К вопросу организации медицинской помощи детям с бронхолегочнaой патологией (обзор литературы)

В статье представлены современные сведения о острой и хронической бронхолегочной патологии у Детей, так как в структуре заболеваемости и смертности, особенно детей первого года жизни, заболевания органов дыхания занимают доминирующее место. Значительное распространение инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания отмечается и среди детей старшего возраста.

Организация медицинской помощи детям с острой и хронической бронхолегочной патологией является одним из приоритетных проблем здравоохранения в настоящее время, так как в структуре заболеваемости и смертности, особенно детей первого года жизни, среди так называемых управляемых состояний заболевания органов дыхания занимают доминирующее место. Большое распространение инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания отмечается и среди детей старшего возраста, причем данные статистических отчетов свидетельствуют о тенденции к повышению заболеваемости. В структуре причин смертности детей первого года жизни болезни органов дыхания занимают стабильно третье место (первое место - заболевания перинатального периода, второе - врожденные аномалии) [1].

Болезни органов дыхания – наиболее распространенная причина потерь здоровья у детей, зависящая как от организации качества медицинской помощи, так и от социальных условий жизни [2,3].

Охрана здоровья детского населения являются предметом многочисленных исследований специалистов общественного здравоохранения [4-7]. Актуальность этих исследований увеличивается при организации медицинской помощи детям с острой и хронической бронхолегочной патологией. Это положение обусловлено в первую очередь тем, что в структуре заболеваемости и смертности, особенно детей первого года жизни, детская бронхолегочная патология занимает доминирующее положение [8,9]. В основе ухудшения состояния здоровья лежит целый комплекс социально-экономических причин, среди которых определенную роль играет несовершенство существующей системы медицинского обследования детей и уменьшение объема профилактических программ [10]. Отметим, что максимальное сохранение здоровья детей – главная цель, достижение которой должно строиться с теоретическими подтверждениями, отвечающими современным требованиям «доказательной медицины» (evidence based medicine). По мнению И.Г. Шавалиева (2004) они включают в себя отказ, по возможности, от рутинных исследований, предпочтение избирательного подхода; целенаправленный поиск болезней, профилактика которых имеет социальную, медицинскую и экономическую необходимость [11]. По данным казахстанских исследователей М.А. Булешова с соавт. (2008), М.А. Булешова (2010), в республике Казахстан (РК), в том числе Южно-Казахстанской области, болезни органов дыхания у детей занимают первое место в структуре заболеваемости в детском возрасте, с ведущей ролью острых респираторных заболеваний [11-13]. Авторы отмечают, что особого внимания заслуживают дети, предрасположенные к инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Необходимо отметить, что применительно к изучаемой проблеме требует конкретизации понятие «часто и длительно болеющие дети».

В последние годы в РК проведен ряд исследований [13-16], посвященных организации и оптимизации медицинской помощи детям на этапе амбулаторно-поликлинического звена. Однако многие аспекты проблемы требуют дальнейшего изучения и исследования. Так, несмотря на имеющиеся: приказ МЗ РК от 14.04.2011 г. № 196 «Положение о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих пульмонологическую помощь», приказ МЗ РК от 10.10.2003 г. № 737 «Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи городскому населению Республики Казахстан» до конца не решена проблема ранней диагностики бронхолегочных заболеваний у детей на этапе поликлинической педиатрической службы. Совершенно очевидно, что в диагностике бронхолегочных заболеваний, особенно бронхиальной астмы, ведущая роль должна принадлежать участковым педиатрам. К сожалению по данным большинства исследований [16-19], например, бронхиальная астма диагностируется чаще всего врачами стационаров (аллерголог, пульмонолог), а не педиатрами первичного звена. При этом ряд исследователей [19-22] указывает на этико-правовой характер проблем, возникающих при оказании медицинской помощи детям с бронхолегочной патологией.

