Статья посвящена оценке эффективности терапии дисменореи препаратми нимесулид и дидрогестерон у девочек-подростков. I группу составили девочки с нормальным уровнем эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, которым назначался нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки перорально 3 дней в течение 6 менструальных циклов. II группу составили девочки с нормальным содержанием эстрадиола на фоне сниженного уровня прогестерона, которым назначался дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки перорально в течение 6 менструальных циклов. Дисменорея с менархе наблюдалась у 36 (56,2%) девочек, через 6 месяцев у 14 (21,8%) девочек, через 12 месяцев у 8 (12,5%), через 18 месяцев у 6 (9,5%). При анализе соматической заболеваемости у девочек обеих групп большой удельный вес составили простудные заболевания (ОРВИ, ОРЗ) у 47,0% (30) обследуемых. Заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 25,0% (16), аллергические заболевания у 15,5% (10), болезни мочевыделительной системы у 12,5% (8) девочек. После терапии препаратом нимесулид отмечалось купирование болевого синдрома у всех девочек I группы к 6 месяцу терапии при минимальной частоте побочных эффектов (3,3%). Применение препарата дидрогестерон во II группе обследуемых сопровождалось стойким терапевтическим эффектом с купированием болевого синдрома у 93,3% (28) девочек к 6 месяцу терапии и восстановлением овуляторных менструальных циклов у большинства пациенток 87,0% (26).
Введение.
Дисменорея является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний среди девочек ювенильного возраста. Частота дисменореи у девочек колеблется от 43 до 90% [1, 2, 3], причем более чем у каждой второй заболевание приводит к снижению трудоспособности и социальной адаптации. Дисменорея - это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации и сопровождающийся комплексом психоэмоциональных, вегетативно-сосудистых и обменноэндокринных расстройств [4]. Болезненная менструация в большинстве случаев оказывается одним из симптомов гинекологического, соматического или психосоматического заболевания, а иногда и их сочетания. При дисменорее, обусловленной нейроэндокринными факторами, изменения психоэмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса [1,4].
Дисменорею принято подразделять на первичную и вторичную [4]. Первичная дисменорея чаще всего возникает с менархе или через 1-1,5 года от менархе при становлении овуляторных циклов. Вторичная дисменорея является следствием органических патологических процессов внутренних половых органов. Сочетание гормональных, нейровегетативных, обменных, психоэмоциональных нарушений при дисменорее требует комплексного дифференцированного подхода к лечению этого заболевания. Широкое внедрение в клиническую практику медикаментозной и немедикаментозной терапии не вызвало значительного снижения частоты дисменореи у девочек, что, возможно, обусловлено отсутствием дифференцированного подхода к лечению и коррекции нейровегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений.
Основной принцип лечения первичной дисменореи - фармакотерапия, направленная на снижение продукции простагландинов и нормализацию менструального цикла [1, 2, 4]. Исходя из теории возникновения дисменореи, основу которой составляет нарушение синтеза и обмена арахидоновой кислоты и продуктов ее метаболизма (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов и др.), многие исследователи считают достаточным применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в комплексе с антиоксидантами [1, 2].
В ряде патогенетических механизмов развития дисменореи лежит гипотеза о снижении уровня прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла, в связи с чем доказана высокая эффективность применения прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов при лечении дисменореи [1, 2]. Изменение соотношения половых стероидов в предменструальный период (эстрадиола и прогестерона) сопровождается изменением скорости окисления свободных жирных кислот; усилением выброса окситоцина, вазопрессина, брадикинина, релаксина и биогенных аминов в миометрии; активацией синтеза циклооксигеназы и простагландинсинтетазы [1, 2, 5]. Эти процессы потенцируют образование и выброс простагландинов. Гиперпростагландинемия способствует гипоксии и ишемии миометрия, что приводит к спастическим сокращениям матки, вызывая болевой синдром. Предполагается, что в генезе дисменореи основное значение имеет повышение концентрации ПГ Е2 на фоне сниженной секреции прогестерона. Для возникновения болевого ощущения необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами из группы кининов, простагландинов, а также йонами К и Са, в норме находящимися внутри клеток [5]. Во время менструации нарушается целостность клеточных мембран эндометрия и биологически активные вещества выходят в межклеточное пространство, раздражая нервные окончания [2, 5].
Повышение уровня свободного кальция в матке стимулирует продукцию простагландинов F2a [1, 5]. В результате влияния повышенной концентрации простагландинов в крови и накопления солей калия и кальция в тканях может возникать ишемия в других органах и тканях, что приводит к появлению таких симптомов как головная боль, рвота, диарея, тахикардия и др. Применение препаратов антипростагландинового действия приводит к уменьшению болевого синдрома почти у 80% женщин с дисменореей [2, 5]. Ингибиторы простагландинсинтетазы - нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, нимесулид, напроксен, новиган и др.) нашли широкое применение в терапии дисменореи.
Патогенетически обоснованным методом терапии дисменореи является гормональная терапия, в связи с этим применяются гестагены и комбинированные гормональные контрацептивы [1, 2]. Гестагены принимаются во вторую фазу цикла, не оказывают влияния на овуляцию, вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, подавляют пролиферативные процессы в эндометрии, снижают митотическую активность клеток, что в комплексе способствует снижению продукции простагландинов и сократительной активности матки.
Важное значение при сборе анамнеза имеют сведения о перенесенных соматических, инфекционных заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии. Совокупное влияние нескольких хронических соматических заболеваний может служить неблагоприятным фоном, при котором дополнительные факторы могут оказать провоцирующее влияние на
возникновение дисменореи. В этой связи заслуживают внимания мнения многих исследователей [6, 7], что перенесенные оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита или грыжесечения могут провоцировать появление дисменореи и являться причиной формирования у них аппендикулярно-генитального синдрома. По литературным данным, более чем у половины больных (66,7%) появлению дисменореи предшествовало воздействие различных стрессовых ситуаций (36,8%), физическое и психическое перенапряжение (29,9%), которые приводят к эмоциональной нестабильности подростков, снижению порога болевой чувствительности и развитию стойкого болевого синдрома [2]. Сложность лечения дисменореи у девочек ювенильного возраста связана с большим количеством обусловливающих ее факторов.
Целью исследования явилась оценка эффективности терапии дисменореи у девочек-подростков препаратами нимесулид и дидрогестерон.
Материалы и методы исследования.
Нами обследовано 64 девочек-подростков с функциональной дисменореей, которым проведено обследование, включающее сбор анамнеза, общий осмотр, ректо-абдоминальное исследование, ультрасонографию органов малого таза с целью исключения органической патологии репродуктивных органов, определение уровня гормонов эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Средний возраст девочек с дисменореей составил 16,8 лет. Обследованные были распределены на 2 группы по 32 девочек в каждой группе. Первую группу составили девочки с нормальным уровнем эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, им назначался НПВП (нимесулид) по 100 мг 2 раза в сутки перорально 3 дней в течение 6 менструальных циклов. Вторую группу составили девочки с нормальным содержанием эстрадиола на фоне сниженного уровня прогестерона в сыворотке крови, им назначался гестагенный препарат (дидрогестерон) по 10 мг 2 раза в сутки перорально в течение 6 менструальных циклов.
Результаты исследования и обсуждение.
Ректо-абдоминальное исследование проводилось перед менструацией. Ультрасонография проводилась на 7-8 и 2123 день менструального цикла. Преимуществами этого метода являются доступность, безопасность, неинвазивность, высокая информативность [8]. В обеих группах при проведении ректо-абдоминального исследования и ультрасонографии органических изменений репродуктивных органов не выявлено. При анализе соматической заболеваемости у девочек обеих групп наибольший удельный вес составили частые простудные заболевания (ОРВИ, ОРЗ) у 47,0% (30) обследуемых.
Заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 25,0% (16), аллергические заболевания у 15,5% (10), болезни мочевыделительной системы у 12,5% (8) девочек. Дисменорея с менархе наблюдалась у 36 (56,2%) девочек, через 6 месяцев у 14 (21,8%) девочек, через 12 месяцев у 8 (12,5%), через 18 месяцев у 6 (9,5%), что согласуется с литературными данными о высокой частоте первичной дисменореи с менархе [2, 4]. По мнению некоторых исследователей, первичная дисменорея чаще возникает спустя 1,5-2 года от менархе, когда у большинства девочек устанавливаются овуляторные циклы [4].
