Некоторые аспекты патогенеза и подходов к терапии демиелинизирующих заболеваний у детей

В статье проанализированы 22 случая демиелинизирующих заболеваний ЦНС у детей от 1,5 до 16 лет. Исследование уровня антител к ряду белков миелина доказало наличие демиелинизирующего аутоиммунного процесса в отношении структур миелина. Несколько пациентов - 10 детей получали Октагам в дозе 0,2-0,4 г на 1 кг веса в сутки, в форме 10 % раствора (в 20 мл содержится 2 г IgG), курс лечения составил 3-5 дней, ежедневно или через день в сочетании с метилпреднизолоном в до 10мг/кг внутривенно. Получен однозначно позитивный результат в виде купирования многоочаговой симптоматики и предотвращение летального исхода в 2 случаях, побочных эффектов не было.

ЦНС объединяют заболевания, с белого вещества Демиелинизирующие заболевания воспалительные аутоиммунные преимущественным поражением полушарий, подкорковой области и ствола. Эти заболевания еще называют нейроиммунными болезнями ЦНС, они включают в себя пост-инфекционные острые диссеминированные энцефалиты (ОДЭМ), мультифазные диссеминированные энцефалиты, (множественный) склероз, энцефалит рассеянный Расумуссена, лейкоэнцефалит Шильдера [1, 2, 3, 6]. В настоящее время R.Dale, 2001, 2007 и другие авторы так представляют себе динамику патологического механизма перехода острой демиелинизации ЦНС, к которой относят ОДЭМ, к хронической форме заболевания, то есть рассеянному склерозу. На фоне вирусного тригерр-фактора, чаще экзантемной инфекции (корь, краснуха, ветрянка), а также редко (в 100-1000 раз реже) на фоне вакцинации живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, ветрянка) с частотой 1 случай на 1000-100000 заболевших острой «живой» инфекцией и частотой 1 случай на 100000-1000000 вакцинированных живыми вакцинами, возникает ОДЭМ. Из это числа 5-15 % детей дают особо тяжелую демиелинизацию мульфазный вариант, с несколькими волнами процесса, с угасанием и новым повторением клинических симптомов. Среди этих детей примерно 20 % имеют риск повторного развития симптоматики спустя 6 месяцев и более. Именно у последних диагностируется рассеянный склероз. В настоящее время диагноз рассеянного склероза ставится уже у 11 летних детей, тогда как раньше считалось, что этот диагноз невозможно выставлять людям старше 15 лет.

Целью исследования явилось изучение иммунного ответа к ряду белков миелина для доказательства демиелинизирующей природы заболевания и разработке специфического лечения.

Материалы и методы: Под наблюдением было 22 ребенка с различными демиелинизирующими заболеваниями ЦНС. У 12 детей (7 девочек и 4 мальчика, средний возраст 9,1±0,5 лет, от 6 до 14 лет) был ОДЭМ на фоне краснухи (лечились в клиническом отделении Института полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН, Москва). Остальные 10 детей наблюдались в РДКБ «Аксай»: В том числе 3 ребенка с ОДЭМ, 3 – с МДЭМ, 1 девочка с энцефалитом Расмуссена, 1 девочка- подросток с дебютом рассеянного склероза (установлено в последующее 12 месяцев), 1 девочка с синдромом Миллера- Фишера (вариант демиелинизирующей полинейропатии с вовлечением ЦНС) и подросток с вирусным энцефалитом (корковым) и лейкомаляцией. Девочек было 7, мальчиков – 3 человека, возраст детей варьировал от 1,5 до 16 лет (средний возраст – 9±4,5 года) . Нами исследовался иммунный ответ к ряду белков миелина: ОБМ, МОГ, МАГ, ПЛП и á-В-кристаллин. Использовались ИФА-наборы (Mediagnost, Германия), которые позволяли оценить концентрацию в Unit/ml. А также проводилось полное клиническое обследование, включая нейровизуализацию: КТ мозга у детей из Москвы, МРТ всем пациентам УК «Аксай» проводили в Диагностическом центре г. Алматы.

Результаты исследования:

Клинически моноэтиологичная группа обследованных в ИПВЭ характеризовалась монофазным острым течением процесса, с благоприятным исходом на 14-28 день, в исходе без неврологических расстройств. Исключения составили 2 из 12 детей (мальчик и девочка), которые дали затяжное течение процесса, но с благоприятным исходом через 1,5 – 2 месяца, с формированием малой органической неврологической симптоматики.

