Клинический случай холецистохолангита с холестазом у детей

В статье отображено течение холецистохолангита с холестазом у детей. Данное заболевание у детей имеет свои специфические проявления. В основном протекает вяло или в атипичной форме, требует дифференциальной диагностики, исключение других заболевании протекающих с холестазом. Тема актуальна тем, что холецистит в последние годы занимает у детей одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболевании. В данной статье приведен клинический случай ребенка с холецистохолангитом с холестазом, а так же приведены лабораторные анализы и инструментальные данные пациента. Актуальна также тем что, патология желчного пузыря и желчевыводящих путей в последние годы стала часто выявляться у детей, и требует индивидуального подхода при постановке диагноза и лечения. В данной статье охвачены все аспекты и особенности течения холецистохолангита с холестазом у детей.

Актуальность

В последние годы патология желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний у детей.[2- 759]

Холецистит - воспалительный процесс в желчном пузыре и желчевыделительных путях всегда является вторичным, развивающимя на фоне дисхолии и дискинезии, врожденных аномалий и инфекций желчных путей. [2-760] Различают калькулезную и некалькулезную формы холецистита. В детском возрасте преобладают некалькулезные формы. При холецистите у детей редко поражается один из отделов желчевыводящих путей. [2761]

Предрасполагающим факторами к развитию холецистита являются аномалии желчевыводящих путей, дисхолии, дисбактериозы.

Гепатология детского возраста.

Поражение печени у детей имеют многофакторную природу. При этом первичные гепатиты обусловлены главным образом вирусной инфекцией, а вторичные гепатиты возникают как на фоне инфекционных (поражение печени при сепсисе, инфекционном мононуклеозе, иерсиниозе и др.), так и неинфекционных (коллагенозы, болезни сердца, крови и др.) заболеваний.

Гепатиты могут возникнуть и в результате токсических воздействий различных химических агентов (в том числе, лекарственных препаратов), при диффузных паразитозах или паразитозах с печеночной локализацией. У новорожденных вторичные поражения печени, как правило, холестатического характера, развиваются в результате врожденных аномалий желчевыводящих путей или различных наследственных обменных нарушений. (1-272273стр.)

Клиническая картина

Классификация:

Выделяют 3 формы острого холецистохолангита:

1. Катаральный;
2. Флегмонозной;
3. Гангренозной (деструктивной). (1-759стр).

Среди жалоб наиболее частые: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, субфебрильная температура тела, потливость, тошнота, горечь во рту, пониженный аппетит, отрыжка, запор или неустойчивый стул, дерматиты, желтуха.

Боли ноющие, давящие, тупые, усиливаются после приема холодной, жирной пищи, острых блюд, газированных напитков. Локализация болей различна: в правом подреберье, в эпигастрии и иногда без определенной локализации. Боли стихают через 2-3 ч. после возникновения.

Таким образом, для хронического холецистита характерны синдромы:

• болевой
• астеновегетативный,
• холестатический [2-762-763]

На ряду с холециститом встречаются заболевания, так же сопровождающиеся холестазом: панкреатит, саркойдоз, целиакия, тиреодит, аутоиммунные и инфекционные поражения печени и желчевыводящих путей и т.д. [4-599]

Причины холестаза:

Аномалий и пороки развития выводных протоков поджелудочной железы, печени и желчного пузыря,

Локализация количества и формы конкрементов в желчном пузыре

Склерозирующий холангит и гепатит,

Механическая желтуха. [5-14]

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:

• нейроциркуляторная дисфункция различного генеза;
• перенесенный острый вирусный гепатит;
• конституциональные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни;
• неврозы;
• пищевая аллергия;
• хроническая патология ЖКТ (особенно воспалитеьная);
• паразитозы ЖКТ, особенно лямблиоз;
• наследственная предрасположенность, чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания;
• хронические очаги инфекции в организме (ЛОР- патология)
• отравления, экопатология, длителньое злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования;
• эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет). [2-756]

Поступил ребенок Казбекова Дана, 05.09.2001г.р.

С жалобами: на боли в животе, больше в правом подреберье, желтушность, кожный зуд, головную боль, тахикардию.

