Статья посвящена оценке эффективности применения низкодозированного комбинированного орального эстроген-гестагенного препарата, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена (препарат "Линдинет") в терапии генитального эндометриоза у девочек ювенильного возраста в течение 6 месяцев. Проведено комплексное обследование 82 девочек ювенильного возраста 16–19 лет с генитальным эндометриозом. I группу составили 36 девочки ювенильного возраста, прооперированные лапароскопически по поводу генитального эндометриоза, II группу составили 46 девочек ювенильного возраста с генитальным эндометриозом. После лечения уменьшение выраженности дисменореи отмечалось в 90,0% (50), причем в 48,0% (24) случаев в I группе, в 52,0% (26) – во II группе. При наличии дисменореи в сочетании с меноррагиями уменьшение симптомов после лечения отмечалось в 77,0% (20) случаев, причем у 10 девочек I группы (50,0%) и у 10 (50,0%) девочек II группы. По результатам МРТ после лечения при сочетании очагового аденомиоза с эндометриоидной кистой и диффузной форме аденомиоза наблюдалась нормализация структуры эндометрия и миометрия. При эндометриоидных кистах яичников (36-46,4%) после лечения во всех случаях отмечалось уменьшение размеров яичников, причем 26 из них были прооперированы. У 58 (70,7%) пациенток, имевших жалобы до лечения, после терапии наблюдалось уменьшение сальности кожи и волос.
Введение.
Согласно общепринятому определению, эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, подобной по структуре и функциям эндометрию за пределами эндометрия на фоне нарушения гормонального и иммунного гомеостаза [1, 2]. Эндометриоз является одним из распространенных гинекологических заболеваний, приводящих к снижению качества жизни пациенток. При этом проблемы подходов к терапии заболевания остаются дискутабельными, особенно у пациенток ювенильного возраста [1, 2, 3, 4, 5]. Целью лечения эндометриоза является достижение максимального эффекта от комбинированной или медикаментозной терапии и отсутствие рецидивов заболевания [6, 7, 8, 9, 10]. Наряду с традиционными методами терапии эндометриоза, такими как хирургический, применение прогестинов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов, антиэстрогенов применяются комбинированные оральные гормональные препараты. Основным фармакологическим эффектом комбинированных оральных эстроген-гестагенных препаратов является подавление гонадотропной функции гипофиза с последующим торможением синтеза стероидов в яичниках и пролиферативных процессов в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях [11]. Терапия генитального эндометриоза микродозированным комбинированным оральным эстроген-гестагенным препаратом, содержащим 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена проводится с учетом воздействия на патогенетические механизмы заболевания и направлено на купирование дисменореи, нормализацию менструального цикла.Прогестаген гестоден норстероидного ряда в комбинации с этинилэстрадиолом оказывает антиандрогенное действие за счет антигонадотропного эффекта и индукции синтеза глобулинов, связывающих половые стероиды [12]. Кроме того гестоден обладает и антиминералокортикоидными свойствами, что препятствует эстрогензависимой задержке жидкости в организме и приводит к уменьшению частоты побочных эффектов (отечность, нагрубание молочных желез) [13]. Производные 19-нортестостерона обладают коротким периодом полувыведения и высокой биодоступностью [14].
Цель исследования: Оценка эффективности применения низкодозированного комбинированного орального эстроген-гестагенного препарата, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена (препарат "Линдинет") в терапии генитального эндометриоза у девочек ювенильного возраста.
Материалы и методы исследования.
Нами проведено комплексное обследование 82 девочек ювенильного возраста 16-19 лет с генитальным эндометриозом, включающее магнитно-резонансную томографию, лапароскопию, определение уровня гормонов ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона в сыворотке крови. Средний возраст обследованных девочек составил 17,3±0,6 лет. I группу составили 36 девочки ювенильного возраста, прооперированные лапароскопически по поводу генитального эндометриоза, II группу составили 46 девочек ювенильного возраста с генитальным эндометриозом.
Всем 82 девочкам назначался микродозированный комбинированный оральный эстроген-гестагенный препарат, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена (препарат "Линдинет") с 1-го по 21-ый день менструального цикла в течение 6 месяцев.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена дважды до лечения и после лечения всем 82 обследованным девочкам на томографе «HITACHI AIRIS II» мощностью 0,3 Т (Japan).
