В статье изложены основные вехи истории консервативного и оперативного лечения функциональной непроходимости кардии (ФНК) в разных странах мира в XX веке. Продемонстрирована эволюция консервативного и хирургического подхода к решению данной проблемы от механистического к физиологическому, описаны достижения ученых. Функциональная непроходимость кардии – многопричинное нейромышечное хроническое заболевание пищевода со стадийным рецидивирующим течением и двояким механизмом развития, что позволяет выделить две патогенетические формы заболевания – кардиоспазм и ахалазию кардии. История функциональной непроходимости кардии отражает бурный рост лечебных возможностей и достижений успехов в изучении заболевания.
Актуальность. Функциональная непроходимость кардии – многопричинное нейромышечное хроническое заболевание пищевода со стадийным рецидивирующим течением и двояким механизмом развития, что позволяет выделить две патогенетические формы заболевания – кардиоспазм и ахалазию кардии. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания. Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов. При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка.
Среди заболеваний пищевода кардиоспазм является самым распространенным доброкачественным заболеванием, частота его составляет 0,51-1 случай на 100 тыс. населения (Mayberry J.F., Rodes J., (1980; Atkinson M., 1992). Наиболее часто (22,4%) кардиоспазм встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).
На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода (Трухманов А.С., 1996; Castell D.O., 1995). По сводным данным Б.В. Петровского (1962) и В.В. Уткина (1966), ахалазия в качестве причины дисфагии занимает третье место (5-8%) после рака пищевода и рубцовых стриктур на почве ожогов. Ю.Е. Березов и М.С. Григорьев (1965) ахалазию кардии ставят на второе место после карциномы пищевода. По данным J.F. Mayberry, M. Atkinson (1985), E.B.Da Silveira, A.I.Rogers, (2002), 0,51-1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения. Наиболее часто (22,4%) ахалазия встречается в возрасте 20-50 лет (Тулупов В.И. 1981).
История лечения ФНК за рубежом. Заболевание имеет 300-летнюю историю. В 1679 году английский интернист Томас Уиллс в своем трактате «Pharmaceutice racionalis» описал больного из Оксфорда, которого он наблюдал и лечил на протяжении 15 лет по поводу дисфагии. Клинически заболевание проявлялось затруднением в прохождении пищи по пищеводу, срыгиваниями, периодически переходящими в рвоту после еды, которые постепенно привели больного к истощению от голода.
Доброкачественный характер заболевания не вызывал сомнений, так как оно длилось годами.
Томас Уиллс (Thomas Willis) в XVII веке впервые не только описал симптоматологию заболевания, ранее не известного, но и впервые разработал методику лечения пациента, которая в общих чертах является прообразом современного бужирования, то есть впервые спазмированную часть пищевода пробужировал китовым усом с намотанной губкой.
«Это был мужчина из Оксфорда, - писал Т. Уиллс, - который страдал непрерывной рвотой. Часто, хотя и не всегда, у него было стремление отрыгнуть сразу все, что бы он не съел. Когда ему не стали помогать никакие лекарства и он истощился от голода, я изготовил для него инструмент из китового уса, похожий на гибкую палочку с прикрепленной к ее концу круглой пуговкой из морской губки. С его помощью он в течение 15 лет ежедневно, принимал пищу, проталкивал ее этим инструментом в желудок, употребляет его до настоящего времени и сейчас жив и здоров» (Pharmaceutice racionalis sive diatribe de medicamentorum operationibus in humano corpora. London, 1679). В последнем утверждении Уиллса стоит усомниться, так как едва ли при описанном образе жизни пациента можно считать здоровым.
В последующие 150 лет было описано всего 5 подобных наблюдений-два клинических (Hoffman, 1773; Mayo, 1828) и три анатомических описания трупов, умерших от истощения (Purton, 1821).
В 1877 году немецкие патологоанатомы Ценкер и Цимссен (Zenker, Ziemssen), основываясь на 17 аутопсиях погибших от истощения при функциональной Они обнаружили резкое сужение зоны пищеводно-желудочного перехода (кардии) и значительное расширение пищевода.
В мировой литературе первые описания функциональной непроходимости кардии принадлежат В. Е. Экку (1854) и С. П. Боткину (1866). Впервые в мире кардиоспазм, способы его распознавания и лечения описал С. П. Боткин в 1884 году в своих «Клинических декциях». Уже тогда С. П. Боткин выделял «спазмодическую» и «паралитическую» формы заболевания, возникавшие, по его мнению, на почве невроза. В 1844-1885 годах С. П. Боткин детально описывает клинику «функциональных структур» кардии. Его дополняют представления о неврогенном характере заболевания и возможности двух патогенетических форм его проявления- «спазмодической» и «паралитической», вполне созвучны с современными.
С внедрением в клиническую практику эзофагоскопии (Микулич, 1882) и рентгеноскопии (Румпель, 1897) диагностические возможности несоизмеримо возросли, и количество больных с функциональной непроходимостью кардии из года в год увеличивается.
Микулич излагает клиническую сущность заболевания и, считая, что в основе его лежит активный спазм кардии вследствие дефектов иннервации, наделяет его наименованием-«кардиоспазм». По мнению Микулича, вследствие спазма кардии развивается дисфагия с постепенным расширением, искривлением и удлинением пищевода.
Термин «кардиоспазм», введенный (Микулич, 1882), был наиболее распространен в русской и немецкой литературе. В англоязычных странах в основном используется термин «ахалазия», обозначающий отсутствие расслабления кардии. «Ахалазия» впервые описана в 1674 году Виллизием (Th. Willis). Также термин «ахалазия» был предложен C. Perry, ввел его в литературу A. Hurst в 1914 году. Во французской литературе кардиоспазм нередко описывается как «мегаэзофагуз» или «долихоэзофагуз». Встречаются и другие обозначения болезни, например дискенезия или дистония пищевода, хиатоспазм, френоспазм. До этого наиболее распространенными названиями были «идиопатическое расширение пищевода», «мегоэзофаг», «долихоэзофаг», «френоспазм».
Долгое время все нервно-мышечные заболевания пищевода расценивались как «кардиоспазм». В 1918 году Fajer высказал предположение о том, что это название является собирательным, объединяющим несколько заболеваний, общими признаками которых являются дисфагия и нарушение нормального пассажа пищи по пищеводу. В 1921 году Plammer и Vinson сочли возможным выделить две большие группы с симптоматикой этого заболевания. Для первой характерны постоянная дисфагия и значительное расширение пищевода, для второй - периодическая дисфагия и небольшое расширение пищевода.
Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов - сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значительным расширением просвета.
В 1905 г. Р.И. Венгловский 1-м в книге «Эзофагоскопия» описал эндоскопическую семиотику кардиоспазма, а теории его происхождения, морфологию, особенности диагностики, методы консервативного и оперативного лечения — в 1915 г. в первой мировой монографии, целиком посвященной хирургии пищевода.
К 1921 году в мировой литературе было описано 455 больных кардиоспазмом (Thieding), к 1926-600 (Lotheissen).
Также в мировой литературе к 1931 году было описано 110 случаев кардиоспазма (А. В. Мельников), к 1942 году-297 (Б. А. Королев).
По данным А. В. Мельникова (1931), до I мировой войны случаев оперативного лечения кардиоспазма в России описано не было. По поводу того, кто первым в нашей стране применил тот или иной способ операции при кардиоспазме, в литературе имеются разногласия. Так, по данным Г.Д. Вилявина и соавт. (1971), О.Д. Федоровой (1973) первое в России сообщение об эзофагокардиомиотомии по Hottstein-Heller сделал в 1920 г. В.М. Минц, а первую эзофагофундостомию по Heyrowsky выполнил А.В. Тихонович в 1928 г. В то же время Е.Л. Березов (1951) считал, что первым операцию Heyrowsky в России произвел
В.Р. Брайцев, но по данным Б.Г. Герцберга (1927) и В.Н. Ходкова (1930), В.Р. Брайцев в 1922 г. продемонстрировал удачный результат внеслизистой пластики кардии по Girard. Наиболее простую операцию кровавого растяжения кардии по Mikulitz, начиная с 1926 г. применяли С. П. Федоров и ряд других российских хирургов, однако, она не получила распространения ввиду высокой летальности и плохих отдаленных результатов. Интересно, что вплоть до 30-х гг. XX в. все отечественные хирурги оперировали больных кардиоспазмом без попыток предварительного консервативного лечения, что было связано с отсутствием в их распоряжении специальных приборов для кардиодилатации. Этот важный вопрос — о различных методах консервативного и оперативного лечения кардиоспазма и о показаниях к ним обсуждался в течение многих лет и он остался предметом дискуссий.
С конца XIX - начала XX столетия получило распространение форсированное расширение кардии с помощью гидростатических, механических и пневматических кардиодилататоров (Впервые кардиодилатацию произвёл Russel, 1898; Plammer, 1906; Bruning, 1906; Gottstein, 1908; Hurst, 1913; Starck, 1924).
