицинских работников, так и со стороны руководства предприятий.

В–восьмых, сегодня актуальным является нормативное закрепление правового статуса медицинских работников промышленной медицины, их должностные обязанности, права и ответственность. На практике существует проблема разграничения уровня ответственности за допущения к работе. Сегодня руководство предприятия в соответствии с Трудовым кодексом РК принимает решение об отстранении трудящегося от работы, вне зависимости от причины. С другой стороны, даже если медицинский работник не допускает трудящегося к работе, руководство в целях решения своих производственных проблем может принять решение о его допуске к работе. Однако, при этом, ответственность за неблагоприятный исход, связанный со здоровьем работника, в полной мере также лежит и на медицинском работнике. Данная ситуация приводит к необходимости четкого разграничения зон ответственности между руководством предприятия и медицинскими работниками в данном вопросе.

Выводы. Таким образом, проведенный анализ показал наличие в промышленной медицины ряда системных проблем. Для решения данных задач и повышения эффективности промышленной медицины необходимо осуществить комплекс мероприятий по следующим 3 направлениям.

1. Мероприятия нормативно-правового характера, куда входят изменение законодательных актов (в частности в области обеспечения медпунктов на промышленных предприятиях оборудованием, инструментарием; более четкой регламентации предсменных, предрейсовых и послерейсовых осмотров; разграничение ответственности между работодателем и медицинскими работниками за результаты медицинских осмотров; возможности апелляции результатов медосмотров как со стороны работодателей, так и со стороны работников).
2. Мероприятия институционально-организационного плана - дальнейшее повышение солидарной ответственности как государства, так работодателей (активное участие в организации и проведении медицинских осмотров, принятие руководством промышленных предприятий мер по повышению уровня ресурсного обеспечении медицинских пунктов и центров ПМСП в своих подразделениях) и работников (к примеру, профилактика случаев сокрытия заболеваний) в деле охраны здоровья; улучшения взаимодействия между руководством промышленных предприятий и медицинскими службами/работниками и т.п.
3. Мероприятия медико-организационного характера включающие в себя введение паспортов здоровья;
4. на промышленных и эффективного профессиональными организация предприятиях инструмента заболеваниями;

диспансеризации как важнейшего управления организация интегрированных, автоматизированных медицинских осмотров; повышение квалификации медработников и т.д. Данный комплекс мер позволит, на наш взгляд, мотивировать руководителей как промышленных, так и медицинских предприятий, медицинских работников в организации рациональной и эффективной медицины труда и позволит создать эффективные условия для ее дальнейшего развития и улучшения здоровья трудящихся.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 100 конкретных шагов Президента Н.Назарбаева http://www.zakon.kz/4713070-sto-konkretnykh-shagov-prezidenta.html
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 - 2015 годы, http://www.akorda.kz/ru/official documents/strategies and programs
3. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 , годы
4. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.10.2015 г.)
5. Трудовой кодекс Республики Казахстан от 15 мая 2007 года № 251-III (с изменениями и дополнениями по состоянию на 21.07.2015 г.)
6. Закон Республики Казахстан «О разрешениях и уведомлениях» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 17.11.2015 г.)
7. Постановление Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2011 года № 1481 «Об утверждении видов и объемов медицинской помощи»
8. Постановление Правительства Республики Казахстан от 25 января 2012 года № 166 «Об утверждении перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры, Правил проведения обязательных медицинских осмотров» (с изменениями и дополнениями от 31.07.2014 г.)
9. Постановление Правительства Республики Казахстан от 9 июня 2014 года № 634 «Об утверждении Программы модернизации системы управления твердыми бытовыми отходами на 2014 - 2050 годы»
10. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года N 128 «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров»
11. Закон Республики Казахстан от 17 апреля 2014 года № 194-V «О дорожном движении» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 27.10.2015 г.)
12. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 19.03.2015 г.)
13. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 июля 2014 года № 368 «Об утверждении перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения автомобильных аптечек первой медицинской помощи» (с изменениями от 18.11.2014 г.)
14. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 239 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 26.07.2013 г.)
15. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 июня 2003 года № 446 «Об утверждении Инструкции по проведению медицинского освидетельствования для установления факта употребления психоактивного вещества и состояния опьянения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 31.10.2008 г.)
16. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 6 марта 2015 года № 190 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению»
17. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 ноября 2009 года № 765 «Об утверждении Перечня медицинской техники, являющейся средством измерения»
18. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 28 февраля 2015 года №174 «Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к зданиям и сооружениям производственного назначения»
19. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 28 февраля 2015 года № 169 «Об утверждении Гигиенических нормативов к физическим факторам, оказывающим воздействие на человека