Из анамнеза заболевания: Ребенок заболел в середине января 2014г. Когда повысилась температура до 38,5. Беспокоят головнаые боли, головокружение, слабость, боль в животе, однократная рвота, жидкий стул в течении двух дней 3-4 раза в день. С 23-24.01.14г появилась желтушность. Находилась на стационарном лечении в АРДБ, где осмотрена хирургом - данных за острое хирургическое заболевание нет, проведена МРТ (картина о.холецистита), проконсультирована инфекционистом - гепатологом проф. Куттыкожановой рекомендовано исключить вирусный гепатит. 31.01.14 проведены ПЦР и ИФА на гепатиты В,С,А, - отр. Получила лечение: гепатопротекторы, антибактериальную терапию, гормонтерапию коротким курсом, симптомиатическую терапию. Не смотря на проведенное лечение билирубин нарастал в динамике. Госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения в стационар, проведена дезинтоксикационная терапия. Консультированы проф. Курмановым К.Б. и Катарбаевым А.К., диагноз вирусного гепатита снят. Повторно проведена МРТ где выявлена картина острого холецистита. проведены обследования: Б/Х крови от 11.02.14: АЛТ 0,49 мкмоль/л, общий билирубин 158 ммоль/л, прямой билирубин 121 мкмоль/л, а симптомы интоксикации не было. осмотрена хирургом - данных за острое хирургическое заболевание нет. Госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения в НЦП и ДХ.

При поступлении: Состояние ребенка тяжелое, за счет симптомов холестаза, интоксикации и умерренных симптомов цитолиза. Кожный покровы желтушный. На нижних конечностях следы расчесов. Выраженная иктеричность склер. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, при пальпации появляется тошнота, так же определяется умеренная разлитая болезненность по всему животу. Печень, селезенка не пальпируется. Со слов девочки - стул светло-коричневый, больше серого цвета, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча насыщенного желтого цвета.

Консилиум в составе: д.м.н. Шариповой М.Н., профессора Хабижанова Б.Х., хирург, к.м.н. Хаирова К.Э., врача- рентгенолога, к.м.н. Саргелова С.Ш., зав. отделением Мустафиным О.У., к.м.н. Адамовой Г.С., асс.каф.Кисленко А.В.- выставлен диагноз: Острый холецистохолангит не уточненной этиологии.

Были проведены следующие лабораторноинструментальные исследования:

В общем анализе крови лейкоцитоз (6,1*10⁹/л -13,5*10⁹/л), ускоренное СОЭ (18 мм/ч).

С момента лечения, отмечается снижение лекоцитов (6,1*10⁹/л) и СОЭ (7 мм/ч).

Общий анализ мочи без особенностей

Биохимический билирубина за мкмоль/л). С анализ крови: Повышение уровня счет прямой фракции (195,1-298,9 момента лечения гормональными препаратами, отмечается выраженное снижение билирубина до (82,3-58,7 мкмоль/л).

Цитолиз (408 U/L), на фоне прводимой терапии снижение явлений цитолиза (168 U/L).

В копрограмме: нейтральный жир++, слизь+++, дисбактериоз.

ИФА на лямблии, аскариды, эхинококкоз, токсокороз, описторхоз, трихинелез – отр

РНГА на зоонозы от 24.02.14 – листерии 1:100, бак посев из зева - L. monocytogenes, чувствительная к амоксиклаву, доксициклину, оспамоксу, нистатину, ципролету.

Медь в сут. Моче от 24.02.2014 - 3,2мкм/л

ФЭГДС от 19.02.14. Слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована. Кардия смыкается. В желудке прозрачное содержэимое. Слизистая розовая, рыхлая, шероховатая. Привратник и луковица не изменены. 12ПК розовая, рыхлая. Закл.Катаральный рефлюкс эзофагит, поверхностный гастродуоденит без обострения.

Допплерография сосудов печени и селезенки от 19.02.14. Закл.Расширенние ствола и ветвей воротной вены.Снижение скоростных показателей портальной системы.

КТ от 19.02.14 Печень в разрезе не увеличена, без патологических теней. Структура не изменена. Желчный пузырь расположен в ложе, с гомогенным содержимым размером 5,4*1,0см.По задне-нижнему контуру желчного пузыря определяется тень размером - 0,3см, плотностью 102НМ (возможно в просвете кишечника). Другие органы брюшной полости в обьеме не увеличены, без дополнительных теней. Заключение: Камень желочного пузыря?

МРТ от 20.02.14 На серии Т1-Т2. Печень обычно расположена. Контуры четкие и ровные, структура однородная, патологической интенсивности МР-сигнала не выявлено. Желчный пузырь 6,15*1,8см. Стенка 0,3-0,35см. По задне-нижнему контуру желчного пузыря гиперинтенсивный осадок шириной -1,8см. Холецистохолангиографии желчь отходит в 12ПК. Остальные органы брюшной полости обычно расположены. Патологической интенсивности МР-сигнала в брюшной полости не выявлено. Заключение: Картина холецистохолангита..

Тест на билирубиновую энцефалопатию от 25.02.14 – отр.

Невропатолог: от 25.02.14.Нейроцеркуляторная дистония. Офтольмолог от 25.02.14. Ангиопатия сетчатки.

Консультация инфекциониста профессора Тыныбекова

А.С. от 26.02.2014г. – в связи с повышением уровня билирубина за счет прямой фракции, можно считать как «Подпеченочный гепатит». Рекомендовано: продолжить получаемое лечение, консультация специалиста по желчевыводящим путям.

УЗИ ОБП + почек от 14.02.2014г. Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени. Признаки ДЖВП, застойные явления в желчном пузыре. Уплотнение стенки желчного пузыря. Уплотнение стенок желчного протока.

УЗИ ОБП + почек от 03.03.2014г. Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени. Признаки дисметаболической нефропатии (соли).

Консультация инфекциониста профессора Тыныбекова

А.С. от 26.02.2014г. – в связи с повышением уровня билирубина за счет прямой фракции, можно считать как «Подпеченочный гепатит». Рекомендовано: продолжить получаемое лечение, консультация специалиста по желчевыводящим путям.

Получала лечение: Диета №5, Урсосан, Дюспаталин, Гепадиф, Метронидазол, Цефаксон, Амписид, Преднизолон 30 мг в сут №5, с последующим снижением и отменой в течении 14 дней, Декарис, Бильтрицид, а так же дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Не смотря на проводимую не смотря на терапию, состояние ребенка оставалось без улудшения и отмечалось нарастание явлений цитолиза и холестаза. Улучшение состояния появилась после введения в лечении преднизолона, на четвертый день гормонотерапии стул приобрел темно зеленую окраску, со слов девочки в кале был обнаружен зеленоватый камень размером 0,3см. С этого же времени отмечается положительная тенденция в купировании явлении холестаза, после отмены основных препаратов кроме гормона, отмечалась положительная динамика в купировании явлении цитолиза и нормализация уровня билирубина В БХ крови на момент выписки (58,7 мкмоль/л).

На основании вышеперечисленных исследовании и клинических данных выставлен клинический диагноз: К83.8 Острый холецистохолангит с синдромом холестаза.

Сопутствующий диагноз: A32.8 Другие формы листериоза, Ангиопатия сетчатки. Нейроцеркуляторная дистония. Выводы:

1. Для постановки окончательного диагноза (учитывая явления цитолиза и положительный эффект от гормональной терапии) требуются дополнительные исследования и наблюдение в динамике с целью дифференциального диагноза с аутоиммунным поражением печени и желчных путей.
2. В лечении данных больных, нужен индивидуальный подбор лечения.
3. Сложность диагностики заключается в том, что у детей часто встречается вяло – или атипично текущие формы холецистохолангитов, что затрудняет постановку диагноза, выбор правильной терапии.
4. Учитывая полиэтиологичность заболевания в диагностике холецистохолангитов необходим дифференцированный подход с использование не одного, а сразу нескольких методов исследования.
5. Необходимо комплексное исследование с применением как лабораторных, так и инструментальных методов исследования, а так же привлечение узких специалистов (инфекционистов, хирургов, ревматологов и т.д.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бельмер, С.В., А.И. Хавкин Гастроэнтерология детского возраста. – М.: МедПрактика, 2003. – С. 81-88.
2. Шабалов, Н.П. Десткие болезни. – СПб.: 2002. – Т.1. – С. 33-39.
3. Шабалов, Н.П. Детская гастроэнтерология.- М.: МЕДпресс-информ, 2011. – С. 125-127.
4. Ивашкина, В.Т., Т.Л. Лапиной Гастроэнтерология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 155-161.
5. Сперанского, Г.Н. Заболевание желчевыводящих путей. // Педиатрия. – 2002. - №3. – С. 201-205.