Обучение как фактор повышения уровня знаний у больных с хронической сердечной недостаточностью

Изучено влияние структурированного терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения на уровень знаний у 180 пациентов страдающих КБС, осложненной ХСН II-IV ФК (NYHA). Уровень знаний больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля достоверно коррелировал cо степенью тяжести ХСН (r=0,17, p<0,05) и получением от врачей двойной информации (устной и письменной) о ХСН (r=0,25, p<0,01). После курса обучения и одногодичного динамического наблюдения I группе (вмешательства) достоверно увеличился процент больных показавших «хороший» уровень знаний (p<0,01), тогда как во II группе (контрольная) существенного изменения уровня знаний пациентов не произошло.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - главная проблема здравоохранения: неуклонная частота и распространенность этого заболевания привело почти к глобальной эпидемии [1-4]. Несмотря на достижения в медикаментозном лечении, улучшающего прогноз ХСН [5], частота повторных госпитализаций и смертность от ХСН остается высокой [6]. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета [7-9], при этом большую часть (от 67 до 70%) в структуре затрат на лечение пациентов занимают расходы, связанные со стационарным лечением декомпенсированных больных [10]. Среди возможных причин несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов, сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных ХСН и причин прогнозирующих госпитализацию, особая роль отводится низкой информированности пациентов о своем заболевании, незнание больными элементарных методов и правил контроля, самоконтроля и отсутствие строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни [11-17].

Таким образом, несмотря на очевидный прогресс современной медицины в лечении ХСН, качество лечения и прогноз больных с ХСН, в условиях реального практического здравоохранения остаются неудовлетворительными. Одним из методов, повышающих информированность пациентов и их мотивацию к лечению, является структурированное терапевтическое обучение и амбулаторное мониторирование больных с ХСН.

Цель исследования: изучить влияние структурированного терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения на уровень знаний больных с ХСН.

Материал и методы.

Обследовано 180 пациентов, госпитализированных в отделение коронарной болезни сердца Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 63,1±9,7 лет), страдающие КБС, осложненной ХСН II-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью- Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Средний ФК ХСН всех обследованных 3,1±0,6. Больных со II ФК - 27 (15,0%), с III ФК – 120 (66,7%) и с IV ФК – 33 (18,3%) человек. Средняя продолжительность сердечной недостаточности составила 3,1±1,6 лет. После исходного обследования больные были рандомизированы на две сопоставимые по демографическим характеристикам и тяжести ХСН группы. I группа (вмешательства, 89 чел.) – больные, которые проходили курс структурированного обучения по образовательной программе. II группа (контрольная, 91 чел.) – больные, которым обучение по образовательной программе не проводилось. Все обследуемые получали базисную терапию сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики и/или дигоксин).

Обучение пациентов I группы во время пребывания в стационаре включало структурированные занятия по следующим темам:

1. Общая информация о ХСН.
2. Симптомы ХСН и принципы самоконтроля.
3. Диета при ХСН.
4. Медикаментозная терапия ХСН.

Перед выпиской из стационара каждый пациент группы вмешательства получал письменные рекомендации, которые содержали перечень медикаментозных препаратов с указанием доз и кратности приема, а так же указание на необходимость ограничение потребления соли и ежедневного контроля массы тела. Кроме того, в письменных рекомендациях содержались номера телефонов клиники, по которым пациент мог связаться с врачом для консультации. После выписки из стационара больные группы вмешательства регулярно связывались по телефону с врачом для контроля состояния и обсуждения возникших проблем в отношении здоровья, и при необходимости приглашались на дополнительный визит. В течение первых 6 мес. больные I группы 1 раз в месяц посещали клинику для объективной оценки состояния. Больные контрольной группы перед выпиской из стационара получали от врачей обычные рекомендации, после чего велись в условиях обычного амбулаторного наблюдения семейным врачом или кардиологом.

С целью изучения исходного уровня знаний и их изменений в процессе обучения в обеих группах больных проводилось анкетирование. Для оценки уровня знаний пациентам была предложена специальная анкета, в которой они отмечали главные и характерные с их точки зрения клинические симптомы, свидетельствующие о том, что у больного имеется ХСН. Знания больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля при ХСН были изучены вопросником, в котором пациент должен был указать истинным или ложным является каждое из 8 предлагаемых утверждений [12]. Анализ ответов проводился по количеству правильных ответов на каждый вопрос.

В зависимости от количества правильных ответов уровень знаний оценивался по следующим категориям: больше 71% - хороший, от 51% до 70% - удовлетворительный и менее 50% - неудовлетворительный. Анкетирование больных осуществлялось при включении их в исследование и через 12 мес.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью методов вариационной статистики с применением стандартных статистических программ EXCEL 5.0, STATISTICA 6,0. При изучении связей между отдельными признаками явлений использовался линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции и определением его достоверности. Для долей процентов применялся критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение.

Уровень знаний пациентов о своем заболевании является одним из ключевых факторов определяющих комплаентность к лечению.

Согласно сообщениям пациентов 47 (26,1%) человек были обеспечены образовательным материалом (памятки, брошюры) по сердечной недостаточности, 117 (65,0%) - получили устные рекомендации от врачей о самопомощи. Но на вопрос о том, как много они знают о ХСН, 108 (60%) человек ответили «кое-что», 57 (31,6%) – «ничего» и лишь 15 (8,3%) - дали ответ «достаточно много» (Рисунок 1).

Исходно больные имели довольно низкий уровень знаний о симптомах ХСН. Как следует из данных, представленных в табл. 1, у половины больных (102 чел. - 56,6%) знания были признаны неудовлетворительными. Большинство опрашиваемых не имели четкого представления о симптомах своего заболевания, а каждый четвертый (49чел. – 27,2%) не смог назвать ни одного признака ХСН. По мнению пациентов, основными признаками ХСН, были (в порядке убывания значимости): одышка, усталость после физической нагрузки, отеки и сердцебиение.

После курса обучения и одногодичного динамического наблюдения в I группе достоверно увеличился процент больных показавших «хороший» уровень знаний (p<0,01), Таблица 1.

Т аблица 1 - Уровень информированности больных о симптомах ХСН

Примечание: *p <0,05, ** p <0,01 достоверные различия с исходными данными Обученные пациенты четко ориентировались в симптомах ХСН и признаках декомпенсации, что не наблюдалось у пациентов II группы, где знания оставались на том же уровне и отмечалась тенденция к их ухудшению (Рисунок 2).

Анализ ответов, полученных на вопросы, отражающие знания больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля при первичном анкетировании показал, что в обеих группах хороший и удовлетворительный уровни знаний имели 43,2% и 38,8% больных соответственно, и 17,7% пациентов - знания которых были недостаточными

для практической реализации самопомощи и самоконтроля (Таблица 2).

Т аблица 2 - Динамика уровня знаний об основных элементах самопомощи и самоконтроля больных ХСН

Примечание: *p <0,05, ** p <0,01 достоверные различия с исходными данными

При анализе влияния образовательной программы на уровень знаний о мерах самопомощи и самоконтроля через 12 мес. наблюдения в группе обучавшихся доля правильных ответов на большинство вопросов возросла с 42,7% до 70,8% и уменьшилось число пациентов, показавшие удовлетворительные и неудовлетворительные знания, тогда как в контрольной группе существенного изменения уровня знаний пациентов не произошло (табл. 2).

Согласно опросу пациентов, необходимость ежедневного взвешивания признавали 49,9% больных, важность ограничения потребления соли и жидкости для контроля их функционального статуса - 66,6% и 80,5% больных соответственно, 17,8% обследованных не осознавали риск приема алкоголя, 44,9% имели ложное представление о возможности ведения половой жизни при ХСН и 52,8% больных не видели опасности быстрого увеличения массы тела.

К концу исследования в группе больных прошедших обучение и находящихся на амбулаторном наблюдении в течение 12 мес. достоверно увеличился процент пациентов, давших правильные ответы, на вопросы отражающие ограничение употребление в пищи поваренной соли, жидкости, необходимости ежедневного взвешивания и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью. В контрольной группе процент правильных ответов остался на прежнем уровне (Таблица 3).

Таблица 3 - Оценка уровня знаний больных ХСН об основных элементах самопомощи и самоконтроля (доля правильных ответов

Примечание: *р <0,05 - достоверные различия по сравнению с исходными данными, †р <0,05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой

При проведении мультифакторного линейного регрессионного анализа было получено, что уровень знаний больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля достоверно коррелировал cо степенью тяжести ХСН (r=0,17, p<0,05) и получением от врачей двойной информации (устной и письменной) о сердечной недостаточности, навыках самопомощи и самоконтроля (r=0,25, p<0,01), что возможно связано с частым стационарным лечением тяжелых больных, во время которого больные чаще взаимодействуют с врачами и медицинскими сестрами. Опыт этих госпитализаций приводит к повышению мотивации в получении информации о сердечной недостаточности. Простое распространение устной информации о ХСН, не подкрепленное устными разъяснениями врачей, не может быть достаточно эффективным, чтобы помочь пациентам понять их болезнь.

Мы не обнаружили никакого различия в среднем уровне знаний между пациентами, которые утверждали что знают «много» о ХСН и теми, кто говорит, что знают «кое-что» или «ничего». Пациенты, у которых продолжительность ХСН была больше, не имели тенденции иметь лучшие знания. Выводы.

1. У пациентов отмечается очень низкий уровень знаний об основных симптомах, методах самоконтроля и самопомощи при хронической сердечной недостаточности.
2. Участие больных с хронической сердечной недостаточностью в образовательной программе способствует лучшему усвоению, стойкому закреплению полученных знаний в распознавании симптомов заболевания, признаках его прогрессирования, оценки их значимости и повышению знаний об основных элементах самоконтроля и самопомощи.
3. Хороший уровень знаний больных ассоциирован cо степенью тяжести ХСН и получением от врачей двойной информации (устной и письменной) о сердечной недостаточности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. // European Heart Journal. - 2012. - №33. –Р. 1787– 1847.
2. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure // Heart. – 2007. – V. 93. – P. 1137–1146.
3. Levy D, Kenchaiah S, Larson M.G, Benjamin E.J. et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure // Engl J Med.- 2002. – V. 347.-P.1397–1402.
4. Mendez G.F., Cowie M.R. The epidemlological features of heart failurein developing countries: a review of the literature // Int J Cardiol. - 2001.-V. 80. - P. 213-219.
5. MERIT Investigators. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (Merit-HF) // Lancet. - 1998. - V. 353. - P. 201-207.
6. Rich M.W. Heart failure in the elderly: strategies to optimize outpatient control and reduce hospitalization // Am J Geriatr Cardiol. - 2003. - V. 12. - P.19-23.
7. Malek M. Health economics of heart failure // Heart. - 1999. - V.82 (Suppl. IV). - P. IV11-IV13.
8. Ryden-Bergsten T., Andersson F. The health care costs of heart failure in Sweden // J Intern Med. - 1999. - V. 246:3. - P. 275-284.
9. Stewart S. Financial aspects of heart failure programs of care // Eur J Heart Fail. - 2005. - V. 7. - P. 423-428.
10. Stewart S., Jenkins A., Buchan S. et al. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK // Eur J Heart Fail. - 2002. - V. 4. - P. 361-371.
11. Chin M.H., Goldman L. Correlates of early hospital readmission or death in patients with congestive heart failure // Am J Cardiol. - 1997. - 15;79 (12). - P. 1640-4.
12. Ni H., Nauman D., Burgess D., Wise K., Crispell K., Hershberger R.E. Factors influencing knowledge of and adherence to self-care among patients with heart failure // Arch Intern Med. - 1999. - Jul. 26;159 (14). - P. 1613-9.
13. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России - опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. - 2003. - №17. - c. 9-11.
14. Stromberg A. The crucial role of patient education in heart failure // Eur. J Heart Fail. - 2005. - V. 7. - P. 363-369.
15. Evangelista L.S., Dracup K.A. Closer look at compliance research in heart failure patients in the last decade // Prog Cardiovasc Nurs. - 2000. - V.15. - P. 97-103.
16. Van der Wal M.H., Jaarsma T., van Veldhuisen D.J. Non-compliance in patients with heart failure; how can we manage it? // Eur J Heart Fail. - 2005. - V.7. - P. 5-17.
17. Corotto PS, McCarey MM, Adams S, Khazanie P, Whellan DJ. Heart failure patient adherence: epidemiology, cause, and treatment // Heart Fail Clin. - 2013. - Jan;9 (1). - P. 49-58.