В статье рассматриваются результаты ретроспективного и проспективного анализа истории болезни 31 пациенток с синдромом поликистозных яичников. Проведенные комплексные методы диагностики и лечения больных с СПКЯ позволяют восстановить репродуктивную функцию у пациенток с бесплодием.
Актуальность: Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это функциональная яичниковая гиперандрогения, комплекс эндокринных нарушений, ассоциированный с ановуляцией и гиперандрогенией (1,2).
СПКЯ- наиболее частая эндокринная патология, сопровождающаяся нарушением менструальной и генеративной функции, встречается у 15% женщин репродуктивного возраста , у 11%-гинекологических больных, у 15,5-30,1-77,3%- с нарушениями менструального цикла, у 73-75%-с ановуляторным бесплодием, у 68-85% пациенток с гирсутизмом , у 12,1-22% женщин с невынашиванием беременности (3,4). Патогенез до конца не изучен. Не смотря на большое число предложенных теорий его развития, в связи с чем не оптимизирована эффективная терапия, приводящая к стойкому восстановлению репродуктивного здоровья пациенток с СПКЯ (1).
Цель исследования: Проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по восстановлению репродуктивной функции у пациенток с синдромом поликистозных яичников.
Материалы и методы исследования: Нами проведен ретроспективный разбор истории болезни 22 и проспективный анализ 9 пациенток с СПКЯ в возрасте от 19-41 года (средний возраст 28,3+0,5лет), которым было проведено обследование и лечение ГККП ГП №19- женской консультации и в гинекологическом отделении БСНП за 2010-2014гг. Контрольную группу составили 15 женщин с не нарушенной генеративной функцией, сохраненным ритмом менструаций, неотягощенным семейным анамнезом и состоянием здоровья не отличавшимся от популяционной нормы. Средний возраст женщин контрольной группы составил 26,6±1,5года.
Методы исследования: клиническое обследование пациенток, лабораторно-биохимические, гормональные, УЗИ и статистические.
Диагноз СПКЯ установлен на основании критерии диагностики принятой на Роттердамском коцессусе в 2003 году ESHRE(Европейское общество фертильности и эмбриологии) и ASRM(Американское общество репродуктивной медицины): олиго- или аменорея, ановуляция; гиперандрогения (клинические или бихимические проявления; поликистозные яичники по УЗИ(5,6).
Обследование женщин проводила по специально разработанному опроснику, включавшему сведения об образовании, социальном статусе, условиях труда, быта, характере трудовой деятельности, особенностях питания, семейном анамнезе, перенесенных и сопутствующих соматических и гинекологических заболеваниях.
Особое внимание уделялось особенностям течения пубертата, становлению менструального цикла, характеру нарушений менструальной и генеративной функции, длительности бесплодия, особенностям реабилитациооной терапии, клинической симптоматике метаболических нарушений. При клиническом обследовании проводился общий и гинекологический осмотр, пальпация молочных желез, по показаниям маммография, учитывались характер и степень ожирения, наличие артериальной гипертензии. Всем пациенткам проводилась оценка антропометрических параметров:индекс массы тела(ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела (в кг) к длине тела (в метр²).
- Нормальным для женщин репродуктивного возраста считается ИМТ равный 18,5-24,9 кг/метр²
- ИМТ равный 25-29,9 кг/метр² характеризует избыточную массу тела.3) ИМТ 30 кг/метр² и выше – ожирение и риск развития метаболических нарушений.
Из диаграммы 1 видно, что СПКЯ в большинстве случаев 48,3% приходится на репродуктивный возраст от 19 до 25 лет.
|
№ |
Характер менструальной функции |
Пациентки с СПКЯ n=31 |
Контрольная группа n=15 |
||
|
Абс.число |
% |
Абс.число |
% |
||
|
1 |
Своевременное менархе |
15 |
48,3 |
14 |
93,3 |
|
2 |
Позднее менархе(старше 14 лет) |
16 |
51,6 |
1 |
6,6 |
|
3 |
Нарушение менструального цикла |
31 |
100 |
0 |
0 |
|
4 |
Олигоменорея |
19 |
61,2 |
- |
- |
|
5 |
Аменорея |
7 |
22,5 |
- |
- |
|
6 |
Ацикличные маточные кровотечения |
1 |
3,2 |
||
|
7 |
Дисменорея, предменструальный синдром |
14 |
45,1 |
1 |
6,6 |
Таблица 1 - Особенности менструальной функции у пациенток с СПКЯ и бесплодием
Как видно из таблицы 1 нарушения менструальной и генеративной функций имели место у всех пациенток(100%) с СПКЯ.
У женщин со вторичным бесплодием в анамнезе было 11 беременностей, большинство из которых закончились неразвивающейся беременностью (36,3% - 4) и самопроизвольным выкидышем (27,2%-3), 2 (18%) беременности завершились искусственным абортом, У 2-х женщин(18%) с бесплодием преждевременные роды в сроке беременности 35-ти и 36-ти недель дети живы.
При анализе перенесенных заболеваний, у обследованного контингента обращает на себя внимание высокая частота детских инфекций (48,3%). Причем наибольшее число в основном нейроинфекций (корь, ангины, паротит, краснуха) приходилось на критические периоды становления и развития репродуктивной системы (от 6 до 17 лет).
Распределение пациенток с СПКЯ по степени ожирения.
