Эндоскопические методы гемостаза при кровотечениях желудочно-кишечного тракта

В работе представлены современные эндоскопические метоДы лечения желуДочно-кишечных кровотечений, а так же статистические Данные, за 2010-2014 гоДа, проведенные в ГКБ №7, больных с различной этиологией клиники желуДочно- кишечных кровотечений и эндоскопические м℮tоДы лечения, применявшиеся в стационаре. В данной статье исследовано 1485 больных с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, из них эндоскопическое вмешательство выполнено 1440 больным с гемостазом 78 больным.

Введение.

Желудочные кровотечения на сегодняшний день являются актуальной проблемой экстренной хирургии. Ускоренные темпы жизни, стрессы, нерегулярное и некачественное питание, неконтролируемый приём нестероидных противовоспалительных средств, язвенная болезнь желудка и ДПК, банальная рвота могут привести к такому грозному осложнению. Летальность при желудочно- кишечном кровотечении составляет порядком 6%. На сегодняшний день основную роль в успешном лечении больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта играет ранняя и точная диагностика причины кровотечения, адекватная консервативная терапия, а при неэффективности оперативное лечение. Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта и современным методом гемостаза является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных является совершенствование методов неоперативного (эндоскопического +медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения [1, 3, 4, 5, 7, 8]. Диагностика источника, характера и активности желудочно-кишечного кровотечения по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения.

Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рассматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуществляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к применению местных лечебных воздействий на источник кровотечения через эндоскоп. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определенной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследования, ЭГДС, гастроскопии у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. [2,6]

Этиология желудочно-кишечных кровотечений по данным ГКБ №7 за 2010-2014 г:

1. Язвенная болезнь желудка и луковицы 12-перстной кишки 53%.
2. Синдром Меллори-Вейса 18%.
3. Острые эрозивные поражения 6%
4. Трещины пищевода 3,33%.
5. Варикозные вены пищевода 14,6%.
6. Злокачественные новообразования 3,33%.
7. Трещины пищевода 3,33%.

Задачи ЭГДС у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ:

1. определить локализацию источника кровотечения;
2. определить его основные характеристики;
3. определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся;
4. эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося кровотечения:

а) окончательный или временный (как этап подготовки к хирургической операции);

б) прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся кровотечениях:

в) окончательный гемостаз или временный (как мера профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции).

Показания к проведению эндоскопического гемостаза:

1. продолжающееся на момент эндоскопического осмотра (гастроскопия, ЭГДС) кровотечение -Forrest I для язвенных кровотечений;

а) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest I - встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %;

б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания - Forrest Ib - встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

1. остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника - Forrest II - встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50%;

а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб- сгусток - Forrest IIb - встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %;

б) мелкие тромбированные сосуды в виде темно- коричневых пятен -Forrest IIc - встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС:

1. отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее "обработанных" сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива кровотечения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том случае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу рецидива);
2. выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить источник кровотечения, ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается, а также проводить и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Противопоказания к эндоскопическому гемостазу:

1. Проведение эндоскопических методов остановки кровотечения не показано больным, находящимся в крайне тяжелом (агональном) состоянии, у которых опасно выполнение самого эндоскопического исследования, гастроскопии.
2. Наличие перфорации и кровотечения из язвы, опухоли, если диагноз перфорации полого органа не вызывает сомнений.
3. Не следует пытаться останавливать кровотечение, особенно с помощью диатермо- или лазерного воздействия, в тех случаях, когда не удается хорошо видеть источник кровотечения, что может быть обусловлено как анатомическими особенностями органа (резко выраженная деформация или стеноз), так и массивным поступлением крови, заливающей источник или смотровое окно эндоскопа, что чаще наблюдается при артериальном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.
4. Опасность возникновения перфорации. Это в первую очередь относится к кровотечениям из дна глубоких язв желудка и двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) и глубоких разрывов слизистой оболочки проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного перехода.
5. Острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, считающиеся большинством исследователей противопоказанием как к диагностической, так и к лечебной эзофагогастродуоденоскопии в плановом либо экстренном порядке, при современном техническом оснащении (эндоскопы с тонким внешним диаметром) не могут служить противопоказанием к лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях.

Методы эндоскопического гемостаза:

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизмам действия.

В настоящее время по данным отечественной литературы наиболее часто используются следующие методы эндоскопического гемостаза:

1. Термические: электрокоагуляция, термо-каутеризация, лазерная фотокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция (за счет тромбоза сосуда в зоне кровотечения);
2. Иньекционные: адреналин (вазоконстрикция); алкоголь, склерозанты (хим.коагуляция+дегидратация); цианакрила ты, тромбин, фибриновый клей (клеевая пломбировка);
3. Механические: клипирование, лигирование (лигирование сосуда и источника кровотечения).

Подбор арсенала методов в первую очередь зависит от их клинических результатов, а при равенстве этого показателя от соотношения: эффективность/простота выполнения + безопасность/стоимость + доступность. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях в целом обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет:

• осуществить временный или окончательный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству;
• в сочетании с современной медикаментозной терапией дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и отодвинуть операцию на этап плановой хирургии;
• провести мониторинг и повторный гемостаз у больных с предельными степенями анестезиологического риска, когда выполнение срочной операции невозможно.

Диатермокоагуляция: является наиболее универсальным, высокоэффективным способом эндоскопического гемостаза. Используются моно-, би-, и мультиполярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву и в конечном итоге к тромбозу кровоточащего сосуда и/или уплотнению образовавшегося тромба. Клинический опыт свидетельствует, что моноактивный метод коагуляции преимущественно показан при кровотечениях из хронических язв и опухолей. Биактивный метод коагуляции предпочтителен при кровотечениях из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, острых язвах, эрозий и других поражений, при которых отсутствуют выраженные рубцово-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция.

Термокаутеризация: (прижигание или тепловая коагуляция) многими специалистами рассматривается на сегодняшний день как метод выбора для проведения гемостаза. Действующим началом термокаутеризации является не электрический ток, а разогреваемый им свыше 100 градусов рабочий наконечник термозонда. При соблюдении элементарных правил безопасности он не вызывает глубоких ожогов и успешно используется практически при всех видах неварикозных желудочнокишечных кровотечениях.

Лазерная фотокоагуляция: источника кровотечения в последние годы отошел на второй план. В большинстве клинических ситуациях она уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и громоздким, зато более простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала, методам эндоскопического гемостаза.

Аргонно-плазменная коагуляция: Одним из важнейших преимуществ этого метода является то, что он является бесконтактным, а следовательно, лишенным побочных эффектов, свойственных контактным методикам, в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромба-сгустка. аргоновую плазму можно использовать для гемостаза а труднодоступных участках (например в деформированной луковице 12-перстной кишки) за счет ее сродства к зонам высокой электропроводимости (свежая кровь и свежие тромбы) и режима работы путем «стекания за угол». Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко дозируется, она не обладает выраженным термическим воздействием на глубокие слои кишечной стенки (глубина проникновения аргоновой плазмы в глубь ткани не более 23 мм) и, следовательно, безопасна в плане перфорации органов, особенно таких, как пищевод, 12-перстная и тонкая кишка.

Инъекционный метод гемостаза сосудосуживающими средствами: механическое сдавление сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов практически всегда приводит к временной остановке кровотечения или, по крайней мере, к уменьшению его интенсивности. Наиболее часто с этой целью применяют 0,005% раствор адреналина на физиологическом растворе. Введение препарата осуществляется с помощью эндоскопической инъекционной иглы - паравазально из 3-4 точек и в основание сосуда. Объем вводимого раствора, как правило, составляет от 5 до 20 мл.

Инъекции этанолом. Если во время эндоскопического исследования обнаруживается продолжающееся кровотечение, при котором не удается четко локализовать кровоточащий сосуд, то используется 25-30% раствор этанола, который инъецируется в края разрыва слизистой оболочки, в края и дно язвы, в подслизистый слой в области расположения эрозий или в ткань опухоли в количестве 4-6 мл.

Использование методов клеевой пломбировки: источника кровотечения выглядит привлекательно, но таит в себе ряд серьезных неприятностей. Это в первую очередь относится к использованию синтетических клеевых композиций, в частности цианакрилатов, которые полимеризуются настолько быстро и прочно, что нередко приводит к выходу из строя дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, инфильтрация цианкрилатов биологических тканей приводит к формированию выраженного инфильтрата, что существенно затрудняет или осложняет выполнение оперативного вмешательства. Широкому распространению биокомпозитных средств (в частности фибринового клея) в некоторой мере препятствует его высокая стоимость и опасения о возможности передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций.

Комбинированное использование методов гемостаза: наиболее частым сочетанием при первичном эндоскопическом вмешательстве является последовательное применение инъекционного метода и термических методов. Дополняя друг друга они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из методов. В целом это дает возможность осуществить более результативный, надежный и стойкий гемостаз.

В клинической практике эндоскопического отделения ГКБ №7 с учетом экстренного характера работы для эндоскопического гемостаза применяются следующие методики:

• электрокоагуляция.
• инъекции адреналина (вазоконстрикция).
• применение склерозантов (хим. коагуляция + дегидратация).

Цель: Оценить результаты эндоскопических методов гемостаза при желудочно- кишечных кровотечений ГКБ №7 города Алматы.

Задачи:

1. Анализ историй болезни больных с желудочнокишечными кровотечениями.
2. Изучение современного состояния эндоскопических методов гемостаза.

Оценить результаты эндоскопического гемостаза проведенного в хирургическом отделении.

Материалы и методы

Проведен анализ историй болезни больных находящихся в хирургическом отделении города Алматы ГКБ №7 за период 2010-2014 гг. За 5 лет в эндоскопическом отделении ГКБ№7 проведено 1440 эндоскопических вмешательств (ФГДС) больным с желудочно-кишечными кровотечениями, из них мужчин-532 (64%) и женщин-297 (36%) в возрасте от с гемостазом 79 (5,16%) больных.

Среди источников кровотечения язвенная болезнь составила 829 (57,5%) больных (из-них язва 12-перстной кишки 258 больных-38,5%, язва желудка 392 больных- 48,75%, сочетанные язвы 159 больных-11,45%, рецидивные послеоперационные пептические язвы 20 больных-1,3%), синдром Меллори - Вейса 261 больных- 18%, острые эрозивные поражение 66 больных-6%, трещины пищевода 54 больных-3,33%, варикозное расширение вен пищевода 220 больных- 14,6%, злокачественные опухоли 11 больных-3,33%. 533 больных- 37% пациентов были с картиной продолжающегося кровотечения, 907 больных- 63% пациенты с клиникой состоявшегося кровотечения или в «холодном» периоде при ВРВП.

В нашей клинике созданы служба экстренной эндоскопии, которая позволяет проводить лечебно-диагностическую эндоскопию круглосуточно

При определении активности кровотечение и оценке степени гемостаза придерживались классификации Forrest (1987).

Из-них: - электрокоагуляции 16 -20%, больных инъекционный метод этанолом (склерозирование) 11 - 13.9%, больных инъекционный метод (обкалывание сосудосуживающими препаратами (адреналин)) -39 больных-50%, лигирование - 13 больных- 16,5%.

Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов (таблица №1):

1. - группа 122 (52%) больных. Связанные с приемом лекарственных средств обладающих ульцерогенным действием (стеройды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты, алкоголь и другие токсические вещества).
2. - группа 40 (17%) больных появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.
3. - группа 73 (31%) больных развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде в условиях органной дисфункции у пациентов ОРИТ и у больных ожоговой болезнью.

Результаты и обсуждения

В ходе анализа историй болезни больных хирургического отделения ГКБ №7 города Алматы с желудочно-кишечным кровотечением за 2010-2014 г. было исследовано 1440 больных, из них эндоскопический гемостаз проведен 79 больным, при котором метод лигирования был проведен больным с варикозно-расширеннными венами пищевода 3 степени- 9 больным, 4 степени- 4 больным. Повторное лигирование проведено 4 больным. Метод электрокоагуляции выполнен 16 больным, повторный гемостаз проведен- 3 больным. Инъекционный метод адреналином произведен 39 больным, повторный гемостаз- 7, этанолом- 11 больных, повторный гемостаз - 2.

У больных, на фоне проведенного эндоскопического гемостаза отмечалось улучшение самочувствия, быстрая активизация, и после полного исчезновения клиники желудочно-кишечного кровотечения больной выписывался раньше в сравнении с другими пациентами с той же патологией, но без применения эндоскопического гемостаза.

Заключение.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается острой проблемой экстренной хирургии. Наиболее частой причиной кровотечений являются язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори-Вейса, кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода и злокачественных опухолей. Эндоскопический метод диагностики кровотечений является на сегодня ведущим. Из эндоскопических методов лечения наиболее часто используется комбинированное использование методов гемостаза, таких как диатермокоагуляция, инъекционный метод гемостаза сосудосуживающими средствами, инъекциями этанола и введение склерозантов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Джитава И.Г., Кан В.И., Силуянов С.В., Смирнова Г.О. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у пожилых. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - C. 98-110.
2. Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Собиров М.А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. - 2010. -№8. - C. 51-98.
3. Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В. Желудочно-кишечные кровотечения. // Хирургия. - 2011. - №14. - С. 179.
4. Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. // Bailliere's Clin Gastroenterol. -2002. - Р. 15-130.
5. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденалъных кровотечений и прогнозирование риска их рецидивов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №4. - С. 46.
6. Садыков У.С., Кыжыров Ж.Н., Капанова Г.Ж. Роль эндоскопии в диагностике и лечении кровотечении из острых гастродуоденальных язв в клинической практике. // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2012. - №1. - С. 283 - 287.
7. Гапанович В.Н., Чуманевич О.В., Бордаков В.Н. Эндоскопические методы гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях. // Мед. Новости. -№7. - 2006. - С. 123-128.
8. Е.С. Катанов, Л.Л. Спиридонов, Д.Н. Трофимов, В.Б. Антонов, Ю.И. Кудряев. Современные методы лечения желудочно-кишечных кровотечений. // Вестник хиругии. - №4. - 2008. - С. 1-10.