Микробиологический пейзаж возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых в стационаре

В статье представлены данные по изучению микробного пейзажа возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых на вторичном уровне здравоохранения. Анализ структуры возбудителей установил лидирующее положение Streptococcus pneumonia, затем Enterococcus. Изучена чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам. Установлена высокая чувствительность возбудителей внебольничной пневмонии Streptococcus pneumonia к ципрофлоксацину, далее к цефтриаксону, гентамицину.

Как известно, пожилой возраст является фактором риска развития резистентности микроорганизмов к различным антибиотикам [1,2]. Повышенная летальность пожилых от внебольничной пневмонии (ВП) связана с различными факторами: поздней диагностикой, сопутствующей патологией, поздним началом антибактериальной терапии (АБТ), неадекватностью антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии. Широкое самолечение антибиотиками этой уязвимой группы по поводу лихорадок неясной этиологии, вирусных инфекций, воспалительных заболеваний и т.д. способствует формированию резистентности микроорганизмов, устойчивых не только к «старым», давно используемым в практике антибиотикам, например пенициллины, но и к относительно недавно появившимся группам антибактериальных препаратов (АБП): макролиды, фторхинолоны [3,4]. Кроме того известно, что АБТ часто сопровождается нерациональным назначением и/или неправильным выбором АБП, без учета региональных особенностей резистентности актуальных возбудителей, неадекватным режимом дозирования, полипрагмазией, нерациональным комбинированием препаратов, неправильной оценкой критериев эффективности и безопасности лечения, необоснованной продолжительностью АБТ [5,6].

В связи с вышеизложенным, ключевым и единственно правильным решением, от которого зависит эффективность и безопасность АБТ, является правильно обоснованный выбор стартового АБП, который осуществляется с учетом 3 основных составляющих. С одной стороны фармакокинетические и фармакодинамические характеристики антибиотика, с другой наиболее вероятный этиопатогенный фактор, и с третьей анатомофункциональные особенности, обусловленные возрастной инволюцией и наличием сопутствующей патологии [3,6]. В настоящей работе изучена вторая составляющая - микробиологическая структура возбудителей ВП, т.к. в основе рационального выбора АБП для эмпирической терапии ВП лежит знание спектра ключевых возбудителей и их чувствительность к средствам этиотропной терапии [2,7]. Установлено, что несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе АБП наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными о этиопатогенных возбудителей и резистентности микроорганизмов к АБП. С этой целью необходимо проведение исследований, направленных на выявление различных пневмопатогенов, именно у лиц пожилого возраста и определение их чувствительности к АБП для рационального использования лекарственных средств.

Материалы и методы исследования: Дизайн - ретроспективный, глубина исследования - 5лет, с 2009 по 2013гг. Объект исследования - медицинская документация 116 больных пожилого возраста (от 65 до 80лет) с диагнозом ВП пролеченных в отделении пульмонологии Ошской Межобластной Объединенной Клинической Больницы. Проанализированы результаты посевов мокроты на выявления возбудителя и анализ чувствительности к 13 АБП.

Результаты исследования:

Изучение структуры потенциальных возбудителей ВП пожилых позволило установить основные этиопатогены, количественный и качественный состав которых представлен на рис №1. Наиболее значимый возбудитель ВП - S.pneumonia, верифицирован у 86 госпитализированных больных и составил 74,1%. Остальные пневмапатогены в сумме составили 25,9%, т.е. 1/4 часть, в число которых вошли: Enterococcus, S.pyogenes, S.aureus, Kl.pneumoniae, H.influensae, S.haemofillius, P.aeruginosa, St.agalacta, St.saprofithi.

Одним из важных принципов рациональной АБТ является назначение АБП, соответственно чувствительности идентифицированного возбудителя. В нашей работы изучена чувствительность 5 из 10 возбудителей ко всем 13 назначенным АБП (рис. №2). Высокая, почти 50% чувствительность основного возбудителя S.pneumonia отмечена к ципрофлоксацину. У 41,7% штаммов пневмококка зарегистрирована эффективность воздействия цефтриаксона. Также высокую 34,8% активность в отношении S.pneumoniae проявил гентамицин, а в 31,3% выявлена высокая чувствительность к рифампицину. Чувствительность вышеназванного микроба к азитромицину, канамицину и доксициклину, оказалась ниже почти в 2 раза по сравнению с ципрофлоксацином и составила соответственно - 24,4%, 23,2% и 23,1%. К представителю аминопенициллинов - амоксациллину чувствительны 22% штаммов пневмококка. Далее анализ чувствительности лидирующего возбудителя ВП пожилых к другим АБП позволил составить их в ряд по убыванию к: цефазолину 20,9%, стрептомицину 16,2%, офлоксацину 12,7%, ампициллину 11,5 %.