СПКЯ может протекать как с ожирением, так и без ожирения (2,3). Среди пациенток с СПКЯ нормальный ИМТ выявлен у 9 (29,0%). У 10 (32,2%) обследованных установлена избыточная масса тела. У остальных 12 из 31 (38,7%) пациенток с СПКЯ выявлено ожирение. По данным литературы у 40-70 % женщин с СПКЯ наблюдается избыточная масса тела (5,6). По степени ожирения обследованные распредилились следующим образом: с I степенью составили 25,8% (8), II степени было 9,6% (3) и с III степенью ожирения были 1 (3,2%) женщины с СПКЯ. Результаты перорального теста с глюкозой: натощак(5,0+0,3), Через час(7,2+0,6), Через 2 часа(4,8+0,2). У женщин с ожирением II и III степени (12,8%) наблюдаются и лечатся у эндрокринолога.
Результаты гормональных исследований. У всех пациенток с СПКЯ была установлена гипопрогестеронемия, в пределах 1,8-31,2 нмоль/л, со значительными проявлениями яичниковой недостаточночти (в норме 8,0 – 78,0 нмоль/л в лютеиновую фазу цикла). Содержание эстрадиола у большей части обследованных было в пределах 32,4 -89,9пг/мл -ниже нормативных показателей (в норме 57-227ф.ф.) 17КС- 19,3 мг/сут (в норме 7,5-9 мг/сут) Гиперсекреция ЛГ была выявлена у 70,9% (22), соотношение ЛГ/ФСГ у больных с СПКЯ более 2,5 установлено у каждой второй. Увеличение концентрации тестостерона было обнаружено у 87% (27), тогда как содержание дегидроэпиандростерона было повышено только у 13% (4) пациенток с СПКЯ, характерная для яичниковой гиперандрогении. Увеличение концентрации кортизола 9,7% Гормоны щитовидной железы, содержание пролактина в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование органов малого. Практически у всех обследованных было обнаружено увеличение объема яичников за счет гиперэхогенной стромы и наличие множества периферическое расположение кистозных включений.
В результате проведенных ретроспективных и проспективных иследований, можно отметить, что для лечения больных СПКЯ необходимо проведение комплексной патогенетической терапии в том числе нормализация менструального цикла, восстановлением овуляции и в последующем наступление беременности.
Восстановление фертильности пациенток с СПКЯ должна начинаться со снижения массы тела. В нашем случае было рекомендовано соблюдение диеты и физическая нагрузка. Физические нагрузки приводят к уменьшению инсулинорезистентности даже без потери массы тела. Нужно исключить из рациона быстрые углеводы (сахар, конфеты, торты, печенье, варенье, мёд, сладкие напитки, очень сладкие фрукты). В то же время общий суточный рацион должен содержать не менее 1000 ккал (белки, жиры, медленные угдеводы). Пациентки с ожирением консультированы эндокринологом Рекомендованы аэробные нагрузки 2 - 3 раза в неделю, не менее, чем по 45 мин.
Из лекарственных препаратов назначено дидрогестерон с 16-го по 25-й день цикла по 10 мг 2 раза в день в течение 3-х месяцев. Следующим этапом подготовки к беременности явилась стимуляция овуляции кломифеном в дозе 50 мг 1 раз в день с 5-го по 9-й день цикла. Кломифен, как наиболее доступный препарат, часто (до 87% - 90%) используется для реабилитации репродуктивной функции у больных с СПКЯ(4).
Положительный результат был получен у больных с СПКЯ с нормальной массой тела 29,0%. (ИМТ=18,5-24,9 кг/м2), избыточная масса тела 32,2%(ИМТ=25-25,9кг/м2),ожирение I степени 25,8% (ИМТ=30,0-34,9 кг/м2).
Таким образом, на фоне сочетанной терапии: снижение массы тела, дидрогестерон, кломифен цитрат, достигнута нормализация менструального цикла, овуляция и наступление беременности в 67,7% случаев. Высокая эффективность современных гормональных средств приводит к восстановлению репродуктивной функции и наступлению беременности у пациенток гиперандрогенией.
Выводы:
В заключение следует отметить, что комплексные методы диагностики СПКЯ и дифференцированные подходы к лечению данной патологии позволяют не только успешно лечить пациенток с нарушением менструального цикла, особенно с гиперандрогенией и ее клиническими проявлениями, но и не менее успешно восстанавливать репродуктивную функцию у пациенток с бесплодием.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович , М.А. Говоркян «Клинические лекции эндокринологической гинекологии». -М.: МИА, 2001. - 247 с.
- Андреева Е.Н. «Молекулярно-генетические аспекты патогенеза синдрома поликистозных яичников» //«Проблемы репродукции». - № 6. - 2007. - С. 58.
- Раисова А.Т. «Нейроэндокринные синдромы в гинекологии». - Алматы: 2008. - 225 с.
- Раисова А.Т. Современные подходы к лечению к лечению синдрома поликистозных яичников. - Алматы: 2000. - 205 с.
- Rotterdam ESHRE/ARSM - sponsored consensus workshop group // Hum Reprod Update, 2004, 19, N 1, p. 41-473. Consensus on infertility treatment related to polycyctic ovary syndrome // Thessalonicki ESHRE|ASRM sponsored PCOS consensus Workshop Group. - 2007.
- Boomsma C. M. Eijkemans M.J., Hughes E.G., Visser G.H., Fauser B.C., Macklon N.S. A meta-analisis of pregnancy outcomes in women with polycyctic ovary syndrome. //Hum Reprod Update. - 2006. - №12. - Р. 673-697.