Системная склеродермия (ССД) (согласно МКБ-10 - прогрессирующий системный склероз) - стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями и прогрессирующей генерализованной васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования с избыточным отложением коллагена в тканях [1].
Этиология не известна. Имеет значение воздействие инфекционных агентов (вирусов и др.), стресс, травма, переохлаждение, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения. Женщины болеют в 4 раза чаще [2].
В основе патогенеза ССД лежит сложный процесс микроваскулярного повреждения, приводящий к генерализованной васкулопатии, прогрессирование которой приводит к фиброзной гиперплазии интимы, резкому сужению и облитерации сосудов с последующим равитием ишемии. Предполагается, что повреждение эндотелия микрососудов ассоциируется с аутоиммунными и воспалительными реакциями. В результате происходит активация фибробластов, которые в поврежденных тканях трансформируются в миофибробласты. Те, в свою очередь начинают синтезировать белки экстра-целлюлярного матрикса в избыточном количестве, что завершается фиброзированием тканей и органов [3].
Общепринятой классификации ССД нет, однако многообразие клинических вариантов ССД сведено к нескольким основным формам [2]:
- Диффузная склеродермия.
- Лимитированная склеродермия, включая так называемый CREST-синдром (кальциноз, феномен Рейно, гипотония пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии).
- Склеродермия без склеродермы (поражение только висцеральных органов) - редкая форма болезни, которая диагностируется примерно в 2% случаев.
- Перекрестные формы, когда ССД сочетается с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, воспалительными миопатиями и др. («Оуегlар-синдром»).
- Ювенильная форма ССД ( у детей до 16 лет).
По течению выделяют:
- Острое быстропрогрессирующее;
- Подострое умеренно прогрессирующее;
- Хроническое медленно прогрессирующее.
По стадиям болезни:
- Начальная;
- Генерализованная и поздняя;
- Терминальная.
Наиболее часто встречаются диффузная и лимитированная формы ССД (таблица 1).
|
Диффузная |
Лимитированная |
|---|---|
|
Распространенное поражение кожи конечностей и туловища (выше локтевых и коленных суставов) |
Ограниченное поражение кожи (кисти, стопы, лицо) |
|
Течение острое, быстропрогрессирующее |
Течение хроническое, медленно прогрессирующее |
|
Одновременное (в течение года) развитие поражения кожи и синдрома Рейно |
Длительно изолированный» феномен Рейно - за несколько лет до во влечения кожи и появления других признаков |
|
Раннее и частое поражение внутренних органов (легких, почек, сердца, ЖКТ |
Типичны телеангиэктазии, кальциноз, позднее развитие легочной гипертензии (около 10% больных) |
|
Часто выявляются антитопоизоме разные аутоантитела (анти-Sс1-70) |
Часто выявляются антицентромерные антитела. (АЦА) |
|
Деструкция капилляров |
Дилатация капилляров |
|
Плохой прогноз |
Относительно доброкачественное течение |
Таблица 1 - Характеристика основных клинических форм системной склеродермии (в модификации по Н.Г. Гусевой, 2007)
Обычно начало болезни ССД - моносимптомное, проявляется длительным, нередко многолетним феноменом Рейно (рисунок 1), а первые симптомы поражения кожи кистей и лица появляются в среднем через 5 лет от начала синдрома Рейно. На начальной стадии пальцы рук за счет плотного отека приобретают «сосискообразный» вид.
Постепенно присоединяются ишемические и трофические изменения на пальцах (рубчики и изъязвления, уменьшение объема мягких тканей дистальных фаланг, остеолиз), развивается умеренно выраженное склеротическое поражение внутренних органов (рисунок 2, 3).
Поражение кожи лица наблюдается у большинства больных ССД. Характерна маскообразность лица, вначале за счет плотного отека, а затем индурации и частичной атрофии тканей (кисетообразный рот, уплотнение и натяжение кожи лица) (рис.4).
Нередко при ССД наблюдают очаговую и диффузную гиперпигментацию кожных покровов, с участками депигментации, сухость кожи, явления гиперкератоза и трофические нарушения (изменение ногтей, выпадения волос) (Рисунок 5, 6, 7) [4].
Достоверный диагноз ССД в настоящее время устанавливается на основании классификационных критериев, предложенных Американской коллегией ревматологов (АCR) в 1980 г. [1].
Большой критерий - это проксимальная склеродермия: симметричное утолщение и индурация кожи пальцевраспространяющихся проксимально по отношению к пястно-фаланговым и плюснефаланговым суставам, а также охватывающие другие части конечностей, лицо, шею или туловище (грудь или живот).
Малые критерии - склеродактилия, ишемические дигитальные рубчики и двусторонний базальный легочный фиброз (на рентгенограмме грудной клетки).
Для постановки диагноза ССД необходим «большой» критерий или 2 «малых» критерия.
Поражение легких при ССД характеризуется изменением интерстициальной ткани легкого с развитием воспаления и фиброза (рисунок 8). Рентгенологически фиброзирующий процесс проявляется линейными и ретикулярными изменениями (100%), симптомом матового стекла (64%), сотовое легкое (33%), мешочковые цилиндрические бронхоэктазы (38%). У 15% пациентов интерстициальное поражение легких имеет прогрессирующий распространенный характер и приводит к значительному уменьшению легочных объемов и развитию выраженной дыхательной недостаточности [5].
Изменение лабораторных анализов при ССД включает:
- гипохромную анемию; ускорение СОЭ; снижение гематокрита.
- выявление антинуклеарного фактора (АНФ) у 95% больных.
- выявление склеродермоспецифичных аутоантител к топоизомеразе-1 (Scl-70).
Проведение инструментальных исследовании при СКД включает: капиляроскопию ногтевого ложа - выявляется дилатация и уменьшение числа капилляров (рис. 9) компьютерная томография органов грудной клетки (фиброзирующий альвеолит, диффузный пневмосклероз преимущественно в базальных отделах легких выявляется интерстициальное поражение легких; легочная гипертезия).
- Функциональные легочные тесты для определения рестриктивных нарушений (спирография, спирометрия) [6].
При анализе результатов клинико-лабораторного исследования больного следует учитывать основные (свойственные только для ССД) и дополнительные диагностические признаки:
Основные:
- склеродермическое поражение кожи
- синдром Рейно, дигитальные язвочки, рубчики;
- суставно-мышечные проявления;
- остеолиз;
- кальциноз;
- базальный пневмофиброз;
- кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости;
- склеродермическое поражение пищеварительного тракта;
- с клеродермическая нефропатия;
- наличие специфических аутоантител к топоизомеразе-1 (Scl-70);
- капиляроскопические признаки.
Дополнительные:
- гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, трофические нарушения;
- артриалгии, миалгии, полимиозит;
- полисерозит (чаще адгезивный);
- полиневрит;
- потеря массы тела (более 10 кг);
- увеличение СОЭ (более 20 мм/ч);
- наличие антител к ДНК или АНФ [6].
Лечение
Цели лечения:
- Коррекция сосудистых нарушений и профилактика их осложнений;
- Замедление прогрессирования фиброза;
- Профилактика и лечение поражений внутренних органов;
- Улучшение качества жизни;
- Увеличение продолжительности жизни.
Немедикаментозное лечение:
- отказаться от курения;
- избегать психоэмоциональных перегрузок;
- избегать длительного воздействия холода;
- избегать применения лекарственных средств, провоцируемых вазоспазм.
Медикаментозное лечение:
- Сосудистая терапия. Показания к их назначению: Синдром Рейно (ишемия, некрозы); легочная гипертензия; почечная АГ.
- Блокаторы кальциевых каналов - нифедипин в дозе 3060 мг/сут, (уровень доказательности А), при непереносимости амлодипин в дозе 5- 10 мг/сут.
- Ингибиторы АПФ - каптоприл 6,25 - 12,5 мг, постепенно дозу увеличиваем до 50-100 мг/сут., показаны при склеродермической нефропатии.
- Простаноиды для внутривенного применения - алпростадил, илопрост в дозе 10 -20 мкг на 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (20 перфузий на курс), (уровень доказательности В).
- При неэффективности антагонистов кальция и простаноидов, рекомендуется антагонист рецепторов эндотелина -1 - Бозентан в дозе 62,5 - 125 мг/сут. (уровень доказательности В/А).
- Антиагреганты -пентоксифиллин 400-800 мг/сут перорально, при необходимости внутривенно или вазонит по 600 -1200 мг/сут.
- реополиглюкин 400 мл через день внутривенно капельно
- ( 8-12 перфузий на курс).
- Противовоспалительная терапия:
- НПВП показаны только при наличии мышечносуставных проявлений, в минимально эффективной дозе;
- Глюкокортикостероиды, не более 15-20 мг/сут, обязательный контроль функции почек.
- Циклофосфамид внутривенно в дозе 800 - 1000 мг один раз в месяц ,показан при интерстициальном заболевании легких, при быстропрогрессирующем течении заболевания в течение 6 мес. (уровень доказательности А).
- Аминохинолиновые препараты - делагил по 0,25 г/сут или плаквенил 0,2- 0,4 г/сут., в течение года, затем перейти на прием в весенний и осенний период.
- Антифиброзная терапия:
- Пенициламин (купренил) 300 - 450 мг/сут в течение 12 месяцев, с последующим переходом на поддерживающую дозу 2-5 лет.
При поражении ЖКТ - ингибиторы протонной помпы (омепразол 20- 40 мг).
- Экстракорпоральные методы лечения: плазмо фер ез.
- Новые направления терапии системной склеродермии:
- биологические препараты - бло каторы TNF-α (инфликсимаб, этанерцепт) (уровень доказательности С).
- трансплантация гематопоэтических стволовых клеток [6,7].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение //Рос. журн. кож. и вен. Болезней. -2002. - №4.- С. 5-15.
- Гусева Н.Г. Системная склеродермия: ранняя диагностика и прогноз. //Науч-практич ревматология. - 2007. - №1. - С. 39-46.
- Алекперов Р.Т. Феномен Рейно. В кн.: Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. - 355 с.
- Сигидин Я.А., Гусева Н.Г. Диффузные болезни соединительной ткани. - М.: Медицина, 2004. - С. 343-487.
- Теплова Л.В. Интерстициальное поражение легких при системной склеродермии (прогрессирующем системномсклерозе) //Научно-практическая ревматология. - №6. - 2008. - С.37.
- Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство. - М.: 2010. - 281 с.
- Steen VD. Treatment of Systemic Sclerosis //Am. J. Clin Dermatol. - 2001. - №2(5). - Р.315-325.