В I группе девочки принимали нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки перорально 3 дней в течение 6 менструальных циклов. Нимесулид является ЦОГ-2 селективным нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) из класса сульфонанилидов. Противовоспалительное и анальгезирующее действие НПВП реализуется через подавление циклооксигеназы II, участвующей в процессах воспаления, а побочные эффекты со стороны органов желудочно-кишечного тракта обусловлены ингибированием циклооксигеназы I [1]. Препарат обладает анальгезирующим действием, и целесообразность применения в первые 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. Следует учитывать, что применение НПВП может сопровождаться рядом побочных эффектов (диспепсия, диарея, кожная сыпь и др.). Противопоказаниями к приему препарата являются язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, пептические язвы, острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта, выраженные нарушения функции печени и почек, повышенная чувствительность к препарату, детский возраст (до 12 лет).
Значительное уменьшение выраженности или исчезновение болевого синдрома, повышение работоспособности в течение менструального цикла, улучшение общего состояния через 2 месяца от начала лечения наблюдалось у 73,3% (22) девочек, через 4 месяца - у 93,3% (28), через 6 месяцев - у 100% (30). В 3,3% случаев наблюдались диспепсические расстройства (тошнота) при приеме в течение 6 менструальных циклов. Рядом исследователей отмечено, что применение ЦОГ-2 селективных НПВП в 85% случаев дает стойкий терапевтический эффект при минимальном количестве побочных проявлений на организм [1].
Во II группе девочки принимали дидрогестерон в течение 6 месяцев с 5-го по 25-й день менструального цикла в дозировке по 10 мг 2 раза в сутки перорально. Под влиянием прогестерона снижается выработка простагландинов в эндометрии, нервно-мышечных структурах и ЦНС. Тормозящее влияние прогестерона на сократительную активность миофибрилл обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокращений. Дидрогестерон не обладает эстрогенным, андрогенным, анаболическим эффектами, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью, что позволило применить его с целью коррекции дисменореи у девочек ювенильного возраста. В результате применения препарата отмечалось стойкое купирование болевого синдрома, улучшение общего самочувствия через 2 месяца у 66,7% (20) девочек, через 4 месяца - у 86,6% (26), через 6 месяцев - у 93,3% (28). При приеме дидрогестерона не отмечалось прибавки массы тела, появления акне, гирсутизма. При определении уровня гормонов в сыворотке крови через 6 месяцев после применения дидрогестрона, овуляторные менструальные циклы были зафиксированы у 26 (87,0%) девочек этой группы. По данным исследователей, при приеме препарата в суточной дозировке 10-15 мг, дисменорея купировалась в 60-80% случаев, в дозе 20 мг в сутки - более чем в 90% наблюдений [1, 3].
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение в I группе препарата нимесулид явилось эффективным в лечении дисменореи. За счет его анальгезирующего, противовоспалительного действий препарата отмечалось купирование болевого синдрома у всех девочек этой группы при минимальном количестве побочных эффектов (3,3%). Применение препарата дидрогестерон во II группе обследуемых сопровождалось стойким терапевтическим эффектом с купированием болевого синдрома у 93,3% (28) девочек к 6 месяцу терапии и восстановлением овуляторных менструальных циклов у большинства пациенток 87,0% (26).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Дисменорея: современный взгляд на этиологию, патогенез и обоснование лечебного воздействия // Гинекология. - 2004. - №3. - С. 45 - 58
- Аветисова Л.Р. Альгоменорея у девушек пубертатного возраста: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1990. - 38 с.
- Богданова Е.А. Дисменорея у подростков //Материалы симпозиума "Дисменорея, вопросы диагностики и терапии". - М. - 2000. - С. 9-11.
- Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.: ООО "МИА". - 2003. - 560 с.
- Кучукова М.Ю. Роль эйкозаноидов в патогенезе и лечении дисменореи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 21 с.
- Жарова О.Ю. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек // Современные проблемы детской и подростковой гинекологии. - СПб.: 1993. - С. 76-79.
- Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. -СПб.: Фолиант, 2000. - 572 с.
- Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. - СПб.: ЭЛБИ, 2006. - 661 с.