Ежегодно в Российской Федерации (РФ) среди детского населения регистрируются более 25 млн. случаев заболеваний органов дыхания. Их удельный вес в структуре первичной заболеваемости детей составляет около 60%. При этом почти 3 тыс. детей становятся инвалидами и 2 тыс. – умирают от болезней органов дыхания [23,24,35]. Однако, несмотря на это, смертность от болезней органов дыхания, в первую очередь от острых воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, остается одной из ведущих причин смертности у детей раннего возраста, хотя эти заболевания излечимы и смертность от них предотвратима [23,26]. При этом важнейшее значение имеет медицинская активность родителей, под которой следует понимать вид деятельности, предусматривающий своевременность обращений к врачу и точность выполнения его назначений, проведение с ребенком закаливающих процедур, активных физических упражнений и другие действия родителей, способствующие воспитанию здорового ребенка [24]. По данным официальной статистики, болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей, составляя более половины всех случаев. Уровень общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет по данным обращаемости составил в 2006 году 225065,4 случаев на 100000 детей; из них на болезни органов дыхания пришлось - 112297,8. Обращаемость подростков в возрасте 15 - 17 лет по поводу болезней органов дыхания значительно ниже (в 2006 году - 61820,0 случаев на 100 000 населения соответствующего возраста) [27].

В Российской Федерации в структуре заболеваемости болезнями органов дыхания у детей в возрасте 0 - 14 лет первое ранговое место занимают хронические болезни миндалин и аденоидов (3612,9 на 100000 детского населения), уровень которых превышает уровень других болезней органов дыхания в несколько раз, второе - бронхиальная астма (1189,4), третье - острые пневмонии (814,3), четвертое - хронический фарингит и назофарингит (662,7), пятое -аллергический ринит (448,8), шестое - хронический бронхит и эмфизема легких (204,3) и седьмое - другая хроническая обструктивная легочная патология и бронхоэктатическая болезнь (88,1). Иная структура распространенности заболеваний наблюдается у подростков 15 - 17 лет. Так, бронхиальная астма занимает не второе, а пятое место, и в связи с этим острая пневмония, хронический фарингит и аллергический ринит перемещаются на предыдущие ранговые места [28]. Следует отметить, что за последние годы (2002 - 2006 гг.) возросла заболеваемость болезнями органов дыхания как среди детей (на 12,1%), так и подростков (на 14,7%). Это произошло за счет роста аллергической патологии - аллергического ринита, бронхиальной астмы и других видов обструктивной патологии легких [29]. Данные эпидемиологических исследований, проводимых по единой методике с применением количественных критериев диагностики, свидетельствуют о том, что истинная распространенность хронических заболеваний органов дыхания часто превышает официальные данные в несколько раз [27,24]. Обращает на себя внимание тот факт, что при снижении заболеваемости пневмонией в развитых странах (для примера, в США ежегодно на 13% начиная с 1996 года), в РФ за этот период (1996 - 2005 гг.) частота пневмоний увеличилась на 34,9% [30,31]. Частота хронической пневмонии у детей составляет 0,6 - 1,8 на 1000 случаев. В ее основе чаще всего лежат врожденные аномалии легких, «скрытые пороки» развития, недостаточность местного иммунитета бронхов и цилиарная дискинезия. В целом в структуре хронических заболеваний легких на долю наследственной и врожденной патологии приходится от 4,6 до 20% всех случаев [26]. В последние десятилетия внимание исследователей обращено на рост распространенности у детей хронической бронхолегочной патологии, среди которой лидирующее место занимает бронхиальная астма. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 4% до 8% населения страдают бронхиальной астмой. При этом среди детей удельный вес таковых составляет 5 - 10% [32,33]. Ежегодный темп прироста распространенности бронхиальной астмы у детей достигает 20%. Немаловажно отметить, что в последние годы бронхиальная астма встречается также у детей первых лет и даже первых месяцев жизни [34]. Заболеваемость хроническим бронхитом занимает небольшую долю в структуре респираторной патологии, однако по тяжести течения и риску развития инвалидизации детей и неблагоприятных исходов является весьма значимой [35,36]. В настоящее время смертность от болезней органов дыхания, включая острые респираторные вирусные инфекции, грипп и пневмонию, в РФ, как в целом у детей, так и в возрастной группе до 1 года, более чем в 10 раз превышает соответствующие уровни в экономически развитых странах, хотя и имеет тенденцию к снижению.

