Особенности диагностики и лечения системной склеродермии

Системная склеродермия (ССД) (согласно МКБ-10 - прогрессирующий системный склероз) - стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями и прогрессирующей генерализованной васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования с избыточным отложением коллагена в тканях [1].

Этиология не известна. Имеет значение воздействие инфекционных агентов (вирусов и др.), стресс, травма, переохлаждение, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения. Женщины болеют в 4 раза чаще [2].

В основе патогенеза ССД лежит сложный процесс микроваскулярного повреждения, приводящий к генерализованной васкулопатии, прогрессирование которой приводит к фиброзной гиперплазии интимы, резкому сужению и облитерации сосудов с последующим равитием ишемии. Предполагается, что повреждение эндотелия микрососудов ассоциируется с аутоиммунными и воспалительными реакциями. В результате происходит активация фибробластов, которые в поврежденных тканях трансформируются в миофибробласты. Те, в свою очередь начинают синтезировать белки экстра-целлюлярного матрикса в избыточном количестве, что завершается фиброзированием тканей и органов [3].

Общепринятой классификации ССД нет, однако многообразие клинических вариантов ССД сведено к нескольким основным формам [2]:

  1. Диффузная склеродермия.
  2. Лимитированная склеродермия, включая так называемый CREST-синдром (кальциноз, феномен Рейно, гипотония пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии).
  3. Склеродермия без склеродермы (поражение только висцеральных органов) - редкая форма болезни, которая диагностируется примерно в 2% случаев.
  4. Перекрестные формы, когда ССД сочетается с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, воспалительными миопатиями и др. («Оуегlар-синдром»).
  5. Ювенильная форма ССД ( у детей до 16 лет).

По течению выделяют:

  1. Острое быстропрогрессирующее;
  2. Подострое умеренно прогрессирующее;
  3. Хроническое медленно прогрессирующее.

По стадиям болезни:

  1. Начальная;
  2. Генерализованная и поздняя;
  3. Терминальная.

Наиболее часто встречаются диффузная и лимитированная формы ССД (таблица 1).

Диффузная

Лимитированная

Распространенное поражение кожи конечностей и туловища (выше локтевых и коленных суставов)

Ограниченное поражение кожи (кисти, стопы, лицо)

Течение острое, быстропрогрессирующее

Течение хроническое, медленно прогрессирующее

Одновременное (в течение года) развитие поражения кожи и синдрома Рейно

Длительно изолированный» феномен Рейно - за несколько лет до во влечения кожи и появления других признаков

Раннее и частое поражение внутренних органов (легких, почек, сердца, ЖКТ

Типичны телеангиэктазии, кальциноз, позднее развитие легочной гипертензии (около 10% больных)

Часто выявляются антитопоизоме разные аутоантитела (анти-Sс1-70)

Часто выявляются антицентромерные антитела. (АЦА)

Деструкция капилляров

Дилатация капилляров

Плохой прогноз

Относительно доброкачественное течение

Таблица 1 - Характеристика основных клинических форм системной склеродермии (в модификации по Н.Г. Гусевой, 2007)

Обычно начало болезни ССД - моносимптомное, проявляется длительным, нередко многолетним феноменом Рейно (рисунок 1), а первые симптомы поражения кожи кистей и лица появляются в среднем через 5 лет от начала синдрома Рейно. На начальной стадии пальцы рук за счет плотного отека приобретают «сосискообразный» вид.

Постепенно присоединяются ишемические и трофические изменения на пальцах (рубчики и изъязвления, уменьшение объема мягких тканей дистальных фаланг, остеолиз), развивается умеренно выраженное склеротическое поражение внутренних органов (рисунок 2, 3).

Поражение кожи лица наблюдается у большинства больных ССД. Характерна маскообразность лица, вначале за счет плотного отека, а затем индурации и частичной атрофии тканей (кисетообразный рот, уплотнение и натяжение кожи лица) (рис.4).

Нередко при ССД наблюдают очаговую и диффузную гиперпигментацию кожных покровов, с участками депигментации, сухость кожи, явления гиперкератоза и трофические нарушения (изменение ногтей, выпадения волос) (Рисунок 5, 6, 7) [4].

Достоверный диагноз ССД в настоящее время устанавливается на основании классификационных критериев, предложенных Американской коллегией ревматологов (АCR) в 1980 г. [1].

Большой критерий - это проксимальная склеродермия: симметричное утолщение и индурация кожи пальцевраспространяющихся проксимально по отношению к пястно-фаланговым и плюснефаланговым суставам, а также охватывающие другие части конечностей, лицо, шею или туловище (грудь или живот).

Малые критерии склеродактилия, ишемические дигитальные рубчики и двусторонний базальный легочный фиброз (на рентгенограмме грудной клетки).

Для постановки диагноза ССД необходим «большой» критерий или 2 «малых» критерия.

Поражение легких при ССД характеризуется изменением интерстициальной ткани легкого с развитием воспаления и фиброза (рисунок 8). Рентгенологически фиброзирующий процесс проявляется линейными и ретикулярными изменениями (100%), симптомом матового стекла (64%), сотовое легкое (33%), мешочковые цилиндрические бронхоэктазы (38%). У 15% пациентов интерстициальное поражение легких имеет прогрессирующий распространенный характер и приводит к значительному уменьшению легочных объемов и развитию выраженной дыхательной недостаточности [5].

Изменение лабораторных анализов при ССД включает:

  • гипохромную анемию; ускорение СОЭ; снижение гематокрита.
  • выявление антинуклеарного фактора (АНФ) у 95% больных.
  • выявление склеродермоспецифичных аутоантител к топоизомеразе-1 (Scl-70).

Проведение инструментальных исследовании при СКД включает: капиляроскопию ногтевого ложа - выявляется дилатация и уменьшение числа капилляров (рис. 9) компьютерная томография органов грудной клетки (фиброзирующий альвеолит, диффузный пневмосклероз преимущественно в базальных отделах легких выявляется интерстициальное поражение легких; легочная гипертезия).

- Функциональные легочные тесты для определения рестриктивных нарушений (спирография, спирометрия) [6].

При анализе результатов клинико-лабораторного исследования больного следует учитывать основные (свойственные только для ССД) и дополнительные диагностические признаки:

Основные:

  • склеродермическое поражение кожи
  • синдром Рейно, дигитальные язвочки, рубчики;
  • суставно-мышечные проявления;
  • остеолиз;
  • кальциноз;

  • базальный пневмофиброз;
  • кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости;
  • склеродермическое поражение пищеварительного тракта;
  • с клеродермическая нефропатия;
  • наличие специфических аутоантител к топоизомеразе-1 (Scl-70);
  • капиляроскопические признаки.

Дополнительные:

  • гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, трофические нарушения;
  • артриалгии, миалгии, полимиозит;
  • полисерозит (чаще адгезивный);
  • полиневрит;
  • потеря массы тела (более 10 кг);
  • увеличение СОЭ (более 20 мм/ч);
  • наличие антител к ДНК или АНФ [6].

Лечение

Цели лечения:

  • Коррекция сосудистых нарушений и профилактика их осложнений;
  • Замедление прогрессирования фиброза;
  • Профилактика и лечение поражений внутренних органов;
  • Улучшение качества жизни;
  • Увеличение продолжительности жизни.

Немедикаментозное лечение:

  • отказаться от курения;
  • избегать психоэмоциональных перегрузок;
  • избегать длительного воздействия холода;
  • избегать применения лекарственных средств, провоцируемых вазоспазм.

Медикаментозное лечение:

  1. Сосудистая терапия. Показания к их назначению: Синдром Рейно (ишемия, некрозы); легочная гипертензия; почечная АГ.
  • Блокаторы кальциевых каналов - нифедипин в дозе 3060 мг/сут, (уровень доказательности А), при непереносимости амлодипин в дозе 5- 10 мг/сут.
  • Ингибиторы АПФ - каптоприл 6,25 - 12,5 мг, постепенно дозу увеличиваем до 50-100 мг/сут., показаны при склеродермической нефропатии.
  • Простаноиды для внутривенного применения - алпростадил, илопрост в дозе 10 -20 мкг на 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (20 перфузий на курс), (уровень доказательности В).
  • При неэффективности антагонистов кальция и простаноидов, рекомендуется антагонист рецепторов эндотелина -1 - Бозентан в дозе 62,5 - 125 мг/сут. (уровень доказательности В/А).
  • Антиагреганты -пентоксифиллин 400-800 мг/сут перорально, при необходимости внутривенно или вазонит по 600 -1200 мг/сут.
  • реополиглюкин 400 мл через день внутривенно капельно
  • ( 8-12 перфузий на курс).
  1. Противовоспалительная терапия:
  • НПВП показаны только при наличии мышечносуставных проявлений, в минимально эффективной дозе;
  • Глюкокортикостероиды, не более 15-20 мг/сут, обязательный контроль функции почек.
  • Циклофосфамид внутривенно в дозе 800 - 1000 мг один раз в месяц ,показан при интерстициальном заболевании легких, при быстропрогрессирующем течении заболевания в течение 6 мес. (уровень доказательности А).
  • Аминохинолиновые препараты - делагил по 0,25 г/сут или плаквенил 0,2- 0,4 г/сут., в течение года, затем перейти на прием в весенний и осенний период.
  1. Антифиброзная терапия:
  • Пенициламин (купренил) 300 - 450 мг/сут в течение 12 месяцев, с последующим переходом на поддерживающую дозу 2-5 лет.

При поражении ЖКТ - ингибиторы протонной помпы (омепразол 20- 40 мг).

  1. Экстракорпоральные методы лечения: плазмо фер ез.
  2. Новые направления терапии системной склеродермии:
  • биологические препараты - бло каторы TNF-α (инфликсимаб, этанерцепт) (уровень доказательности С).
  • трансплантация гематопоэтических стволовых клеток [6,7].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение //Рос. журн. кож. и вен. Болезней. -2002. - №4.- С. 5-15.
  2. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: ранняя диагностика и прогноз. //Науч-практич ревматология. - 2007. - №1. - С. 39-46.
  3. Алекперов Р.Т. Феномен Рейно. В кн.: Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. - 355 с.
  4. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г. Диффузные болезни соединительной ткани. - М.: Медицина, 2004. - С. 343-487.
  5. Теплова Л.В. Интерстициальное поражение легких при системной склеродермии (прогрессирующем системномсклерозе) //Научно-практическая ревматология. - №6. - 2008. - С.37.
  6. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство. - М.: 2010. - 281 с.
  7. Steen VD. Treatment of Systemic Sclerosis //Am. J. Clin Dermatol. - 2001. - №2(5). - Р.315-325.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина