С целью адаптации учебного процесса с современными условиями социально-экономической реальности изысканы новые методы и формы стимулирования мотивации у студентов для интенсификации обучения и совершенствования хирургических навыков. Хирургический тренинг проведен 30 студентам II - VI курсов. Первые 2 года - тренинг на муляжах и биотканях. В последующие 3 года - тренинг в экспериментальных исследованиях на животных, с освоением навыков восстановления и сохранения функций жизненно важных органов. Интенсивный хирургический тренинг возможен при использовании, в качестве базы, Научно-Тренингового Центра Экспериментальной Хирургии. Он позволяет к окончанию бакалавриата достичь высокого уровня владения техникой основных хирургических манипуляций и практических навыков.
Введение. Как показывает многолетний опыт обучения студентов в медицинских высших учебных заведениях (ВУЗ) западных стран, процесс воспитания высококвалифицированных хирургов общего профиля, способных самостоятельно и полноценно участвовать в работе хирургических клиник, начинается на второй ступени обучения - в магистратуре. Общая продолжительность процесса обучения, в среднем, составляет 9-10 лет. Этот процесс существенно продлевается (на несколько лет) при желании освоения молодыми специалистами узкопрофильных специальностей. Наряду с изучением теоретических вопросов диагностики и клиники хирургических болезней, накоплением опыта и формированием определенного стереотипа поведений и поступков врача- клинициста, бесспорно, значительным является освоение навыков хирургических манипуляций для реализации на высоком исполнительном уровне как простых, ургентно обязательных, так и сложных, плановых хирургических вмешательств [4,8]. Следует отметить, что несмотря на современный уровень технологической оснащенности этой области медицины, вплоть до компютеризации и роботизации хирургических манипуляций, решающая роль качества работы хирурга-манипулятора по прежнему неоспорима. Для освоения учащимися хирургической техники, учебными заведениями используются как традиционные методы (участие в качестве ассистента во время операции и работа на человеческих трупах в прозектуре), так и современные альтернативные методы обучения: виртуальные компютерные программы; диалоговые видеоматериалы; тренинги на муляжах, иммитаторах и тренажерах; ассистирование во время лечебных манипуляций в ветеринарных клиниках; препарирование трупов животных, полученных из этически приемлемых источников и т.д. [2,5,9]. Таким образом, воспитание и формирование квалифицированного, особенно узкопрофильного хирурга высокого класса, является довольно длительным, скрупулезным, многокомпонентным и дорогостоящим учебным процессом, который не всегда оправдывает затраты и доступен ВУЗ-ам стран с хорошо развитой экономикой. Этот фактор упоминается как основной во время анализа резкого падения мотивации при выборе молодыми людьми в качестве будущей профессии медицинских специальностей с пролонгированным обучением [3].
В медицинских ВУЗ-ах Грузии процесс формирования специалистов высокого класса хирургического профиля имеет свои специфические трудности, которые связаны как с современным этапом реформы в системе образования, так и с разрушением старых и становлением новых, признанных на западе стереотипов обучения. Медицинские ВУЗ-ы Грузии, на данном этапе, лишены возможности обеспечить студентов аналогичной западным школам материальнотехнической базой, современными, дорогостоящими, альтернативными методами обучения. На качество обучения влияет, также, отсутствие известных отечественных хирургических школ, которые в прежние годы снискали высокий авторитет за пределами республики и интенсивно обеспечивали клиники специалистами высокого класса. Считаем, что одним из важнейших факторов, препятствующих постоянному внутриклини- ческому воспитанию специалистов-медиков любого профиля (тем более хирургического), также, является отсутствие тесного контакта и контроля с патологоанатомической службой, как органически неотъемлемого компонента дидактически, юридически, этически и биологически оправданного лечебно-диагностического процесса. Современные экономические проблемы, которые имеют прямую связь с уровнем благосостояния населения и при отсутствии эффективной страховой политики определяют низкое качество медицинского образования и здравоохранения в целом, являются директивно непреодолимыми. В то время, как в стране политическим приоритетом является декларированное благосостояние и здоровье граждан, парадоксальным является резкое несоответствие между затрачиваемым врачебным интеллектом, хирургической техникой высокого класса и неоправданно низкой их оплачиваемостью. Пока будут существовать вышеназванные факторы, трудно предположить естественное влечение студентов к освоению хирургических специальностей в частности, и развитие столь необходимой медицинской отрасли - хирургии в целом. Поэтому, все попытки специалистов, направленные на совершенствование, интенсификацию и адаптацию учебного процесса с современными условиями социальноэкономической реальности, должны быть оправданы и всячески поощрены [1].
Целью исследования является изыскание методов и форм стимулирования мотивации у студентов высшей медицинской школы для интенсификации обучения и совершенствования хирургических навыков.
Материал и методы. Исследование проведено в НаучноТренинговом Центре Экспериментальной Хирургии (НТЦЭХ) Института Морфологии им. А. Натишвили, одновременно являющегося базой кафедры анатомии человека медицинского факультета ТГУ им. И. Джавахишвили. Наблюдение охватывает период академического обучения 30 студентов лечебного факультета со второго по шестой курс бакалавриата. Основными критериями отбора в группу хирургического тренинга на третьем курсе являлись: мотивированное желание студента; хорошая академическая успеваемость и высокие оценки, особенно, по предметам нормальная анатомия человека и топографическая анатомия с оперативной хирургией; а также, письменное согласие с требованиями устава и распорядка работы НТЦЭХ. Для индивидуальной работы было составлено 5 групп по 6 студентов. Базовый курс обучения включал первые 2 года тренинга. Занятия продолжительностью до 2 часов (контактное время) проводили 1 раз в неделю согласованно со студентами (в вечерние часы), после окончания основных занятий. Продолжительность базового курса обучения в течение семестра составила 2х15=30 часов (120 контактных часов в течение 2-х лет). Кроме того, согласно установленным требованиям и заданиям, студенты проходили самостоятельный тренинг не менее 4 часов в неделю (4х60=240). Всего по базовой программе тренинга предусмотрено не менее 360 часов. В соответствии с программой обучения (тщательной отработки на муляжах, иммитаторах, тренажерах, трупных изолированных органах и этически оправданно приобретенных полных трупах живтных) предусмотрено свободное владение основными хирургическими инструментами и навыками: послойного препарирования тканей, выделения и идентификации структур сосудисто-нервных образований; послойного ушивания краев раны и полостей с использованием различных инструментов и шовного материала; наложения различного вида сухожильного, кишечного и сосудистого швов; сборки и разборки систем для одномоментных и продолжительных чрезкожных трансфузий; сборки, заправки и управления аппаратом искусственного кровообращения, его разборки и консервации; интубации трахеи и экстренной трахеостомии, а также, проведения искусственной вентилляции легких вручную и с помощью объемного респиратора; сборки, подключения к биомодели и эксплуатации различной измерительной аппаратуры и др. Уровень практической тренированности оценивали в конце двухлетнего курса обучения по 10-бальной системе, учитывая скорость и качество производимых манипуляций как в стандартных, так и в усложненных условиях. Нестандартные условия и осложненные ситуации на муляжах и тренажерах моделировали увеличением глубины уровня и угла операционных действий, виртуальной иммитацией обильных интраоперационных кровотечений, выхода из строя различных деталей функционально значимой аппаратуры и др. После экзамена был произведен отбор наиболее успешно усвоивших хирургические навыки 10 студентов, которым в последующие 3 года предстояло продолжить совершенствование хирургических навыков в экспериментах на животных.
При составлении перечня навыков и программы последующего трехгодичного, специализированного обучения, в первую очередь, учитывали нестандартные ситуации, наиболее часто встречающиеся в практике хирурга. Предпочтительное внимание уделяли освоению навыков восстановления и сохранения системного и органного кровотока, в случаях его критического нарушения. По общеизвестным этическим соображениям тренинг осуществляли в рамках хирургических экспериментов на животных, проводимых в соответствии с научной тематикой Центра и кафедры, при непосредственном участии квалифицированных ученых экспериментаторов [7]. Животные содержались в вивариуме и включались в опыты согласно общепринятому положению по "Гуманному обращению с животными, используемыми в научных экспериментах" с соблюдением всех международных положений и нормативних актов [10, 11]. С целью максимальной интенсификации тренингового процесса, в качестве основной модели были избраны острые эксперименты на беспородных собаках обоего пола, весом 10-15 кг, которым под внутривенным наркозом, в условиях искусственной вентилляции легких производили торакотомию, канюлирование магистральных сосудов, подключение аппарата искусственного кровообращения и проводили сердечно-легочный обход с кардиоплегией [12]. Кроме этой операции, студенты принимала участие и в других операциях, реализуемых в рамках кафедральной научной тематики (разработка и изучение модели трансплантации печени, оптимизация методов реваскуляризации головного мозга, реконструкция толстой кишки и мышечных структур промежности при замещении прямой кишки после ее удаления и др.). Во вех экспериментах осуществляли мониторинг ряда показателей гомеостаза. В хронических экспериментах студенты выполняли основную работу по реанимации, интенсивной терапии и выхаживанию животных. Эфтаназию оперированных животных в острых экспериментах производили углублением наркоза. Тренинг проводили 1-2 раза в неделю, в условиях ненормированного времени (продолжительность операции в среднем 5-6 часов). Кроме того, студенты в процессе самостоятельной работы (4-5 часов в неделю) совершенствовали усвоенные ранее навыки. Критериями оценки хирургических навыков, приобре- тенных в процессе тренинга на специализированном курсе являлись: уровень владения основными общехирургическими и простыми анестезиологическими навыками; навыками сосудистой и микрохирургической техники; навыками эксплуатации аппарата искусственного кровообращения, искусственной вентилляции легких и мониторной аппаратуры; навыками подготовки хирургического эксперимента и его реализации. Учитывали оценки, полученные на экзаменах по хирургическим дисциплинам и успешную сдачу экзаменов в магистратуру.
Результаты и обсуждение. На малое количество студентов, желающих с начальных-же курсов бакалавриата получить специальность хирурга, указывают многие авторы [1, 3, 6]. По нашему наблюдению, охватывающему студентов начальных курсов лечебного факультета нескольких высших медицинских училищ Грузии, за период с 1997 по 2013 год, этот показатель довольно высок - 34-35 %. Однако, в дальнейшем, при знакомстве студентов с реальными трудностями этой отрасли медицины данный показатель заметно снижается.
Наш опыт показывает, что среди студентов, выбравших будущей профессией хирургические специальности, наиболее подготовленными для дальнейшего совершенствования знаний и навыков являются те, которые раннее прошли пятилетний тренинг в НТЦЭХ. Каждый из этих 10 студентов в совершенстве владел навыками: интубации и проведения искусственной вентилляции легких; трахеостомии на лабораторных животных; чрескожной катетеризации периферических вен и мониторинга давления в камерах сердца. Для осуществления указанных манипуляций необходим специальный инструментарий, с которым участники тренинга не просто знакомились, а при многократном повторении в совершенстве овладевали тонкостями и спецификой их использования.
Участники тренинга свободно владели различными навыками операций на органах грудной и брюшной полости: производили резекцию участков кишечника и наложение соустий; производили ушивание раны легкого и сердца; производили канюляцию камер сердца и магистральных сосудов на работающем сердце и подключение биомодели к аппарату сердечно-легочного обхода; осуществляли искусственное кровообращение и оксигенацию крови аппаратом "сердце-легкие" и гипотермическую кардиоплегию, с последующим восстановлением деятельности сердца; осуществляли различные варианты сосудистого шва на крупных и мелких сосудах, скелетирование и резекцию бедренных артерии, вены и шунтирование ими различных участков магистральных сосудов, с применением специальной микрохирургической аппаратуры; владели навыками прямой катетеризации яремных и бедренных сосудов, с подключением к многофункциональному монитору. В процессе тренинга студенты приобщились к планированию экспериментов, научились собирать и обрабатывать материал для презентаций и докладов для студенческих конференций. Академическая успеваемость этих студентов, по большинству предметов, была высокой. Каждый из них посещал хирургические отделения городских больниц, участвовал в ночных дежурствах, ассистировал во время операций. Семеро из 10 студентов успешно сдали экзамены в резидентуру в Грузии, Германии, Польше, а трое поступили в интернатуру на Украине. Все продолжили совершенствоваться по специальностям: общая хирургия, сосудистая и микрохирургия, кардиохирургия, онкология, анестезиология и реаниматология.
Выводы. Параллельно с приобретением теоретических знаний на лечебном факультете медицинского ВУЗ-а проведение интенсивного, непрерывного хирургического тренинга среди мотивированных студентов возможно при использовании в качестве учебно-тренинговой базы Научно-Тренингового Центра Экспериментальной Хирургии. Такой подход позволяет отдельным студентам, к окончанию бакалавриата, достичь высокого уровня владения техникой манипуляций, практическими хирургическими навыками и значительно превзойти в этом сверстников, обучающихся по обычной программе.
Тренинг, также, способствует успешному усвоению теоретических знаний не только по хирургическим специальностям, но и по другим дисциплинам и приобщает студентов к научной работе, позволяет в совершенстве овладевать навыками, нужными в научно-исследовательской работе. В процессе тренинга у студентов вырабатываются такие качества, как дисциплинированность, чувство ответственности, уверенность в себе и самостоятельность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Аванесов В.С. Основы научной организации педагогического контроля в высшей школе. - М.: Исследовательского центра проблем качества подготовки специалистов, 1989. - 297 с.
- Белоусов Ю.Б. Проведение исследований на биомоделях и на лабораторных животных. http://www.consilium- medicum.com/media/book/05_01/24.shtml.
- Корсак С.И., Лопухов О.В. О методологии преподавания оперативной хирургии в Белорусском государственном медицинском университете. http://www.bsmu.by/bmm/ 03.2004/17.html.
- Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия. - М.: Медицина, 1971. - 344 с.
- Смик Д.Д. Этичное обучение хирургии студентов ветеринарных учебных заведений. http://www.interniche.org/book/russian/Barticle6.html.
- Стрижелецкий В.В., Тайц Б.М., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Вопросы организации специализированных центров по обучению эндовидеохирургическим технологиям. http://www.medsim.ru/lit/str-01.html.
- Ходели Н.Г., Чхаидзе З.А., Инаури Э.К., Мдивани Н.В., Парцахашвили Д.Д. Эффекты ранней профориентации студентов на лечебном факультете медицинского ВУЗ-а // Georgian Medical News. Tbilisi, 2006. - №1. - Р. 129-133.
- Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
- Яицкий Н.А., Игнатов Ю.Д., Петрищев Н.Н., Семенов Г.М. Интеграционные технологии в обучении студентов медицинского ВУЗа. http://ito.edu.ru/2002/II/3/II-3-692.html.
- EC: Council Decision of 22 July 2003 concerning the conclusion of the Protocol of Amendment to the European Convention for the protection of vertebrate animals used for experimental and other scientific purposes /584/2003 // Official Journal L 198. P. 0010-2.
- Guide to the Care and Use of Laboratory Animals. Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy Press. 2101 Constitution Avenue. NW. Washington. DC 20418.
- Khodeli N., Chkhaidze Z., Ekvtimishvili T., Partsakhashvili D., Sologashvili T. New Type of Pulsatile Flow System For Artificial HeartLung Bypass // Georgian Medical News. - Tbilisi - New York: 2005. - №11. - Р. 38-41.