Реабилитация больных с последствиями ишемического мозгового инсульта (обзор литературы)

В статье представлен обзор литературы по реабилитации больных с перенесенным ишемическим инсультом согласно современным достижениям неврологии. Указаны основные принципы реабилитации больных с инсультом, начало, сроки, этапы. Показаны используемые методы лечения: физиотерапия, лечебная физкультура, использование вертикализатаров. Указаны основные сроки применения других реабилитационных мероприятий: восстановление речи, письма, чтения. Уделяется внимание профилактическим мероприятиям по предупреждению инсультов, поиску эффективных лекарственных препаратов.

Актуальность. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают ведущее место среди заболеваний сердечнососудистой системы (ССС), онкологической патологии, не только по распространенности смертности, но и являются ведущей причиной инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста[1,2]. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсульто[3-5]. По данным ВОЗ на 2002 смертность от инсульта превысила 7,5 млн. человек. Эти данные являются относительными, так как регистрируются не все случаи заболеваемости, или инсульты протекают под маской других заболеваний. Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах - от 1 до 5-8 случаев на 1000 населения в год. Невысокую заболеваемость отмечают в странах Северной и Центральной Европы (0,38-0,47 на 1000 населения), высокую - в Восточной Европе. В Российской Федерации заболеваемость инсультом среди лиц старше 25 лет составила 3,48±O,21, смертность от инсульта - l,17±О,06 на 1000 населения в год[6,7] (В.В. Захаров, 2003, 2005; Дамулин И.В., 1997.) В США частота инсульта среди жителей европеоидной расы составляет 1 .38-1,67 на 1000 населения. Профилактика, ранняя диагностика, лечение и реабилитация сосудистых заболеваний головного мозга является одной из самых актуальных проблем в современной неврологии. В то время как в странах в странах Западной Европы и Японии смертность имеет тенденцию к снижению, а продолжительность активной жизни, населения увеличивается из года в год, то вомногих странах этот вопрос остается открытым [2-8, 12]. Сосудистые заболевания головного мозга составляют одну из ведущих причин смертности и инвалидизации во всем мире [6,13-15]. Среди заболеваний, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии, на первом месте стоят артериальная гипертензия и атеросклероз [4-6,16]. Поэтому особое место занимают вопросы ранней профилактики и реабилитация уже случившейся сосудистомозговой катострофы Особый интерес у неврологов и психиатров вызывала проблема двигательных нарушений и деменции связанная с перенесенными инсультами. Применение различных проб и нейропсихологических тестов выявляет широкую распространенность и значимость этих нарушений [17-19].

Основные принципы реабилитации больных[1-19,26-28].:

1. Раннее начало
2. Длительность реабилитационных мероприятий
3. Этапность реабилитации (стационар-реабилитационный центр - домашние условия).
4. Комплексность реабилитации
5. Помощь родственников в процессе реабилитации

Активная реабилитация идет первые 12 месяцев после инсульта, причем в первые 6 месяцев процесс идет наиболее быстро. В этот период наиболее эффективно проведение активной двигательной реабилитации. Восстановление речи возможно в значительно более расширенные сроки - в первые 2 года.

Начало реабилитации: При инфарктах мозга средних размеров реабилитационные мероприятия необходимо начинать с 5-7 дня (при отсутствии противопоказаний). При кровоизлияниях - сроки сдвигаются в сторону увеличения.

Основные направления реабилитации в остром, подостром и раннем восстановительном периодах инсульта:

• Лечение положением - профилактика контрактур;
• Пассивные движения конечностями
• Дыхательная гимнастика; Борьба с содружественными движениями - синкенезиями в паретичных конечностях;
• Высаживание больного;
• Обучение стоянию
• Обучение ходьбе с четырехпалой тростью; Обучение ходьбе с обычной тростью
• Обучение ходьбе без трости;
• Занятия с логопедом