Нейровизуализации, КТ мозга, позволила исключить объемный процесс, сосудистую патология, что в совокупности с анамнезом (острая краснуха) за 4-10 дней до развития неврологической симптоматика и ИФА исследованием крови на антитела к краснухе (наличие IgM антител) позволило подтвердить диагноз краснушного ОДЭМ.

В группе детей из РДКБ очаговая симптоматика была более выражена (атаксия, гиперкинезы, поражения черепных нервов), а общемозговая симптоматика, включая нарушение сознания, встречалась крайне редко (в группе детей из Москвы кратковременные кома и сопор отражали наличие отека мозга).

Магниторезонансная томография доказала наличие очаговых изменений в белом веществе, по типу перивентрикулярной, субкортикальной и/или стволовой демиелинизации. В одном случае имела место картина понтийного, экстрапонтийного миелинолиза.

Иммунологическое исследование на мозговые белки по уровню антител к ряду мозговых белков: ОБМ, МОГ, МАГ, ПЛП и á-В-кристаллин. Наибольшие уровни острофазового показателя глубины воспаления анти-МОГ наблюдаются в группе детей с видимой демиелинизацией на МРТ (РДКБ «Аксай»), 190,25±76,4 Unit/ml. А уровень антител к á-В- кристаллин в этой группе самый низкий. При этом в группе краснушного ОДЕМ показатели антител к ОБМ, МАГ и ПЛП сравнимы с таковыми при более грубой демиелинизации, доказанной на МРТ (МДЭМ, энцефалит Рассмуссена). Эти иммунологические данные наряду с МРТ позволяют обосновать назначение селективной иммунной терапии высокими дозами метилпреднизолона и внутривенных иммуноглобулинов.

У 10-ти детей, наблюдавшихся в РДКБ «Аксай» получали Октагам в дозе 0,2-0,4 г на 1 кг веса, в форме 10 % раствора (в 20 мл содержится 2 г IgG). Курс лечения составил 3-5 дней, ежедневно или через день в сочетании с метилпреднизолоном в до 10мг/кг внутривенно в течении 3-5 дней.

Результатом применения этой схемы явилось купирование судорог у 3 детей (у которых они были до лечения), уменьшение выраженности атаксии и нормализация или улучшения поведения и исчезновение гиперкинезов. Побочных эффектов не наблюдалось. Эффект терапии сохранялся в течении более 2 недель, а ряде случаев имел тенденцию к улучшению. Кроме того, у 4 детей с серьезными системными осложнениями со стороны сердца (кардит) на этой терапии улучшался ритм и сила сердечных сокращений.

Полученные данные наглядно свидетельствуют о выраженном позитивном эффекте Октагама, как на неврологический статус, так и на витальные функции. У 2 детей с МДЭМ и РС через 6 мес. в связи с новым обострением неврологической симптоматики потребовалось повторное назначение Октагама в тех же дозах, с очень хорошим результатом, предотвращением развернутого обострения и дальнейшей стабилизации процесса. Октагам безопасен для детей от 1 года жизни по нашим данным и с периода новорожденности по данным литературы. Внедрение его в стандарт лечения рассеянного склероза, диссеминированных энцефаломиелитов и полинейропатий позволит избежать глубокой инвалидизации пациентов, а в ряде случаев спасает пациенту жизнь [4, 5].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Петрухин А.С., Идрисова Ж.Р., Воробьева Н.Л., Гервазиева В.Б., Деконенко Е.П. Диагностическое и прогностическое значение антител к основному белку миелина при острых нейроинфекциях у детей //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2001. - Т. 101, № 1. - С.41-44.
  2. Dale RC, de Sousa C, Chong WK, Cox TCS, Harding B, Neville GR. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. – Brain, 2000. - №123. – Р. 2407–2422.
  3. Gupte G, Stonehouse M, Wassmer E, NAG Coad and WP Whitehouse. Acute disseminated encephalomyelitis: A review of 18 cases in childhood. J. Paediatr. Child Health. – 2003. - №39. – Р. 336–342.
  4. Hahn JS, Siegler DJ, Enzmann D. Intravenous gammaglobulin therapy in treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Neurology, 1996. - №46. – Р.1173–1174.
  5. Hughes RAC FMedSci, David R Cornblath MD. Guillain-Barré syndrome. - The Lancet, 2005. - Volume 366. - Issue 9497. – P. 1653 – 1666.
  6. Johnson RT (1994). The virology of demyelination diseases [Review]. Ann Neurol, 1994. - №36. – Р. 54–60.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина