Медико-экономическая оценка оказания стационарной помощи детям с бронхолегочной патологией

На основе анализа литературных Данных в статье обсуждаются различные концепции обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой в учреждениях системы здравоохранения. Проанализированы поДходы зарубежных и отечественных ученых к понятию управления качеством медицинской помощи населению, в том числе в педиатрии. Рассмотрена роль процессов модернизации на управление качеством медицинской помощи.

Введение. Благосостояние государства всегда зависит от возможности правительства обеспечить развитие и функционирование всеобщей и общедоступной системы здравоохранения. Экономические вопросы в здравоохранении являются чрезвычайно актуальными в настоящее время. Это связано с необходимостью обоснования объема адекватных инвестиций и попыткой оценить вероятный экономический эффект от затрат на сохранение здоровья. При этом здравоохранение является ресурсосберегающей отраслью, именно поэтому в индустриально развитых странах расходы на него составляют значительную долю от внутреннего валового продукта и зачастую превышают расходы на многие другие отрасли народного хозяйства, а инвестирование в здоровье населения, с целью сохранения трудового потенциала, является одной из наиболее приоритетных задач.[1] Актуальность темы. Детская пульмонология является одним из наиболее динамично развивающихся направлений педиатрии, что обусловлено прежде всего высоким уровнем распространенности заболеваний бронхолегочной системы. Так нарушения со стороны органов дыхания в настоящее время занимает первое место по распространенности в структуре болезней детского возраста. Успехи мировой медицины в лечении бронхолегочных заболеваний наиболее ощутимыв лечении пневмоний у детей. Пневмония- жизнеугрожающее заболевания в педиатрической популяции, долгое время лидировавшее в структуре смерти детей. [13] Обоснованы социальной и экономической целесообразности лечения детей с внебольничной пневмонией в стационарных условиях.

Современные реформы здравоохранения развитых стран мира направлены на снижение себестоимости и повышение качества оказания медицинских услуг, а для развивающихся государств актуальными остаются вопросы обеспечения населения медицинской помощью. При этом различные по цели задачи решаются путем совершенствования ресурсного обеспечения медицинских организаций. Также следует отметить, что вопросы ресурсного обеспечения становятся актуальными для многих стран, имеющих страховую модель здравоохранения, а также государств, постепенно усиливающих роль государственного сектора здравоохранения.

В целях реализации стратегии «Здоровье для всех в XXI -м веке» ВОЗ рекомендовано странам-участницам этой международной организации придать надлежащий приоритет, прежде всего, медико-социальным потребностям подрастающего поколения, усилить меры профилактики, роль первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на обслуживание на семейном и коммунально - общинном уровнях и поддерживающей гибкой и чуткой реагирующей больничной системой (стационар). [2]

Расходы можно сократить путем эффективного использования ресурсов в самом секторе здравоохранения. Европейская система здравоохранения стоят перед необходимостью улучшения показателей своей деятельности и реагирования на новые вызовы. Реконфигурация услуг, развитие новых функций внедрение стимулов и схем финансирования – все это может способствовать улучшению результатов применительно к затраченным средством. Системы здравоохранения , как и другие секторы должны адаптироваться к меняющимся условиям и развиваться. Эти положения находят свое подтверждение и в документах по политике здравоохранения Европейского союза (ЕС) и ОЭСР. [1]

Для качественного оказания стационарной медицинской помощи очень важно обеспечить непрерывность лечебнодиагностического процесса на всех этапах лечения, преемственность и взаимодействие в работе организаций ПМСП и больничных организаций.

Современные тенденции в мире. Изучены мировые тенденции развития систем здравоохранения в различных странах. В то же время системы здравоохранения европейских стран существенно отличаются отечественной. Хотя общее число больничных коек в Западной Европе снизилось, прием больных неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на относительно короткий период интенсивного лечения. В странах Европейского союза средняя продолжительность пребывания больного в больнице снизилась с 16,5 дня в 1970 г. до 8,6 дня в 1996 г.; в некоторых странах она достигла 6 дней или даже меньше [2]. Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы. В плановом порядке в стационары поступает 44,2% больных, в экстренном – 55,8% [9].

В странах Западной Европы одним из основных направлений реформы больниц, отражающим изменения в структуре заболеваемости и подходах к стационарному лечению, является сокращение коечного фонда. За постепенным равномерным уменьшением среднего числа коек в больницах Западной Европы скрываются значительные национальные различия. Так, в Германии отношение числа коек в больницах скорой помощи к численности населения почти вдвое превышает аналогичный средний показатель в странах Европейского Союза (ЕС). В Италии, несмотря на снижение, этот показатель все еще на 90% больше, чем в Великобритании, где планируется существенно расширить коечный фонд, не соответствующий современным потребностям населения.[1]

Само по себе уменьшение числа коек не позволяет существенно сэкономить средства, поскольку значительную часть расходов составляют затраты на содержание самого здания и другие постоянные затраты. Методы осуществления реформы могут быть разными, в зависимости от средств, имеющихся в распоряжении государства и участвующих в ней организаций. Реформа оказалась более успешной в тех странах, где несколько больниц объединены общим управлением (Ирландия, Великобритания). В Бельгии в 80-е годы сокращение числа коек и аккредитация больниц успешно осуществлялись с помощью инструментов государственного регулирования.

В странах ЕС помимо уменьшения числа коек сокращаются сроки пребывания в стационаре. В 90-е годы количество госпитализаций в расчете на численность населения в большинстве стран увеличилось. Это увеличение было бы еще более заметным, если бы при расчете учитывали однодневные госпитализации (во многих странах число таких госпитализаций значительно возросло, хотя сравнительные данные отсутствуют). Таким образом, при меньшем количестве больничных коек возрастает интенсивность их использования и сокращается средняя продолжительность пребывания в стационаре. В России и бывших советских республиках последняя составляет около 13-14 суток, в странах ЕС ^_ менее 9 суток, а в США ^_ 5-7 суток.[2]

В разных европейских странах продолжительность пребывания в стационаре разная. В Германии она более чем в два раза выше, чем в Великобритании, из-за жесткого разделения амбулаторной и стационарной помощи. Рост частоты госпитализации (в том числе на одни сутки), сокращение сроков пребывания в стационаре и более частое обращение в амбулаторные службы увеличивает нагрузку на больницы.

По данным работы стационаров муниципального, регионального и федерального подчинения, среднегодовая занятость койки в 2007 году в России составила 318 дней, средняя длительность пребывания больного в стационаре 13,2 дня. Уровень госпитализации в круглосуточные стационары остается настолько высоким (22,5 на 100 чел. населения в 2007 г.), что создается значительный дефицит стационарных коек, хотя показатель обеспеченности койками на 1 тыс. населения в Российской Федерации составляет 12,4, т.е. соответствует уровню таких развитых стран, как Япония (15,4), Голландия (14,3), Норвегия (11,7), и значительно превышает уровни других экономически развитых стран. [8]

По данным российских ученых (Щербаков М.В., Кадыров Ф.Н.) в целях сокращения длительности госпитального этапа необходимо предусматривать распределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебнодиагностического процесса. Мнения авторов о дифференциации коек (отделений, больниц) незначительно отличаются в цифрах, но сходны по сути. Предлагается, чтобы койки интенсивного лечения и ухода составляли до 20- 30% от всей мощности коечной сети территории (включая больницы скорой медицинской помощи, отделения (блоки) интенсивной терапии и реанимации). Для активного лечения и ухода необходимо выделять до 60% от общего числа коек в отделениях и больницах для плановых больных. В отделениях реабилитации и восстановительного лечения необходимо сосредоточить примерно до 10-20% коечного фонда территории. [10]

Современные тенденции в РК. На современном этапе развития общества перед казахстанским здравоохранением остро стоит проблема эффективного распределения доступных ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи. Решение этой проблемы требует использования в практике управления методов сравнительной оценки возможных вариантов распределения ресурсов. Обоснование выбора наилучшего варианта сопряжено с учетом экономических, технологических, социальных, политических и других факторов. С внедрением Единой национальной системы здравоохранения была создана конкурентная среда между медицинскими организациями. Удельный вес коечного фонда круглосуточного стационара, в динамике постепенно снижается с 65,9% в 2010 году до 60,8% в 2011 году6 но при этом доля количество пролеченных больных составляет более 85%, что говорит об интенсивной работе коечного фонда ЕНСЗ. Снижения средней длительности пребывания больного позволяет последовательно снижать потребление стационарной помощи.(данные statinfo.biz) Применяемый ранее подход к оценке эффективности деятельности здравоохранения с использованием только конечных социально-демографических показателей (показатели смертности, ожидаемой продолжительности жизни и т.п.) и таких критериев, как размер коечного фонда, и т.д., в новых условиях финансирования отрасли является непригодным. Сегодня одним из наиболее эффективных путей решения этой задачи является экономический анализ, предусматривающий сопоставление финансовых затрат на охрану и укрепление здоровья населения с уровнем социально-экономических потерь общества от заболеваемости и смертности. [7]

Оценки эффективности расходов в здравоохранения. Существует множество трактовок оценки эффективности расходов в здравоохранении [7]. Тем не менее, суммируя все высказывания, можно их условно разделить на 4 уровня:

• медицинская эффективность (характеризуется показателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения). Оценка проводится на уровне учреждений здравоохранения.
• структурная эффективность (характеризуется показателями Программы
• госгарантий по видам медицинской помощи – скорая, стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационарозамещающая). Оценка проводится на уровне регионов органами управления здравоохранения или же на межрегиональном уровне Министерством здравоохранения или же уполномоченным органом;
• социальная эффективность (характеризуется показателями
• общественного здоровья – смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.). Оценка проводится на макроуровне органами исполнительной и законодательной власти с участием общественных организаций и населения;
• экономическая эффективность (характеризуется прямым и косвенным вкладом, вносимым здравоохранением в рост производительности труда, увеличение национального дохода, развитие производства). Оценка проводится на макроуровне органами исполнительной и законодательной власти с участием общественных организаций и населения.

С учетом рекомендации ВОЗ было принято следующее определение: качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечить удовлетворенность пациента его взаимодействием с системой здравоохранения.

Система здравоохранения должна обязательно отвечать нуждам и требованиям пациентов, при этом быть эффективной, адекватной и экономичной.

Социологические исследования. В настоящее время социологические исследования по изучению мнения пациентов о качестве медпомощи играют важную роль в получении ценной оперативной информации, которая может быть использована в улучшении работой лечебнопрофилактических учреждений. [5]

Медико - социологический мониторинг, основываясь на результатах анкетирования участников процессов профилактической, лечебно-диагностической, организационной и финансовой деятельности позволяет выявлять существенные проблемы, оказывающие влияние на качества медицинской помощи. [3,5,15,17,21.]

Таким образом, основной задачей развитых стран можно назвать достижение большей отдачи от вложенных в сферу здравоохранения ресурсов. Этот процесс имеет, во многом, качественную направленность, тогда как задачи развивающихся стран имеют часто количественные ориентиры (увеличение доли населения, которая имеет доступ к медицинской помощи, сокращение смертности от эпидемий и т.п.). Смена приоритета количества на приоритет качества является естественным результатом завершения некоторого этапа развития страны – первичное насыщение рынка, создание необходимой инфраструктуры, установление определенных стабильных связей между участниками отношений. На качественном этапе требуются более тонкие инструменты влияния, таким образом, чтобы новая политика не ухудшала текущее состояние сферы здравоохранения.

Вывод. Важнейшей проблемой отечественного здравоохранения, в том числе и педиатрической службы, является повышение качества работы лечебнопрофилактических учреждений. В то же время, несмотря на значительное количество публикаций по данной проблеме как в отечественных, так и зарубежных источниках информации [2,7,9,12,18,19,20,21,22], методический аспект проблемы остается недостаточно разработанным. В частности, до настоящего времени отсутствует общепринятая методика оценки качества работы лечебнопрофилактических учреждений и их структурных подразделений, что делает задачу её разработки высоко актуальной.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Отчет по политике здравоохранения Европейского союза (ЕС) и ОЭСР. http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/0012/151023/e94240R.pdf
2. WHO (2001) WHO European Health for All Database // Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008.
3. Агаларова Л.С. Мнение населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики.// Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 1. - С. 26-28.
4. Бакрадзе М.Д. Госпитализация и амбулаторное лечение детей: преимущества и риски //Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Том 8. - №4. - С. 26-31.
5. Вардосанидзе С.Л. Теоретические и прикладные аспекты управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре: автореф. дисс. ... канд. мед. - М.: 2002. - 48 с.
6. Вялков А.И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения // Главврач. - 2005.- № 3. - С.25-33.
7. Дуганов. М.Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. - М.: ИЭПП, 2007. - 293 с.
8. Зинчук Ю.Ю. Управления эффективностью и качеством медицинской помощи в муниципиальной больнице. - М.: «Менеджер здравоохранения», 2009. - С.25-28.
9. Искакова Б.С., Какенов С.К., Демин М.П. с соавт. О взаимодействии медицинских организаций в вопросах контроля качества медицинской помощи // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению, 2006. - V.5. - №2,3. - С.41-42.
10. Кадыров. Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. - М.: «Менеджер здравоохранения», 2007. - 457 с.
11. А.А. Карлов. Обоснование методики оценки качества работы отделений стационаров // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 5. - С. 16-20.
12. Красильников А.В. Анкетирование пациентов как критерий оценки качества медицинских услуг //Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - №1. - Т.20. - С.34-39.
13. Лапшин В.Ф.Современные аспектытерапии бронхолегочной патологии у детей.//Здоровья Украины//2011.-№8.- С.6-7.
14. Макашев Д.М. Пути эффективного управление потоками стационарных пациентов. Режим доступа: http://www.nauka.kz/page.php?page_id=75&lang=1&article_id=73
15. Мелякова А.А., Гордашников В.А., Юдин С.В. Социологические исследования в определении условий совершенствования ПМСП./ Бюлетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии мед наук. - 2005. - №4. - С.50-52.
16. Немытин, Ю.В., Т.Н. Брескина. Современные технологии в управлении качеством медицинской помощи.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 1. - С. 47-51.
17. Петрова Н.Г. и др. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи.//Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 1. - С. 59-61.
18. Юдин С.В., Мелякова А.А., Юдина А.С. Социологические исследования как метод определения мотивационных условий совершенствования ПМСП.// Тюменский мед.журнал. - 2005. №5. С.19-22.
19. Gerrett-Jones S. Science for live. An evolution of New Zealand”s health research investment system based on international benchmarks [Text]/ Eds. S.Gerrett-Jones, T.Turpin, B.Wixted // Univ. Western Sydney, Australian Expert Group in industry studies. - 2005. - 179 p.
20. P.N. Maia, R.B. Aur´ılio, C.C. SantAnna. Distribution of risk factors for pneumonia in hospitalized children. Instituto de Puericultura e