Физиолечение: Через 7-8 дней после ишемического инсульта и 10-12 дней после геморрагического начинают пассивную гимнастику конечностей по 10 мин.х2 раза в день, легкий массаж с согреванием конечностей соллюксом, ежедневно. После согласования с врачом физиотерапевтом, по показаниям и противопоказаниям назначают: Электрофорез с йодом и магния (шейно-поясничная область), электрофорез новокаина через 1-1,5 мес. по Вермелю, электрофорез прозерина в чередовании с дибазолом. Также рекомендуется проведение диадинамических токов на суставы; ДМВ терапия;-Ванны: хвойные, сульфидные, йодобромные, жемчужные, азотные, углекислые. Электростимуляция парализованных конечностей. Биологически обратная связь; Лечение ботулотоксином. Иглорефлексотерапия, ЛФК. В раннем восстановительном периоде инсульте пассивная гимнастика проводится сначала на здоровой стороне. С первых дней инсульта пациента учат сидеть и стоять. Начинают с имитации ходьбы в постели. Посадить больного со спущенными ногами разрешается только на 5-ом занятии. Обычно активная гимнастика на 15-25 день после инсульта начинается с удержания парализованной конечностью приданного ей оптимального положения. При восстановлении некоторых двигательных функций через 35 недель можно высаживать больного в постели, чуть позже со спусканием ног. Перед тем, как больной встанет с кровати, ему назначают комплекс подготовительных упражнений (пассивно-активные упражнения типа езды на велосипеде). После длительного лежания больному необходимо адаптироваться к вертикальному состоянию во избежание коллапса. На 6 неделе начинают осторожно обучать больного ходьбе правильной поступью, вначале поддерживая с 2 сторон, затем с 1 стороны. Используется ходьба по заранее нанесенным на пол следам для правильного формирования шага. Затем это упражнение усложняют, выставив со стороны паретичной ноги бортики высотой до 5-10 см. Затем можно водить между параллельными брусьями по следовой дорожке, ходить на месте. Для облегчения ходьбы на первых этапах используют четырехопорный костыль. Отвисающую стопу удерживают с помощью резиновой тяги или с помощью обуви с высоким голенищем. Заканчивается этап обучения ходьбе ходьбой по лестнице. Необходимо активное включение паретичной руки в самообслуживание больного. Еще в раннем периоде лечения приступают к обучению больного движениям, необходимым для самообслуживания и во время еды, туалета, одевания, раздевания. Цель укладки парализованных конечностей. В первые 3-4 недели от момента развития инсульта в парализованных конечностях достаточно быстро нарастает мышечный тонус. Это приводит к формированию специфической позы «позы просителя » или позы Вернике-Манна, при которой «рука просит, нога косит», поэтом необходима специальная укладка парализованных конечностей с 1-х суток заболевания для профилактики контрактур суставов. Проводится по 2 часа ежедневно. Парализованную руку отводят в сторону ладонью вниз с выпрямленными пальцами, которые удерживаются в таком положении мешочком с песком. Под мышку больного кладут валик. Кисть и предплечье прибинтовывают к лонгете. Процедура повторяется несколько раз в день по 5-20 минут. Под коленный сустав парализованной ноги подкладывают валик, стопе придают положение разгибания с упором в деревянный ящик. Так противодействуют формированию позы Вер нике-Мана, предупреждают развитие дистрофических изменений в суставах. Кроме того, каждые 3-4 часа необходимо менять положение больного со спины на бок. Когда пациента кладут на здоровый бок, то парализованную руку кладут на подушку. Для устранения и профилактики контрактур в первую очередь проводится правильная укладка парализованных конечностей. Применяются пассивные движения, которым предшествуют тепловые процедуры (парафинотерапия). При выраженном спастическом синдроме назначают миорелаксанты - препараты, снижающие мышечный тонус: сирдалуд, мидокалм, баклофен. Однако, следует помнить, что в раннем восстановительном периоде эти препараты могут вызывать снижение мышечной силы в паретичных конечностях, особенно в ноге. Они противопоказаны при преобладании пареза в ноге по сравнению с рукой. Используются специальные ортопедические матрсцы для профилактики пролежней. Современные роботизированные методы реабилитации больных инсультом[20-25] (средней степени тяжести). Это вертикализаторы, локоматы и специальные платформы (для крупных специализированных реабилитационных или неврологических центров). С первых дней развития инсульта необходим перевод больного в вертикальное положение. Для этого существуют специальные приборы - вертикализаторы. Этот прибор позволяет после фиксации больного переводить под контролем гемодинамики и самочувствия больного) пациента из горизонтального положения в различные положения под углом, а затем и в вертикальное положение. Важным прибором современной реабилитации является локомат - специальный аппарат, позволяющий имитировать ходьбу. С помощью компьютера выставляются параметры ходьбы (скорость, сопротивление и др.), происходит постепенная тренировка паретичных конечностей. Использование стабилометрической платформы (баланстерапия) позволяет вырабатывать у пациентов чувство равновесия. Этот аппарат- есть компьютерная игра, управление которой осуществляется путем перемещения центра тяжести с одной ноги на другую.

