Эффективность проведения школы глаукомного больного

На современном этапе развития медицины качество жизни (КЖ) признано одним из ключевых критериев, отражающих состояние здоровья в смысле потенциальных рисков.

В результате проведенного исследования с использованием опросников оценки качества жизни SF-36 и оценки состояния зрения Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25) было выявлено, что ведущими факторами пониженного качества жизни мужчин и женщин являлись обеспокоенность своим здоровьем и качество социализации. Половые различия пациентов с глаукомой по индексам, которые отражают структуру КЖ, определяли различия в уровнях индексов удовлетворенности будущим, оценки здоровья и субъективного негатива.

Проведение занятий в «Школе глаукомного больного» значительно повышает уровень качества жизни за счёт улучшения удовлетворённости настоящим, будущим и повышения оценки своего здоровья.

Введение. Глаукома является одной из причин инвалидизации среди больных трудоспособного возраста в экономически развитых странах мира [1,2]. По данным всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой. Из них слепых на оба глаза 9,1 млн. Глаукома делит 2-3 место среди причин слепоты во всём мире (около 5 млн человек). За последние десятилетия частота слепоты от этой патологии в экономически развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых[1,2].

Несмотря на имеющиеся изобилие лекарственных гипотензивных препаратов, наличие новейших лазерных и хирургических технологий, глаукома по-прежнему занимает лидирующее положение среди причин инвалидности [1,2.3,4]. Причиной этому служит недостаточная грамотность населения, а также медицинского персонала в вопросах этиологии, патогенеза и лечения этой коварной патологии. Врачам зачастую не хватает времени на разъяснения пациентам о том, что такое глаукома, как её лечить и как закапывать капли в глаза. Большинство больных глаукомой имеют недостаточный комплаенс, заключающийся в невыполнении рекомендаций врача по лечению как основного заболевания, так и его офтальмологических осложнений. По данным литературы, более половины больных глаукомой не знают о наличии у них офтальмопатологии и не обращаются за консультацией к офтальмологу [3,4,5]. Недостаточно осведомленные о своем заболевании и не владеющие навыками контроля над ним больные чаще нуждаются во врачебной помощи, не могут эффективно трудиться, поэтому только обучение в «Школе глаукомного больного» может обеспечить им повышение качества жизни [6,7]. Важную роль в профилактике глаукомы играет процесс обучения больных с целью формирования мотивации к лечению [6,8,9].

Опыт большинства стран показал целесообразность проведения «Школ глаукомного больного», которые являются неотъемлемой частью организации лечебнопрофилактической помощи больным глаукомой. Тем самым создается союз между пациентом и врачом в борьбе за зрение. Получение необходимой информации способствует осознанному выполнению всех врачебных рекомендаций и своевременному выполнению дополнительных вмешательств. В последнее время в странах с высоким уровнем развития обучение больных глаукомой играет роль базисного компонента в лечении данного заболевания [6,7,8,9], так как обеспечивает высокую экономическую эффективность лечения глаукомы, сокращая как прямые, так и непрямые расходы, связанные с заболеванием, в том числе на временную нетрудоспособность, госпитализацию, инвалидность, проблемы в в сфере общественной и семейной жизни [7,8].

В литературе последних лет большое значение придаётся изучению качества жизни пациентов с разнообразной патологией [10,11,12,13,15]. Качество жизни - это системное понятие, определяемое единством его компонентов: самого человека как биологического и духовного существа, его жизнедеятельности и условий, в которых она протекает. Отсюда следует, что номенклатура показателей качества жизни должна включать как объективные характеристики самого человека (или социума), его жизнедеятельности и условий жизни, так и субъективные оценочные характеристики, отражающие отношение субъекта к реалиям его жизни [14].

На современном этапе развития медицины качество жизни (КЖ) признано одним из ключевых критериев, отражающих состояние здоровья в смысле потенциальных рисков. В настоящее время необходимо руководствоваться комплексным подходом к оценке здоровья населения и основываться не только на объективных данных, но и на субъективном восприятии самого человека психологических, эмоциональных и социальногигиенических аспектов его жизни. Исследование КЖ в медицине является важным подходом, позволяющим принципиально изменить взгляд на проблемы болезни и больного [14].

В связи с этим разработка занятий «Школ глаукомного больного» с целью более эффективного лечения этой патологии является актуальной.

Целью нашей работы явились разработка и внедрение занятий «Школы глаукомы» на уровне городской поликлиники№15 г. Алматы и оценка их эффективности путём исследования качества жизни пациентов до и после проведения занятий.

Материалы и методы.

Исследования проводились на базе городской поликлиники №15 города Алматы в период с 01.09.13г по 31.12.14г. За время исследования было организовано 6 групп населения численностью от 11 до 15 человек. Занятия проводились ежедневно в течение 6 дней. Содержание и даты проводимых занятий представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Расписание занятий «Школы глаукомного больного»

Общая численность слушателей составила 74 человек. от 24 до 72 лет. Количество пациентов по возрастам

Мужчин было 21, женщин – 53. Возраст слушателей составил представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Количество пациентов по возрастам

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество пациентов Контингент слушателей представлен в таблице 3.

встречались в возрасте от 50 до 69 лет.

Как видно из таблицы, наибольшее количество пациентов наблюдались со II(45,9%) и I(28,4%) стадиями болезни. В основном встречались пациенты с открытоугольной глаукомой (63,5%). Пациенты с впервые выявленной глаукомой составили 44,6% (33 человека).

Занятия проводил офтальмолог в группах по 10-15 человек, по разработанной программе. Информацию давали в виде презентаций, плакатов и памяток.

До и после занятий в «Школе глаукомного больного» проводилось тестирование по следующим вопросам:

Т аблица 3 – Контингент слушателей Школы глаукомы

Таблица 4 – Результаты тест-опроса до и после проведения «Школы глаукомы»

1. Что такое глаукома?
2. Почему развивается данное заболевание?
3. Кто находится в группе риска по развитию глаукомы?
4. Как проявляется болезнь?
5. Какие существуют методы лечения?
6. Когда необходимо делать операцию?
7. Как предупредить прогрессирование глаукомы?
8. Что способствует развитию и прогрессированию глаукомы?
9. Когда больному глаукомой следует обращаться к окулисту?
10. Как часто необходимо посещать окулиста?

Каждый правильный ответ оценивался в 5 баллов.

Для оценки эффективности проведения «Школы глаукомы» пациенты заполняли общий опросник оценки качества жизни SF-36 и специальный опросник оценки состояния зрения Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25).

Опросник оценки качества жизни относится к неспецифическим опросникам и широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни [16,17]. SF-36 разработан корпорацией RAND как часть многолетнего крупномасштабного проекта «Оценка результатов лечения» (Medical Outcomes Study) и состоит из 11 разделов, где результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни (КЖ). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье [18,19,20]. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Содержание шкал соотвествует следующим разделам:

1. General Health (GH) – общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
2. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
3. Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).
4. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.).
5. Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
6. Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
7. Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
8. Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Опросник VFQ-25 разработан National Eye Institute. Он состоит из 25 вопросов, которые после процедуры шкалирования образуют 12 шкал: общее состояние здоровья (General health), общее зрение (General vision), глазная боль (Ocular pain), зрительное функционирование вблизи (Near activities), зрительное функционирование вдали (Distance activities), социальное функционирование (Social functioning), психическое здоровье (Mental health), ролевые трудности (Role difficulties), зависимость (Dependency), вождение автомобиля (Driving), цветовое зрение (Color vision), периферическое зрение (Peripheral vision) [21,22].

После проведения шкалирования результаты исследования выражали в баллах от 0 до 100 для каждой шкалы двух опросников. Чем выше был балл по шкале опросника, тем лучше показатель качества жизни. Пациенты заполняли опросники до, после и через 3 месяца после проведения «Школы глаукомы».

Результаты исследования.

Проведенное предварительное анкетирование больных глаукомой выявило низкий уровень информированности по вопросам профилактики заболевания – 4-5 баллов из 10.

У 60% больных выявлен низкий уровень комплаенса, то есть низкая адекватность оценки тяжести состояния самим больным и отсутствие положительного восприятия рекомендаций врача по лечению, в том числе по регулярному приему гипотензивных капель.

Оценка общего состояния больных глаукомой, проведенная в динамике через месяц, показала, что 26 (35,14%) больных, прошедших обучение в «Школе глаукомы», стали строже соблюдать режим закапывания, это привело к нормализации уровня внутриглазного давления. Один пациент с глаукомой I ст прошёл полное обследование в связи с декомпенсацией внутриглазного давления (ВГД) и согласился на проведение лазеркоагуляции.

Результаты тестового опроса до и после занятий представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы, занятия в «Школе глаукомы» значительно повышают уровень знаний по теме «Глаукома». Повторное анкетирование больных, проведенное через год, показало, что уровень знаний по вопросам глаукомы оставался прежним и составил 10 баллов по оценочной шкале. Однако отмечено снижение уровня комплаенса у 10 (13,5%) больных, что характеризовалось менее строгим соблюдением режима закапывания капель, прекращением профилактического приема антиоксидантов, нежеланием регулярного обследования у офтальмолога, что потребовало повторного проведение занятий с этой категорией больных. Исследования качества жизни у больных глаукомой показало, что средний показатель КЖ обследованных до проведения «Школы глаукомы» составил 63,5%. Можно предположить, что этот факт обусловлен двумя основными обстоятельствами. Первое связано с общей закономерностью индивидуального развития личности. Второе обстоятельство обусловлено повышенной обеспокоенностью в связи с постановкой диагноза «Глаукома», так как представление об этом заболевании у пациентов ещё не сформировались.

В таблице 5 представлены результаты оценки качества жизни пациентов с глаукомой до проведения занятий «Школы глаукомы».

Таблица 5 - Показатели качества жизни у пациентов с глаукомой (данные опросника SF-36) до проведения занятий «Школы

глаукомы»

* p≤0,05, где р-достоверность по отношению к данным средних значений у мужчин

Как видно из таблицы, при сравнении показателей качества жизни у пациентов статистически значимые различия между мужчинами и женщинами выявлены по пяти шкалам опросника. В показателях шкал жизнеспособности, ролевого эмоционального здоровья различий Удовлетворённость субъективного негатива менее благоприятны у женщин.

психического не найдено. здоровья и функционирования и между группами будущим, оценка

Отметим, что и у женщин и у мужчин самые низкие значения имеет индекс удовлетворенности будущим.

У пациентов с терминальной и далекозашедшей стадией глаукомы в целом показатели качества жизни хуже, чем у пациентов с начальной глаукомой, особенно заметны различия в болевых ощущениях и психическом состоянии (рисунок 1).

Таблица 6 - Показатели качества жизни у пациентов с глаукомой (данные опросника SF-36) после проведения занятий «Школы глаукомы»

Как видно из таблицы 6, проведение «Школы глаукомы» благоприятно влияет на качество жизни как мужчин так и женщин. Проведение занятий в «Школе глаукомы» значительно повышает уровень качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 за счёт улучшении удовлетворённости настоящим, будущим и повышения оценки своего здоровья.

Показатели качества жизни у пациентов через 3 месяца после проведения «Школы глаукомы» представлены в таблице 7 (данные опросника SF-36).

Таблица 7 - Показатели качества жизни у пациентов с глаукомой (данные опросника SF-36) через 3 месяца после проведения занятий «Школы глаукомы»

Как видно из таблицы 7, показатели качества жизни через 3 месяца имели значения почти равные данным до проведения «Школы глаукомы». Результаты опроса показали, что снижение показателей качества жизни связано с необходимостью постоянного лечения и боязнью того, что в будущем возможно развитие слепоты. Как и в предыдущих таблицах, показатели качества жизни ниже у женщин.

Результаты исследования по опроснику VFQ-25 представлены в таблице 8.

* p≤0,05, где достоверность по отношению к данным до проведения «Школы глаукомы»

Таблица 8 - Результаты исследования качества жизни по опроснику VFQ-25

Как видно из таблицы 8, проведение «Школы глаукомы» повышает уровень качества жизни по всем шкалам. Данные исследований через 3 месяца показали, что уровень качества жизни по всем шкалам приблизился почти к исходному уровню. Показатели ЗФВД, РТ и ВА не менялись за всё время исследований.

Обсуждение и заключение.

Таким образом, в начале исследования показатели качества жизни пациентов с глаукомой отличались от показателей в конце исследования по ряду шкал.

Как видно из таблиц 5 и 6, разница уровней КЖ и у женщин и у мужчин в основном определяется индексами социальной удовлетворенности и удовлетворенностью здоровьем. Отсюда следует, что обеспокоенность своим здоровьем и качество социализации являются ведущими факторами пониженного качества жизни больных глаукомой, определяя его почти на четверть у мужчин и почти на треть у женщин.

Ведущими факторами пониженного качества жизни мужчин и женщин являлись обеспокоенность своим здоровьем и качество социализации. Половые различия пациентов с глаукомой по индексам, которые отражают структуру КЖ, определяли различия в уровнях индексов удовлетворенности будущим, оценки здоровья и субъективного негатива.

Проведение занятий в «Школе глаукомного больного» значительно повышает уровень качества жизни за счёт улучшении удовлетворённости настоящим, будущим и повышения оценки своего здоровья.

На основании результатов изучения качества жизни пациентов с глаукомой до и после проведения «Школы глаукомы» можно сделать следующие выводы.

• Анализ показателей качества жизни и состояния зрения пациентов показал, что сразу после проведения «Школы глаукомы» больные отмечают улучшение своего состояния, однако проводимое лечение оказывает некоторое негативное влияние на качество жизни, о чем свидетельствует снижение показателей через 3 мес. (по опросникам SF-36 и VFQ-25).
• У пациентов с терминальной и далекозашедшей стадией глакомы в целом показатели качества жизни хуже, чем у пациентов с начальной глаукомой в течение первых 3-х мес. лечения, особенно заметны различия в болевых ощущениях и психическом состоянии.
• Как правило, пациент встречается с несколькими проблемами в ближайшем и отдаленном периодах: тревожность за будущее, необходимость психологической адаптации, ухудшение работоспособности, качество жизни заметно ухудшается. Встает необходимость реабилитации под наблюдением не только врачей, но и социальных работников, психологов, которые обеспечат целостное видение проблемы, не ограничиваясь рамками какой-либо одной специальности.
• Проведение занятий рекомендуется повторять не реже одного раза в год, что связано со снижением уровня комплаенса у 13,5% больных, прошедших обучение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей/под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко // М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011.-280 с.
2. Ботабекова Т.К. Глаукома. – Алматы: 2003. – 200 с.
3. Джумагулова А.О. «Глаукома как экономическая проблема в Кыргызской республике»//Офтальмологический журнал Казахстана. - №3-4. – 2012. - С.15-17.
4. Ермолаев В.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В. «Социальные параметры инвалидности больных с глаукомой»//Успехи современного естествознания. – 2010. - №2. –С.90-91.
5. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А. и др. «Результаты многоцентрового исследования факторов риска прогрессирования глаукомы»// Офтальмологический журнал Казахстана. - №3-4. – 2012. - С. 28-41.
6. Фролов М.А., Морозова Н.С., Фролов А.М. Оценка эффективности школы больных первичной открытоугольной глаукомой // Восток-Запад. - 2011. – С. 12-18.
7. Долгова, И. Г. Комплаенс и «школа пациента»: решение общей задачи / И. Г. Долгова, Т. Н. Малишевская, А. С. Лазарева // Глаукома. — 2009. — № 3. — С. 35–41.
8. Мушников Д. Л. Медико-организационные технологии работы с пациентами: классификация, опыт внедрения в негосударственных учреждениях здравоохранения / Д. Л. Мушников, Б. А. Поляков, Н. Н. Куканова, [др.] // Вестник РУДН. — 2009. — № 4. — С. 72–79.
9. Голубев С.А., Милый М.Н. «Актуальные методологические проблемы изучения КЖ в клинике внутренних болезней» // Медицинские новости. – 2000. - №2. - С.23-27.
10. Зайцева Т.В. Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив: -2000. -№12. – С. 38-40.
11. Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Европейская серия по достижению здоровья для всех. - №6. – 1999. - С. 293.
12. Литвинов А.Г., Дмитриева Т.Н. Оценка качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами в процессе комплексной терапии // Соц. и клиническая психиатрия. - №2. – 2004. - С. 39-43.
13. Новик А.А., Ионова Т.И.. «Руководство по исследованию качества жизни в медицине». – СПб.: 2002. - С.15-40.
14. Соловьев А.Г. Оценка качества жизни больных хроническим алкоголизмом // Независимый психиатрический журнал.- 2000.- №3. - С.37-41.
15. Ware J. E., Snow К. К, Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. — Boston, Mass.: The Health Institute, New England Me dical Center. - 1993. – Р. 18-22.
16. Ware J. K, Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Sum mary Scales: A User's Manual. — Boston, Mass.: The Health Institute, New England Medical Center, 1994. – Р. 55-59.
17. Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г. Методические рекомендации по организации программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний. – 2011. - 25с.
18. Гуревич К.Г., Фабрикант Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36.-2011. – 5с.
19. Н.Н. Пикалова, Е.А. Мовчан «Общий опросник SF-36 в изучениифизического и психологического состояния людей на программном гемодиализе»//Ветник Новосибирского государственного педагогического университета. - №3. –Т.7.-2012.- С.8695.
20. Mangione, C. M., Lee, P. P., Gutierrez, P. R., Spritzer, K., Berry, S., & Hays, R. D. Archives of Ophthalmology. – 119. – Р. 1050-1058.