Лапароскопия проведена 36 девочкам в первую фазу менструального цикла с использованием лапароскопического оборудования фирмы «Storz» (German).
Гормональные методы исследования проведены методом иммуноферментного анализа на аппарате «Пикон» (Россия) всем 82 девочкам с эндометриозом. Проводилось определение концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона в сыворотке крови на 5-7 день менструального цикла. Результаты статистического обсчета экспортировались в таблицы Excel пакета Microsoft office.
Результаты исследования и обсуждение.
У обследованных девочек выявлены следующие нарушения менструальной функции. Дисменорея наблюдалась у 56 девочек (68,3%±5,1), дисменорея в сочетании с меноррагиями - у 26 (31,7%±5,1) девочек. У 58 (70,7%±5,0) девочек отмечались жалобы на сальность кожи и волос.
По результатам МРТ в 41,5% (34) случаев выявлен аденомиоз, в 46,4% (38) - эндометриоидная киста, причем в 12 случаях диаметром до 3,0 см, в 26 случаях диаметром до 5,0 см, в 12,2% (10) случаев - сочетание аденомиоза с эндометриоидной кистой диаметром до 5,0 см. Из 44 (53,6%) случаев аденомиоза в 28 наблюдениях определялся участок с пониженной интенсивностью МР-сигнала в миометрии задней стенки в диаметре до 1,0 см; в 10 наблюдениях в области задней стенки матки определялось очаговое утолщение базального слоя эндометрия размером около 0,8х1,0 см; в 6 наблюдениях выявлена диффузная форма аденомиоза, характеризовавшаяся неравномерным утолщением базального слоя эндометрия и увеличением размеров матки.
Изучение показателей гормонального исследования позволило выявить, что средний показатель тестостерона был повышен и составил 4,2±0,16 нмоль/л. В 58 (70,7%±5,0) наблюдениях отмечалось повышение уровня тестостерона. Средние показатели ФСГ и ЛГ также были повышены и составили 8,4±0,24 мМЕ\мл и 6,3±0,31 мМЕ\мл соответственно. Средние показатели эстрадиола и прогестерона были повышены и составили 142,4±3,69 пг/мл и 18,4±0,25 нмоль/л соответственно. В 56 (68,4%±6,6) случаях отмечалось повышение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови.
С диагностической и лечебной целью 36 (44,0%±5,5) пациенткам проведена лапароскопия. Показаниями для проведения лапароскопии явились наличие эндометриоидных кист диаметром 5,0 см в 26 случаях, сочетание аденомиоза с эндометриоидными кистами диаметром до 5,0 см в 10 случаях. По результатам лапароскопии в 26 случаях выявлены односторонние эндометриоидные кисты диаметром до 5,0 см в диаметре с утолщенной капсулой, в 10 случаях - эндометриоидные кисты диаметром до 5,0 см в сочетании с очаговым аденомиозом, локализованным на задней поверхности матки, в области дна матки и эндометриозом брюшины. В 86,1% (31) случаев отмечались признаки спаечного процесса. У всех оперированных пациенток диагноз генитального эндометриоза был подтвержден гистологически.
По результатам нашего исследования после терапии комбинированным оральным эстроген-гестагенным препаратом, содержащим 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена у всех 82 девочек ювенильного возраста с генитальным эндометриозом отмечено уменьшение выраженности дисменореи, меноррагий.
По результатам МРТ, проведенной после лечения, наблюдалась нормализация структуры эндометрия и миометрия при аденомиозе, причем из 44 (53,6%) случаев аденомиоза в 28 наблюдениях отмечалось уменьшение участка с пониженной интенсивностью МР-сигнала в миометрии задней стенки в диаметре до 0,5 см; у 10 пациенток, прооперированных по поводу сочетания очагового аденомиоза с эндометриоидной кистой и в 6 случаях диффузной формы аденомиоза наблюдалась нормализация структуры эндометрия после лечения. Из 36 (46,4%) случаев при наличии эндометриоидных кист яичников во всех случаях отмечалось уменьшение размеров яичников, причем 26 из них были прооперированы.
Дисменорея до лечения отмечалась у 56 девочек (68,3%±5,1), причем у 26 девочек I группы (оперированных по поводу эндометриоза) и у 30 девочек II группы (неоперированных с эндометриозом), дисменорея в сочетании с меноррагиями - у 26 (31,7%±5,1) девочек, причем у 12 девочек I группы и у 14 девочек II группы. После лечения уменьшение выраженности дисменореи отмечалось в 50 (90,0%) из 56 случаев до начала лечения, причем в 48,0% (24) случаев в I группе, в 52,0% (26) - во II группе. При наличии дисменореи в сочетании с меноррагиями уменьшение симптомов после лечения отмечалось в 20 (77,0%) из 26 случаев до начала лечения, причем у 10 девочек I группы (50,0%) и у 10 (50,0%) девочек II группы.
У 58 (70,7%±5,0) пациенток, имевших жалобы до лечения, во всех случаях наблюдалось уменьшение сальности кожи и волос после проведенной терапии. Также после лечения отмечалось снижение уровня тестостерона в 32 (84,2%) из 38 наблюдений. Во всех 56 (68,4%±6,6) случаях повышения концентраций уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона до лечения отмечалось снижение концентраций этих гормонов в сыворотке крови после окончания терапии.
Побочным эффектом проводимой терапии явились тошнота (7-8,5%), изжога (5-6,1%). Применение микродозированного комбинированного орального эстроген-гестагенного препарата, содержащего гестоден оказалось достаточно эффективным при минимальном количестве побочных реакций, сопровождалось уменьшением клинических проявлений эндометриоза, нормализацией уровней гормонов в сыворотке крови.
Заключение.
Таким образом, в результате проведенного исследования отмечена высокая эффективность применения микродозированного комбинированного орального эстроген-гестагенного препарата, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена, в терапии генитального эндометриоза у девочек-подростков. Эффективность терапии характеризовалась уменьшением болевого синдрома, нормализацией менструального цикла, антиандрогенным действием препарата, что способствовало улучшению качества жизни пациенток при минимальной частоте побочных эффектов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. - М.: Медицина, 2006. - 416 с.
- Линде В.А., Татарова Н.А. Эндометриозы. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 192 с.
- Z. Harel Dysmenorrhea in adolescents and young adults: etiology and management // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2006. - Vol. 19. - № 6. - Р. 363-371.
- A. Drosdzol and V. Skrzypulec Endometriosis in pediatric and adolescent gynecology // Ginekologia Polska. - 2008. - vol. 79. - №2.- Р. 133-136.
- Margherita Dessole, Gian Bendetto Melis and Stefano Angioni Endometriosis in Adolescence //Obstetrics and Gynecology International Volume. - 2012. - Р. 4.
- Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine Treatment of pelvic pain associated with endometriosis // Fertil. Steril. - 2008. - №90. - Р. 260-269.
- Jacobsom T.Z., Duffy J.M., Barlow D, Koninckx P.R., Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. - 2009. - №4. - Р. 45-49.
- Hart R.J, Hickey M., Maouris P., Buckett W., Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometrioma // Cochrane Database Syst Rev. - 2008. -№2. - Р. 212-216.
- Angioni S., Mereu L., Maticosu G., Mencaglia L., Melis G.B. Single port access laparoscopy (SPAL) for endometrioma excision // Journal of Endometriosis. - 2010. - №2. - Р. 95-98.
- Fedele L., Beanchi S., Zanconato G., Bettoni G., Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2004. - №190. - Р. 1020-1024.
- М. А. Геворкян И. Б. Манухин и др. Профилактика рецидива наружного генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. - 2008.- №1.- С.8-12
- Потапов В.А., Ивах В.И., Пащенко С.А., Куликовская Е.В. Оценка влияния комбинированного орального контрацептива Линдинет-20 на механизмы регуляции пролиферативных процессов при эндометриоидной болезни //Украинский медицинский журнал online. - 2012. - №5(91): IX-X. - С. 102-108.
- Кузнецова И.В., Ховрина Е.А., Кирпиков А.С. Генитальный эндометриоз и хроническая тазовая боль // Гинекология.- 2010.- №12. - С. 5-12.
- Дубоссарская З.М. Гормональная контрацепция и некоторые лечебные эффекты // Здоровье Украины. - 2009. - №3. - С. 3-8.