Вторым по значимости возбудителем ВП у данной категории пациентов оказался Enterococcus, который высевался почти 13 раз реже пневмококка. 66,6% выделенной монокультуры Enterococcus также проявила высокую чувствительность к ципрофлоксацину и 50% к цефтриаксону. Одинаковая по 33,3 % чувствительность отмечена к азитромицину и рифампицину, и по 16,6% штаммов проявили чувствительность к: амоксациллину, цефалексину, доксициклину. В структуре микробного пейзажа ВП пожилых S.pyogenes верифицирован в 4,3%, на который с одинаковой - 40% эффективностью воздействовали ципрофлоксацин, цефазолин, цефтриаксон, рифампицин, гентамицин, стрептомицин, далее по 20% чувствительны к: амоксациллину, ампициллину, доксациклину, офлоксацину. S.aureus выявлен в 3,44%, его чувствительность к АБП имеет качественные отличия, установлена 100% антимикробная активность в отношение него гентамицина, 75% ципрофлоксацина, канамицина и левофлоксацина, 50% азитромицина и кларитромицина, 25% цефтриаксона, цефазолина, амоксациллина, ампициллина, рифампицина, офлоксацина и доксициклина. Из общего числа идентифицированных пневмопатогенов K.Pneumoniae занимает пятое место по частоте выявляемости и составляет лишь 2,58%. Он чувствителен к азитромицину в 66,6% и 33,3% случаев к ципрофлоксацину, цефтриаксону, гентамицину и доксациклину. St.haemophillus, Рseudom.aeruginosae, H.influensae,St.agalactiae, St.saprofiti высеяны только у 1,72% пациентов каждый. Из всех изученных штаммов только в единичных случаях выделен S.viridans - 0,8%.

Таким образом, суммируя результаты полученных данных можно заключить, что лидирующее положение в спектре возбудителей ВП пожилых составил S.pneumonia - 74,1% случаев. Далее высеянные возбудители со значительным отрывом от S.pneumonia выстроились по убыванию в следующей последовательности: Enterococcus 5,17%, S.pyogenes 4,31%, S.aureus 3,44% Kl.pneumoniae 2,58%, St.haemophillus, Рseudom.aeruginosae, H.Influensae,St.agalactiae, St.saprofiti по 1,72% и 0,8% S.viridans.

По результатам проведенной нами работы, можно отметить, что все возбудители ВП в пожилом возрасте, оказались высокочувствительны к ципрофлоксацину 43,9%. Также высокую активность по отношению ко всем возбудителям ВП показали цефтриаксон и гентамицин по 37,0%, потом рифампицин 27,5%, с небольшим отрывом азитромицин

24,1%, далее канамицин - 21,5%, амоксациллин - 20,6%, цефазолин и доксициклин по19,8%. Пневмопатогены проявили чувствительность к АБП в порядке убывания к: стрептомицину 14,6%, офлоксацину11,2%, ампициллину 10,3%.

Резюмируя данные, полученные в ходе наших исследований, о степени чувствительности всех возбудителей ВП к АБП у пожилых, препаратами выбора могут выступать: ципрофлоксацин, цефтриаксон, гентамицин. Однако учитывая пожилой возраст больных ципрофлоксацин, гентамицин не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за побочных действий особенно этой уязвимой категории больных. Суммируя вышеизложенное необходимо отметить о необходимости дальнейшего изучение чувствительности возбудителей ВП к АБП.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. А. И. Синопальников Внебольничная пневмония у пожилых. //Ж.Здоровье Украины. - №2(18) за апрель 2012. - С.20-21
  2. Внебольничная пневмония: клиника, диагностика, лечение и оценка его эффективности.// Ж. Здоровье Украины. - №1. – 2012. С. 44-452.
  3. Л.И.Дворецкий Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста. Место респираторных фторхинолонов. //Ж Клиническая геронтология,2002. - №10. – С.41-48
  4. Р.С. Козлов, О.В. Сивая, А.Н. Шевелев Перспективы применения новых цефалоспоринов в терапии пневмококковых инфекций. //Пульмонология. - №3. – 2011. - С. 53-58.
  5. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике// Лечащий врач. - 2003. - №8. - С.48-54.
  6. Юдина Л.В. Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии у пожилых: акценты на главном.//Практические рекомендации. – 2012. - С. 52-56. AGMT\10UA\18.01.2012\5783
  7. С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль и др.соавторы Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах Смоленска.//Пульмонология. - №1. - 2011. - С. 5-18
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина