Кохлеарная имплантация – метод хирургической реабилитации слуха у больных с высокой степенью тугоухости и глухоты

В настоящее время отмечается тенденция к расширению показаний к КИ, значительно раздвинуты возрастные рамки вмешательства, сформулированы принципы электроакустической стимуляции (ЭАС), при которой слуховое восприятие обеспечивается за счет остаточного слуха и ипсилатеральной электрической стимуляции. Вопрос расширения показаний к проведению КИ тесно связан с применяемыми хирургическими подходами.

Само понятие кохлеоимплантация включает понятие кохлеоимплантации (КИ) отбор кандидатов и послеоперационную долговременную слухоречевую реабилитацию (Дайхес Н.А. и др. 2007)

За последние десятилетия имеются большие достяжения в решении вопросов электронике аудиологии и оториноларингологии. Так в литературе есть обсуждения узловых вопросов, это безусловно: 1.отдаленные результаты кохлеарной имплантации у детей; 2. трудные и атипичные случаи кохлеоимплантации; 3. новое в развитии фундаментальных исследований и технологий; 4. школьное образование и социально-экономические результаты кохлеоимплантации; 5. билатеральный слух при кохлеоимплантации; 6. оригинальные пути хирургического подхода к улитке; 7. кохлеарная имплантация у очень маленьких детей; 8. развитие речи у детей после кохлеарной имплантации.

В настоящее время в Казахстане выполенено около 1,5 тыс кохлеарных имплантации.

В настоящее распространено проведение КИ 2—6-месячным детям. Этот вопрос обсуждался довольно широко, были высказаны различные мнения. успехи в развитии речи у детей с имплантами в возрасте до 2 лет убеждают в необходимости операций в этом периоде, хотя хорошие результаты получены и в более позднем возрасте (M. Svirsry, США). Интересны статистические данные, приведенные в R. Romand (Франция). По его мнению, перспективным в лечении больных с врожденной тугоухостью, дающими возможность общения полностью глухих детей, является не только дальнейшее развитие методов КИ, но и разработки генной инженерии по модификации генетического кода слуховых клеток, что приведет к репарации клеток спирального органа и изменению фенотипа клеток в улитке. Анализ отдаленных результатов операций, проведенных с использованием импланта Nucleus 22 и 24, представлен в выступлении A. Uziel (Франция), проанализировавшего результаты 238 операций у детей, которым вмешательство было проведено более 15 лет назад. Отмечено, что после имплантации разборчивость и восприятие слов и фраз находится в прямой зависимости от срока, прошедшего после операции. Например, спустя 5 лет после операции ребенок разбирает 39 слов в минуту, через 8 лет — 54 слова в минуту. Таким образом, только через 5 лет после операции начинает заметно прогрессировать восприятие произносимых слов.D. McKinli и соавт. (Великобритания) также отмечают отдаленные результаты при проведении КИ у 400 детей в возрасте от 2,5 до 11 лет. При сроке наблюдения больше 10 лет 77% детей были способны понимать речь без чтения с губ, 52% могли пользоваться телефоном и узнавать по голосу говорящего. Отмечено, что даже после реимплантации закономерно получаются очень хорошие результаты. Сделан вывод, что даже спустя 10 лет после КИ восприятие речи продолжает прогрессировать. Отмечено, что 22% оперированных детей продолжили свое образование в высшей школе.

Средние пороги восприятия чистых тонов по воздуху должны составлять у кандидата для проведения КИ более 95 дБ [1, 2, 3, 4],

В мировой практике отмечается тенденция к расширению показаний к КИ, значительно раздвинуты возрастные рамки вмешательства [5], сформулированы принципы электроакустической стимуляции (ЭАС), при которой слуховое восприятие обеспечивается за счет остаточного слуха и ипсилатеральной электрической стимуляции [6, 7]. При этом результат ЭАС зависит от количественных характеристик остаточного слуха и, соответственно, от того, насколько атравматично введен в улитку активный электрод кохлеарного импланта [8 ,9].

Вопрос расширения показаний к проведению КИ тесно связан с применяемыми хирургическими подходами. Предложен «классический» доступ к среднему уху и барабанной лестнице улитки через мастоидотомию и треугольное пространство между лицевым нервом и барабанной струной [10, 11, 12, 13, 14, 15], и, так называемые, альтернативные доступы, проводимые без широкого вскрытия сосцевидного отростка и включающие тимпанотомию через наружный слуховой проход (НСП) [16, 17, 18].

При проведении КИ пристальное внимание уделяется аспектам хирургической травмы, как в отношении операции в целом, так и для отдельных структур, например, внутреннего уха. Хирургическая травма, наносимая во время КИ, является ятрогенной и включает не только повреждение органов и тканей, но и время операции, реакцию на инородное тело, последствия вмешательства, а также тяжесть послеоперационного периода [19].

Травма внутреннего уха при проведении КИ имеет особое значение. Введение электрода в улитку вызывает немедленное повреждение внутреннего уха, а также дополнительные изменения, в течение времени, которые могут отрицательно влиять на электрическую стимуляцию слуховых нейронов [20].

Наложение кохлеостомы через лабиринтную капсулу является наиболее распространенной методикой для1 создания пути введения электродам-(Lehnhardt Е., 1993). Травма, связанная с наложением кохлеостомы, включает повреждение периостальной выстилки и сосудов! барабанной лестницы.,, Костная стружка, попадающая в лестницу, может стать причиной фиброзных изменений и остеогенеза [21, 22, 23].

КИ у лиц с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) проводится как при наличии перфорации барабанной перепонки, так и при наличии полости после радикальной операции (РО) уха [22]. При проведении тимпанопластики и

КИ хорошие результаты достигаются как при одно- , так и при двухэтапном лечении, однако, при этом количество осложнений достигает 20% [14]. При одноэтапной операции возможно использование 4 % геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (гель Na-КМЦ) для облегчения проведения вмешательства и улучшения результата операции [3]. При наличии полости после радикальной операции (РО) используется техника пломбировки слуховой трубы, облитерации мастоидальной полости и наружного слухового прохода (НСП) по типу «слепого мешка» [2].

С другой стороны, известно, что облитерация трепанационной полости после РО мягкоткаными лоскутами* в значительном числе случаев завершается резорбцией последних, что может приводить к обнажению активного электрода кохлеарного импланта [16].

При аномалиях развития внутреннего уха используются как классическая, так и альтернативные методики КИ. Представляют интерес методики остановки ликвореи, встречающейся при сообщении улитки и внутреннего слухового прохода, а также при расширенном водопроводе улитки. Выбор электрода для введения в улитку основывается на классификации R.K. Jackler (1987), расширенной и модифицированной N. Marangos (2002) и L. Sennaroglu (2002) [13].

Актуальной проблемой является проведение КИ при наличии оссификации структур внутреннего уха. Оссификация структур внутреннего уха наблюдается у 80 % пациентов, потерявших слух вследствие перенесенного бактериального гнойного менингита [26]. Среди других причин выделяют травму височной кости, аутоиммунные и инфекционные заболевания, отосклероз, опухоли височной кости, гнойный лабиринтит, сопровождающий средний отит [16].

Ранее наличие кохлеарной оссификации являлось противопоказанием к проведению кохлеарной имплантации, однако возможность проведения вмешательства и эффективность кохлеарной имплантации при наличии частичной оссификации были продемонстрированы Т. Ва1капу с соавт. (1997) [24].

В настоящее время предложены импланты с двумя параллельными цепочками электродов при наличии оссификации улитки [25]. Метод состоит во введении отдельных электродных цепочек в искусственно создаваемые туннели в проекции базального и второго (апикального) завитков.

Новым направлением для отечественной отиатрии является двухсторонняя или билатеральная КИ. Лучший эффект при проведении КИ с двух сторон обеспечивается как за счет бинауральных эффектов («тень головы»), так и за счет избыточности информации (эффекты «лучшего уха» и бинауральной суммации) [12]:

К практическим преимуществам билатеральной КИ" авторы-, относят способность,локализации звука, лучшую разборчивость речи в шумной среде, облегчение процесса овладения языком и обучения, гарантию имплантации «лучшего» уха, повышение качества жизни [27]'.

Анализ специальной литературы дает основание утверждать, что в области кохлеарной имплантации актуальным является применение телекоммуникационных технологий [28].

Наиболее изученными являются аспекты удаленной настройки речевых процессоров кохлеарных имплантов [27, 28].

Актуальным представляется проведение удаленного контроля оперативного вмешательства и интраоперационного мониторинга кохлеарного импланта, включая регистрацию электрически вызванных рефлексов стременной мышцы и телеметрию ответа слухового нерва [29].

Таким образом, методики проведения КИ в условиях расширения показаний, при различных патологических состояниях среднего и 8 внутреннего уха требуют систематизации и тщательной статистической оценки.

Полученные данные должны лечь в основу алгоритмов снижение числа осложнений.

проведения КИ в различных условиях, обеспечивая

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Пудов В.И. Помехоустойчивость слухового восприятия у пациентов с кохлеарными имплантами. Мат. 17 съезда оторинолар. России. Нижний Новгород, 2006. - С. 62-63.
2. Сидорина Н.Г. Опыт реконструктивной хирургии у больных после общеполостной операции уха // Вестн. оторинолар. -1998. — №3. — С. 37 -38.
3. Юсифов К. Д., Макарьин В. А. Экспериментальное исследование геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при местном применении всреднем ухе: электрофизиологическое исследование ототоксичности // Рос. оторинолар. -2007. -№1. - С. 186-189.
4. Adunka O.F., Pillsbury H.C., Kiefer J. Combining perimodiolar electrode placement and atraumatic insertion properties in cochlear implantation — fact or fantasy? //Acta Otolaryngol. -2006. - Vol. 126, № 5. - P. 475 - 482.
5. Dindo D., Demartines N., Clavieriv P.A. Classifications of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. // AnmSurg. - 2004. -Vol. 240, №2. - P. 205 - 213.
6. Graham J.M., Phelps P.D., Michaels L.V. Congenital malformations of the ear and cochlear implantation in children: review and temporal bone report of common cavity // J Laryngol Otol. -2000. - Vol. 25 (Suppl.). - P. 1 - 14.
7. Goycoolea M.V., Paparella M.M., Muchow D. Mastoidotomy tympanotomytapproach for cochlear implantation // Laryngoscope. -1987. - Vol. 97, № 6.-P. 766-771.
8. Basavaraj S. et al. Cochlear implantation and management of chronic suppurative otitis media: single stage procedure? // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2005. - Vol. 262, №10. - P. 852 - 855.
9. Trimble K. et al. Computed tomography and/or magnetic resonance imaging before pediatric cochlear implantation? Developing an investigative strategy // OtolNeurotoL— 2007. — Vol:28, № 3. — P. 317 — 324.
10. Погосов. В. С. Атлас оперативной оториноларингологии- Под ред.. М.: Медицина, 1983. - 416 с.
11. Горохов A.A. Отонейрохирургия: руководство для врачей. СПб: «Питер», 2000. - 384 с.
12. Жайсакова Д.Е., Кудайбергенова С.Ф., Джаркинбекова Г.К., Муканова Ж.Т. Вопросы кохлеоимплантации и реабилитации больных с тяжелой формой нейросенсорной тугоухости. //Вестник КазНМУ №2. - С. 42-44
13. Храбриков А.Н. Критерии оценки задержанной отоакустической эмиссии. Мат. конф. «Спорные вопросы современной оториноларингологии». — М., 1999. - С. 22.
14. Щербакова Е.В. Значение результатов предоперационного электрофизиологического .тестирования для прогнозирования эффективности кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. -2009. -№2.- С. 18-22.
15. Shim H.J. et al. Inner ear anomalies in cochlear implantees: importance of radiologic measurements in the classification // Otol Neurotol. — 2006. Vol. 27, № 6. - P. 831 - 837.
16. Королева И.В. Отбор, кандидатов на кохлеарную имплантацию. Диагностическое обследование и оценка перспективности использования кохлеарного импланта. СПб: СПб НИИ JIOP, - 2008. - С. 98.
17. Жайсакова Д.Е., Кудайбергенова С.Ф., Джаркинбекова Г.К., Муканова Ж.Т Возможности применения монолатеральной и билатеральной имплантации у лиц детского возраста с тяжелой формой нейросенсорной тугоухости //Вестник КазНМУ №2, - С. 39-41.
18. Jackler R.K., Luxford W.M., House W.F. Congenital malformations of thetinner ear: a classification based on embrycvgenesis // Laryngoscope, 1987. — Vol. 97, №1. -P. 1-14.
19. Papsin B.C. et al. Exploring the relationship between head anatomy and cochlear implant stability in children // Cochlear Implants Int., 2011. — Vol.12 (Suppl. 1).- P. 14-18.
20. Kim S.C., Oh Y.L., Lee H.S. Relation between CSF gusher and large endolymphatic sac in the enlarged vestibular aqueduct syndrome during cochlear implantation // Cochlear Implants,Int., 2004. - № 5 (Suppl. 1). - P. 78 - 79.
21. Trimble K. et al. Computed tomography and/or magnetic resonance imaging before pediatric cochlear implantation? Developing an investigative strategy// OtolNeurotoL— 2007. — Vol:28, № 3: — P. 317 — 324.
22. Franz B.K., Clark G.M., Bloom D.MV Surgical anatomy of the round «window with special reference to cochlear implantation // J Laryngol Otol., 1987.-Vol. 101, №2. - P. 97-102.
23. Hagr A. Cochlear implantation in fractured inner ears // J Otolaryngol Head Neck Surg., 2011. - Vol. 40, № 4. - P. 281 - 287.
24. Basavaraj S. et al.Cochlear implantation and management of chronic suppurative otitis media: single stage procedure?// Eur Arch Otorhinolaryngol., 2005. - Vol. 262, №10. - P. - 852 - 855.
25. Karatzanis A.D. et al. Cochlear implantation after radical mastoidectomy: management of a challenging case// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec., 2003. - Vol. 65, № 6. - P. 375 - 378.
26. Kojima H. et al. Cochlear implantation in patients with chronic otitis media// Auris Nasus Larynx. 2010. - Vol. 37, № 4. - P. 415 - 421.
27. Nabili V. et al. Chronology of labyrinthitis ossificans induced by Streptococcus pneumoniae meningitis // Laryngoscope, 1999. -Vol. 109, № 6 — P. 931 -935.
28. Mylanus E.A., Rotteveel L.J., Leeiiw R.L. Congenital malformation of the inner ear and pediatric cochlear implantation // Otol Neurotol., 2004. - Vol. 25, №3. - P. 308-317.
29. Colletti V. et al. New approach for cochlear implantation: cochleostomy through the middle fossa// Otolaryngol Head Neck Surg., 2000. - Vol. 123,4. P. 467 - 474.