Медицинская помощь детям с бронхолегочной патологией в РК осуществляется в амбулаторно-поликлинических организациях (АПО), в крупных многопрофильных детских стационарах, в инфекционных стационарах. Уровни организации медицинской помощи детям с болезнями органов дыхания должны предусматривать этапность и преемственность в работе лечебно-профилактических организаций.

Первый уровень - Консультативно-диагностическая помощь осуществляется в территориальных детских городских поликлиниках. Основными их задачами являются профилактические осмотры, первичная диагностика, лабораторно-инструментальные исследования, лечение и диспансерное наблюдение. Большая роль в оказании медицинской помощи детям с болезнями органов дыхания на этом этапе отводится участковым педиатрам. Укомплектованность участковыми педиатрами должна составлять не менее 95,0%.

Второй уровень - Крупные многопрофильные детские стационары, инфекционные стационары, уровень и оснащение которых современным оборудованием и аппаратурой выше, чем в территориальной поликлинике. Штаты второго уровня представлены квалифицированными врачами различных специальностей, включая пульмонологов и аллергологов, в то же время обеспечивающих и организационно-методическую помощь. Задачами второго уровня является оказание квалифицированной специализированной консультативнодиагностической помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Прошин В.А., Блистинова З.А., Булгакова В.А. Организация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - N2. - С.14-18.
2. Ашерова, И.К. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях респираторного центра: автореф. дис...канд. мед. д. наук / И.К. Ашерова.- Иваново: 2002. - 24 с.
3. Баранов, А.А. Современные подходы в изучении заболеваемости детского населения России / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, В.И. Бондарь и др. // Российский педиатрический журнал, 2008. - № 5. - С. 4 - 7.
4. 4.Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы и пути решения // Росс. пед. журнал. - 1998. - №1. - С. 5 - 6.
5. Ваганов Н.Н. Служба охраны здоровья женщины и детей в России. - М.: 1996. - 48 с.
6. Беляева Г.Г. Социально - гигиеническая оценка здоровья детей сельской местности // Сов. Здравоохранение. - 1998. - №10. - С.33 - 35.
7. Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. - М.: 2012. - 472 с.
8. Садыков М.М. Оптимизация амбулаторно - поликлинической помощи детям мегаполиса: автореф. д.м.н. - М., 2008. - 47с.
9. Ильепкова Н.А. Оптимизация диагностики и лечения болезней органов дыхания у детей: на примере Краснодарского края. - автореф. дисс. д.м.н. - Краснодар, 2007. - 40 с.
10. Садыков М.М. Основные тенденции оказания первичной медицинской помощи детям//Актуальные проблемы педиатрии. - М.: 2007. - С. 590 - 591.
11. Шавалиев И.Г. Новые подходы к совершенствованию профилактики острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста: автореф. дисс. к.м.н. - Самара, 2004. - 26 с.
12. Булешов М.Э., Жаксыбергенов А.М., Адилбекова Г.С. Мектеп жасындағы балалар мен жасөспірімдердің даму мәсселелері//Өңтүстік Казақстан мемлекеттік медицина академиясының хабаршысы, ғылым журналы. - Шымкент: 2008. - №2 (29). - Б. 45 - 46.
13. Булешов М.Ә Балалар мен жасөспірімдер гигиенасы. - Алматы: 2010. - 160 б.
14. Булешов М.А., Диханбаева С.А., Аубакирова Ж. Роль семейного диспансерного метода в ранней диагностике и профилактике бронхолегочных заболеваний у детей и взрослых. - Вестн. Южно - Каз. Мед академии. - 2010. - №6 (51). -С. 5 - 9.
15. Булешов М.А., Чуриева А.Г. Совершенствование организации амбулаторно - поликлинической помощи населению на дому// Вестн. Южно - Каз. мед. Академии. - 2009. - №3. - С. 17 - 20.
16. Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети. – Новоросийск: 1993. – 283 с.
17. Богомольский М.Р. Опыт применения препарата ИРС – 19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей//Детский доктор. – 2000. – №2. – С. 26 – 28.
18. Богомольский М.Р., Гаращенко Т.И., Маркова Т.П., Рязанцев С.В., Сорокин Г.В., Тузанкина И.А., Шершнев В.Н. Профилактика заболеваний ЛОР органов/ Актуальные вопросы пульмонологии. /Сб. тр. научн. Общ. Пульмонологов. - М.: 2000. – С. 783 – 799.
19. Организация оздоровления часто болеющих детей в яслях-садах промышленных предприятий. /Метод. Рекомендации/Под ред. проф. Баранова А.А.- Горький: 1984.- 25 с.
20. Организационные, профилактические и лечебные принципы оздоровления часто болеющих детей. Метод. рекомендации /Под ред. Альбицкого В.Ю., Баранова А.А. -М.: 1986 - 28 с.
21. Сафронова О.Н., Недельекая С.н., Боярская Л.Н. и др. Клинико - лабораторные критерии в диагностике ОРВИ и респираторных аллергенов у детей // Педиатрия. - 1991. - N28.- С. 18-23.
22. Маркова Т.П., Чувидов Д.Г., Гаращенко Т.И. Применение и механизм действия ИРС-19 в группе длительно и часто болеющих детей. Успехи клинической иммунологии и аллергологии /Под ред. А.В. Караулова.-2000.-Т.1.-С.259-266.
23. Гудинова, Ж.В. Предотвратимая детская инвалидность, как реальный потенциал снижения инвалидизации детского населения страны / Ж.В. Гудинова, В.И. Бондарь // Сб. науч.трудов "Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения". - СПб.: 2006. - С. 242 - 245.
24. Зелинская, Д.И. Задачи здравоохранения по снижению заболеваемости и смертности при бронхолегочной патологии в детском возрасте / Д.И. Зелинская // Педиатрия. - 2000. - № 1. - С. 22 - 25.
25. Огрызко, Е.В. Анализ заболеваемости детей Российской Федерации в возрасте 15—17 лет / Е.В. Огрызко // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 4. - С. 16 - 18.
26. Каганов С.Ю., Ю.Е. Вельтищев Пневмонии у детей. – М.: 1995. – 295 с.
27. Ашерова, И.К. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях респираторного центра: автореф. дис...канд. мед. д. наук- Иваново: 2002. - 24 с.
28. Мизерницкий, Ю.Л. О роли заболеваний органов дыхания в структуре заболеваемости и смертности детей и подростков и вытекающих из этого задачах Детского научно-практического центра Минздрава России / Ю.Л. Мизерницкий, А.А Корсунский // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. – М.: 2001. - Вып. 1. – С. 7 - 16.
29. Балаболкин, И.И. Влияние экологических факторов на аллергическую заболеваемость детского населения Российской Федерации / И.И. Балаболкин, Р.Н. Терлецкая, Е.Л. Дыбунова // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - № 6. - С. 64 - 67.
30. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина // Российский педиатрический журнал. – 2005. - № 2. – С. 4 - 8.
31. Dowell S.F., Kupronis B.A., Zell E.R., Shay D.K. Mortality from pneumonia in children in the United States, 1939 through 1996 // N. Engl. J. Med. - 2000. - № 11. - P. 1399 - 1407.
32. Мизерницкий, Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Пульмонология. – 2002. - № 1. – С. 56 - 62.
33. Boerma T., Dal Poz M., Evans D. et al. Assessment of the health system and policy environment as a critical complement to tracking intervention coverage for maternal, newborn, and child health // Lancet. - 2008. - № 4. - P. 1284 - 1293.
34. Набока, В.М. Сравнительный анализ показателей заболеваемости детского населения Киевской области болезнями органов дыхания и злокачественными новообразованиями в зонах радиоэкологического риска / В.М. Набока, В.М. Шестопалов, Л.О. Гулак и др. // Международный журнал радиационной медицины. - 2001. - № 1 - 2. - С. 244 - 245.
35. Баранов, А.А. Современные подходы в изучении заболеваемости детского населения России / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, В.И. Бондарь и др. // Российский педиатрический журнал. - 2008. - № 5. - С. 4 - 7.
36. Countdown Coverage Writing Group; Countdown to 2015 Core Group, Bryce J., Daelmans B., Dwivedi A. Countdown to 2015 for maternal, newborn, and child survival: the 2008 report on tracking coverage of interventions // Lancet. - 2008. - N 4. - P. 1247 - 1258.