За рубежом, особенно в Америке, Англии, Германии, СССР, только в 20 веке метод кардиодилатации получил признание, успешно конкурируя с оперативным лечением. В СССР в 1930 г. П. А. Герцен, а затем А. И. Савицкий применили механический дилататор Штарка. До 1960 года в Советском Союзе аппаратная кардиодилатация не имела широкого распространения. Заслуга в разработке новых совершенных конструкций российских кардиодилататоров и выпуске их серийным производствам в наборах и в широком внедрении метода на новом более высоком научном и техническом уровне в мировую практику принадлежит Всесоюзному институту клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов, О. Д. Федорова, В. И. Чиссов, В. Н. Тарутин, А. М. Ануфриев и др.). В решениях XXVII Всесоюзного съезда хирургов в 1960 году впервые было отражено, что метод форсированного расширения кардии рекомендуется для более широкого использования при лечении начальных (спастических) стадий заболевания при безуспешности медикаментозного лечения. В 1964 г. в ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии создан (О. Д. Федорова, «Кардиоспазм» Мельникова) пневматический кардиодилататор (со струной-проводником), который применён для лечения более чем у 500 больных.
Возросшие диагностические возможности, обусловленные совершенствованием старых и внедрением новых методов исследования (эзофагофиброскопия, рентгенокинематография, эзофагоманометрия и др.), привели к тому, что за короткий период времени функциональная непроходимость кардии из казуистически редкого наблюдения с плохим прогнозом становится распространенным заболеванием.
К настоящему времени целый ряд клиник мира накопил большой личный опыт в диагностике и лечении этого заболевания: клиника Мейо (США)-2500 наблюдений, клиника Штарка (ФРГ)-2000, клиника Б. В. Петровского, (1974)-более 600.
Если до 1966 года в российской медицинской литературе имелась лишь одна монография, посвященная функциональной непроходимости кардии (Б. А. Королев- «Эзофагофундоанастомоз (операция Гейровского) при кардиоспазме, Горький, 1942), основанная на личных наблюдениях 14 больных и обобщении данных литературы, то за период с 1966 по 1979 годы медицинская литература пополнилась еще 5 монографиями, отражающими большой личный и коллективный опыт авторов в изучении и лечении этого заболевания. К ним относятся монографии В. В. Уткина-«Кардиоспазм», Рига, 1966 (на личном опыте лечения 125 больных); А. З. Моргенштерна-«Ахалазия пищевода», «Медицина», 1968 (опыт исследования 100 больных); Г. Д. Вилявина, В. И. Соловьева и Т. А. Тимофеевой-«Кардиоспазм», М., «Медицина», 1971 (опыт лечения 211 больных); О. Д. Федоровой-«Кардиоспазм», М., «Медицина», 1973 (опыт лечения наблюдения 370 больных); В. Х. Василенко, Т. А. Суворовой и А. Л. Гребнева «Ахалазия кардии», М., «Медицина», 1976 (сборный материал трех учреждений-396 больных).
ФНК явилась весьма важной и необходимой в области хирургии пищевода. Искусная оперативная техника и научные подходы к ахалазии кардии и к кардиоспазму позволили снизить осложнения и послеоперационную летальность, по этим показателям, хирургия пищевода соответствует уровню ведущих хирургических клиник зарубежья. В настоящее время активно внедряются современные технологии в лечении заболеваний пищевода. Так, Высокоспециализированное обследование и лечение в клинике могут пройти пациенты с заболеваниями пищевода. В мире работают опытные, высококвалифицированные сотрудники, прошедшие специализацию в клиниках Европы, Азии и США. В зарубежных клиниках имеется достаточный арсенал диагностического и лечебного оборудования для оказания современной и качественной хирургической помощи. Все хирургические вмешательства производятся с применением как эндовидеохирургической техники, так и традиционным способом. Разработаны и проводятся сложнейшие операции - на пищеводе. На сегодняшний день хирургия пищевода в мире является признанным лидером по количеству и качеству операций, выполняемых на пищеводе и кардиоэзофагеальной области, а также в эндохирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма и является передовым в нашей стране и сопоставим с таковым только крупнейших центров Европы, занимающимися эндохирургией в данной области.
Таким образом, история функциональной непроходимости кардии отражает бурный рост лечебных возможностей и достижений успехов в изучении этого.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. - М.: Медиамедика, 2003. - 495 с.
- Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М: Медицина 2000. - С.349.
- Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М: Триада-Х, 2000. - 259 с.
- Левит B.C. Краткий очерк истории советской хирургии. - Москва: 1960. - 198 с.
- Петровский Б.В. Значение отечественных хирургических школ в развитии хирургии пищевода // Хирургия. - М.: 1949. - № 9. - С. 4 - 9.
- Алексеев А.П. Очерки современной хирургии пищевода // X съезд хирургов. - СПб.: 1910. - С. 179.
- Kosic S., Kjellin A., Ruth M. et al. Pneumatic dilatation or laparoscopic cardiomyotomy in the managment of newly diagnosed idiopathic achalasia. Results of a randomized controlled trial // Word J. Surg. - 2007. - V.31(3). - P.470-478.