Операция «Кесарево сечение» в экстренном порядке как метод снижения заболеваемости у женщин и новорожденных

Проведен ретроспективный анализ 79 историй родов пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечения в экстренном порядке в акушерском стационаре IIуровня г.Алматы за 1-ый квартал 2015 г. Большинство операций кесарева сечения проведено в экстренном порядке. Преобладали пациентки активного репродуктивного возраста. В структуре показаний к кесареву сечению 1-ое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарево сечения, на 2-ом месте – слабость родовой деятельности и без эффективность родовозбуждения, на 3-ем – угрожающее состояние плода.

Кесарево сечение является одной из самых распространённых операций в акушерской практике. В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение в тех случаях, когда вагинальные роды представляют опасность для жизни и здоровья матери и ребенка.По данным Глобального Обзора ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью, повышение частоты кесарева сечения ассоциируется с более высоким риском послеродовогоназначения антибиотикотерапии, тяжёлой материнской заболеваемостью и смертностью[1]. На основании заключений, сделанных экспертами, считается, что частота кесарева сечения не должна превышать 15% от общего числа родов.

Удельный вес операции «кесарево сечение» к общему числу родов в разных странах значительно различается. По статистическим данным Российской Федерации, частота абдоминальногородоразрешения составляет 18-25% от всех родов [2]. В Великобритании частота кесарева сечения составила 20%, в Канаде – 22,5% [3]. В США частота кесарева сечения снизилась и составила в 2007 году 31,8% против 48% в 1996 году [4]. Китай имеет самый высокий удельный вес операции кесарева сечения в мире – 46% [4]. По данным официальной статистики, в Республике Казахстан в 2012 г частота операции кесарево сечение составила 14,9%, в г.Алматы– 22,6%.

Одним из основных показаний к экстренному оперативному родоразрешению в настоящее время является рубец на матке после предшествующего абдоминального родоразрешения. Растущее число оперативного родоразрешения у первородящих женщин создает серьезную проблему ведения у них следующих беременностей и родов.

Целью нашего исследования явился анализ операций кесарево сечение, проведенных в экстренном порядкев одном из акушерских стационаров II уровня г.Алматы за 1ый квартал 2015 г.

Задачи нашего исследования - анализ частоты операций кесарево сечение, клинико-анамнестических данных пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечения, а также анализ структуры показаний к абдоминальному родоразрешению, течения родов и послеродового периода.

Материалы и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ 79 историй родов пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечениев экстренном порядке за 1-ый квартал 2015 года в одном из акушерских стационаров II уровня г.Алматы.

Методы исследования: клинический, аналитический, статистический.

Результаты и их обсуждение. При анализе нами выявлено, что за 1-ый квартал 2015 года проведено 170 операций кесарево сечение, что составило 17,2% от общего числа родов и на 2,3% меньше за аналогичный период 2014 года. Большинство операций кесарева сечения проведено в экстренном порядке - 54,7% (93).

Анализ возрастного состава пациенток выявил, что возраст беременных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в экстренном порядке, колебался от 19 до 42 лет (таблица 1). Следует отметить, что преобладали пациентки активного репродуктивного возраста (20-35 лет), составив 78,5±4,6%. Средний возраст беременных составил 29,2±0,6 лет.

Таблица 1 - Возрастной состав пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в экстренном порядке

Анализ паритета выявил, что каждая 4-ая беременная, родоразрешенная путем операции кесарево сечение, была первобеременной (38%), каждая 2-ая была первородящая (54,4%). На артифициальные и самопроизвольные аборты в анамнезе указывали 16,4% беременных.

Как видно из таблицы 2, тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных не было. У 26,6% беременных имелся хронический пиелонефрит, у 16,5% - метаболические нарушения, у 8,9% беременных - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, вирусный гепатит В и С), у 7,6% беременных заболевания щитовидной железы (эндемический зоб, аутоимунныйтиреоидит) и заболевания органов дыхания.

Таблица 2 - Характер экстрагенитальной патологии пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в экстренном порядке

При анализе гинекологического анамнеза выявлено, что у была эрозия шейки матки, у каждой 2-ой - кольпит, у 8,9% - каждой 5-ой беременной в анамнезе киста яичника.

Таблица 3 - Структура гинекологической патологии пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в экстренном порядке

Анализ течения гестации выявил, что у 46,8 % пациенток состояния, 8,9% беременных во время гестации перенесли беременность протекала на фоне умеренной анемии, у острую респираторную вирусную инфекцию (таблица 4).

15,2% пациенток диагностированы гипертензионные

При анализе срока гестации, при котором произведено оперативное родоразрешение, выявлено, что в 86% случаев роды были в доношенном сроке и в 14% наблюдений - преждевременные (34-37 недель).

Анализ документации показало, что в структуре показаний к экстренным операциям кесарево сечение (рисунок 1) первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения - 34% (27), на 2-ом месте - слабость родовой деятельности и безэффективность родовозбуждения, что составило 10,1% (8), на 3-ем - угрожающее состояние плода 8,9% (7), на 4-ом - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 7,6% (6), на 5-ом - миопия средней и высокой степени с изменениями на сетчатке и хорионамнионит по 5,1% (4).

Таблица 4 - Течение беременности пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в экстренном порядке

В Республике Казахстан согласно клиническому протоколу МЗ РК 2013 г «Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения» роды с рубцом на матке при отсутствии противопоказаний проводятся через естественные родовые пути. У исследуемых пациенток в 11,1% (3) случаев в анамнезе были 2 и более операции кесарево сечение, в 11,1% (3) случаях рубец на матке сочетался с тазовым предлежанием плода, расхождением лонного сочленения и массой плода более 4000,0 граммов. В100% наблюдений имелся отказ пациенток от самостоятельных родов. При анализе операций кесарева сечения у беременных с рубцом на матке выявлено, что основной причиной их ургентности был дородовый разрыв плодных оболочек (79,2%), начало регулярной родовой деятельности (12,5%), угроза разрыва матки по рубцу (8,3%).

Нами установлено, что слабость родовой деятельности явилась показанием для операции кесарева сеченияв 12,7% случаев. При слабости родовой деятельности в 33% наблюдений отмечалась затянувшаяся активная фаза на фоне родовозбуждения и неэффективность родостимуляции. В 33% случаях беременные были родоразрешены путем операции кесарево сечение по сочетанным показаниям - затянувшаяся активная фаза в сочетании с рубцом на матке, отягощенным акушерским анамнезом, возрастная первородящая. Показанием для родовозбуждения в 85,7% случаях явился дородовый разрыв плодных оболочек, 14,3% случаев – срок беременности 41 неделя+4 дня.

Угрожающее состояние плода явилось показанием для оперативного родорозрешениялишь в 8,9% случаев.При анализе документации установлено, что в 71,4% случаях угрожающее состояние плода диагностировано у пациенток с дородовым разрывом плодных оболочек на фоне родовозбуждения.

При анализе метода обезболивания выявлено, что в 97,4% случаях применялась региональная анестезия (спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная,эпидуральная анестезия) и только в 2,5% случаях - тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ, показанием для которой явилось кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Анализ массы новорожденных показал, что 78,5% случаях масса новорожденных была в пределах 3000,0-3999,0 г.

При анализе состояния новорожденных при рождении выявлено, что на 1-ой минуте в асфексии легкой степени родились 81% новорожденных, в асфексии средней степени - 13,9% (в 3-х случаях показанием для кесарева сечения явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в 5-ти–угрожающее состояние плодаи по 1-му случаю - угроза разрыва матки по рубцу, недоношенность в сочетании с недостаточным ростом плода, рубец на матке, осложнившийся дородовым разрывом плодных оболочек). На 5-й минуте 100% новорожденных были в удовлетворительном состоянии.

В 100% случаях роженицам интраоперационно проведена антибиотикопрофилактика (в 45,6% случаев антибиотики пенициллинового ряда, в 54,4% - цефалоспорины III поколения). В58% (46) случаях родильницам проведена антибактериальная терапия в послеродовом периоде (из них 33% (15) родильниц с дородовым разрывом плодных оболочек, 8,7% (4) с хорионамнионитом).

Кровопотеря во время операции кесарево сечение составила в среднем 567±13,3 мл. Патологической кровопотери не было.

В 62% (49) случаях родильницы выписаны на 4-5 сутки после операции, в 21,5% - на 6-7 сутки, в 15,2 (12) – на 8-11 сутки.

Выводы.

Таким образом, на современном этапе основными резервами снижения частоты абдоминального родоразрешения являются: вагинальные роды у беременных с рубцом на матке; профилактика аномалий родовой деятельности и дородового разрыва плодных оболочек. Использование современных методов диагностики, профилактики, лечения осложнений беременности, рациональное ведение родов, согласно клиническим протоколам и данным доказательной медицины, должны стать альтернативой увеличению числа абдоминального родоразрешения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abalos E. Хирургические техники выполнения кесарева сечения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 мая 2009 г.). Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2009. - С. 18-22.
2. Ч. Бекман, Ф. Линг, Б. Баржански и др. Акушерство и гинекология. - М.: Мед. Лит, 2004. - 548 с.
3. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Дж. Нейлсон и др./ Под ред. А.В. Михайлова. - СПб.: «Петрополис», 2003. - 480 с.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). “Guideline on Vaginal birth after previous cesarean delivery: Major Recommendations”. guideline.gov. - 2008-02-09. - 288 р.