Основной принцип - ранней двигательной реабилитации.

Проведение реабилитации проводится в соответствии со сроками госпитализации..

Таблица 1 - Сроки проведения реабилитации

Более поздние сроки

Ходьба без палочки

Противопоказаниями для активизации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы, ограничения у больных с сердечно-легочной недостаточностью, со снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.

Восстановление бытовых навыков. Данные навыки восстанавливают упражнениями, при которых пациент производит застегивание и расстегивание пуговиц, на специальных обучающих стендах с 3астежками-«молниями», замками с ключами и многими другими.

РЕЧЕВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.

1. Раннее начало уже в остром периоде: с 10 минут в день до 30-45 минут в более поздние сроки (так как больные быстро истощаются).
2. Обязательно выполнение заданий «на дом» после основного занятия

1. Восстановление осуществляется в значительно большие сроки, чем расстройство движений
2. Занятия с логопедом-афазиологом
3. Беседы с родственниками
4. Просмотр телепередач, радио, кинофильмов ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПИСЬМА:
5. Списывание отдельных букв, затем слов, предложений
6. Письмо под диктовку
7. Пересказ прочитанного текста
8. Рассказ по сюжетной картинке
9. Обучение пиьсму левой рукой (при отсутствии восстановления в правой руке).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЧТЕНИЯ:

1. Чтение простых слов
2. Подписи сюжетных картинок
3. Просмотр газет и журналов

Занятия с логопедом. При инсультах у больных ь в зависимости от локализации поражения и исходной доминантности полушарий (правша или левша) могут развиваться различные расстройства речи. Однако, основных типов нарушения речи при инсульте три: нарушение понимания обращенной речи или нарушение произношения звуков, слов или их сочетание. Кроме того, у больных часто нарушается чтение и письмо. В зависимости от этого используются разные логопедичиские программы индивидуальных занятий. Особенно важно рано начать лечение и проводить его длительно. Восстановление речевых функций возможно в первые 3 года от момента развития инсульта. Однако, чем более ранними будут занятия с логопедом, тем лучше пойдет процесс восстановления. Процесс восстановления речи зависит от того в каком полушарии очаг инсульта и от доминантности полушария у пациента. Таким образом, занятия с логопедом затруднены при наличии у пациента сенсорного компонента афазии (то есть нарушения понимания, а не произношения ). Однако в любом случае своевременные занятия с грамотным логопедом имеют огромное значение.

Психотерапия. С первых дней реабилитации к показано подключение в процесс реабилитации психолога или психотерапевта. У многих больных в подостром и раннем восстановительном периоде развивается депрессия. При развитии депрессии или при подозрении на развитие депрессии показано тестирование пациента по шкале Бека. При развитии депрессии показано назначение антидепрессантов. Как правило, в настоящее время используются селективные антидепрессанты: ингибиторы обратного захвата серотонина - прозак, или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - симбалта. Эти препараты обладают умеренным стимулирующим действием. Если применение стимулирующих антидепрессантов противопоказано, то назначают «сбалансированные» препараты - коаксил.

Социальная реабилитация. После проведения основного этапа реабилитации больных с инсультом пациентам показано проведение социальной реабилитации. Многие больные не могут вернуться к прежней работе. В таком случае после направления пациента на МСЭК и определения группы инвалидности, пациент может приступить к другой, более легкой работе. В этот период необходима поддержка родственников пациента. При невозможности в дальнейшем работы пациенту необходимо всестороннее внимание и забота близких, родных и родственников.

Санаторно-курортное лечение. Показано больным перенесшим легкий инсульт с регрессией через 3-4 недели, но не ранее 4-5 месяцев после перенесенного заболевания. Рекомендуются курорты Прибалтики, Южного побережья Крыма, Кавказского побережья Черного моря и местные курорты по месту жительства больного.

Восстановление. Несомненный эффект приносит комплексная реабилитациябольных, перенесших инсульт. Она начинается уже в стационаре и включает физическую, трудовую и речевую терапию. Исследования доказали, что успех еабилитационных программ нельзя объяснить спонтанным восстановлением. Более того, экономическая выгода при возвращении больного в семью и восстановлении его способности к самообслуживанию превышает затраты общества на реабилитационные центры. Перспективы: продолжается изучение и разработка эффективности блокаторов кальциевых каналов при инсульте. При неатеросклеротических инсультах продолжается изучение проводимой терапии определяемое основным заболеванием (например, при васкулитах показаны кортикостероиды).Результаты тромболитической терапии при эмболическом и тромботическом инсультах оказались неоднозначными. Тем не менее осуществляется разработка новых, более селективных тромболитических препаратов, которые, возможно, найдут своё применение и при инсульте. В рамках Программы профилактики инсульта некоторые страны предпринимают действия, направленные на борьбу с факторами риска инсульта: артериальной гипертензией, курением, потреблением пищи, богатой холестерином, а также на раннее выявление лиц, предрасположенных к инсульту (в частности, перенесших ТИА). Во всех странах мира продолжаются изыскания новых лекарственных препаратов и методов реабилитации больных перенесших инсульт[2-6, 9-11,14-20,23-30].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт: Заболеваемость и смертность.// Ж. невропат. и психиатр. -1979.-№4.-С.427-432.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. - М.:
3. - 71 с.
4. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: Автореферат дисс… д-р. мед. наук. - М.: 1997. - 32 с.
5. Камчатнов П.Р. Дисциркуляторная энцефалопатия - некоторые вопросы киники и терапии. Русский медицинский журнал. - 2004.-Т.12.-№24.-С.1414-1417.
6. Манвелов Л. С., Кадыков А.С. Дисциркуляторная энцефалопатия. Клиническая геронтология.-2000.-Т.6.-№9-10.-С.21-27.
7. Верещагин И. В., Моргунов В.А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: 1997. - 288 с.
8. Robertson CS, Contant CF, Gokaslan ZL, et al: Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, and outcome in head injured patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2002. - 55. – Р. 594-603.
9. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al: Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients. J Neurosurg.. – 76. – Р. 212-217. - 2002. - №11.
10. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Кадыков А. С., Шахпаронова Н.В. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия //Неврологический журнал. – 1998. - Т.3. - N2. - С. 7-13.
11. Яхно Н.Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии–
12. –Т.106.–№2.–С.58–62.
13. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. - С. 19-24.
14. Chawluk J.B., Alavi A. Neuroimaging of normal brain aging and dementia. /In: Neuroimaging: A companion to Adams and Victor's Principles of neurology. Ed. J.O.Greenberg. - New York: McGraw-Hill, Inc, 1995. - P. 253-282.
15. Chimowitz M.I., Thompson D.W., Furlan A.J. Common vascular problems in office practice. /In: Office Practice of Neurology. Ed. by M.A.Samuels, S.Feske. -New York: 2001. - №3. - P. 125-128.
16. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. //Автореферат дисс... докт.мед.наук. –М.: 1997. – С.32.
17. Кайшибаев С.К. Некоторые аспекты эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга у жителей г.Алма-аты // Сосудистые заболевания головного мозга. - Алма-Ата: 1984. - С. 3-14.
18. Кайшибаев С.К. Патогенез и терапия ранних форм церебрального атеросклероза // Клиницист. -1995. - №2. - С.40-44.
19. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. /В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. -М.: ММА, 1995. - С.9-29.
20. Н.Н. Яхно. Руководство для врачей.- М.:Медицина, 2003. - Т.1-2.
21. Боголюбов В.М. Справочник по санаторно-курортному лечению. - М.: Медицина, 1986. - С.526.
22. Верещагин И. В., Моргунов В.А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: 1997. - 288 с.
23. Robertson CS, Contant CF, Gokaslan ZL, et al: Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, and outcome in head injured patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2002. - №55. – Р. 594-603.
24. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al: Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients. J Neurosurg 76. – 2002. – 11. – Р. 212-217.
25. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. «Артериальная гипертония и церебральный инсульт». – М.: 2001.
26. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. - С.19-24.
27. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения. //Русский Медицинский Журнал. –2001. –Т.9. -№ 15. –С.645–649.
28. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Н.Н.Яхно. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. //В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман (ред.). –М.: «Медицина». –2005. –С.231–302.
29. Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В. и соавт. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты. С.- Петебург.Врач.Ведомости. – 1997. - № 16. – С. 45-48.