Современное состояние проблемы болезни паркинсона в Казахстане (на примере г. Алматы)

В работе описано исследование по клинико-эпидемиологической ситуации по Болезни Паркинсона в городе Алматы на базе 11 действующих поликлиник – с целью выявления текущей ситуации по клиническим, эпидемиологическим и социальным вопросам, актуальным в настоящее время в практическом здравоохранении, таких как отсутствие достоверных методов ранней диагностики, лекарственной терапии, способствующей ускоренной инвалидизации и потери трудоспособности, и как следствие ухудшении качества жизни больных.

Болезнь Паркинсона представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью [1,2].

Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний человека, являясь вторым после болезни Альцгеймера, поэтому БП представляет крайне сложную и социальнозначимую проблему современной медицины [2]. Распространённость БП в общей популяции, по данным ранее проведенных исследований, составляет 60–187 случаев на 100000 населения [3,4,5]. В Соединенных Штатах, около 1 млн. человек страдают от болезни Паркинсона, а во всем мире около 5 миллионов. Большинство людей, у которых развивается БП 60 лет и старше. БП встречается примерно у 1% лиц в возрасте 60 лет и в около 4% лиц в возрасте 80 лет.

Продолжительность жизни в последние десятилетия неуклонно увеличивается и согласно исследованиям Организации Объединенных Наций население мира в возрасте старше 60 лет увеличится с 737 миллионов в 2009 году до 2,1 миллиардов в 2050 году. Следовательно, количество больных БП в ближайшие десятилетия резко возрастёт как во всем мире, так и в Казахстане. Увеличение продолжительности жизни населения приведут к увеличению распространенности нейродегенеративных патологии, в том числе БП [6].

Несмотря на большое количество исследований и публикации по изучению болезни Паркинсона (БП), в настоящее время отсутствует глубокое понимание механизмов, инициирующих развитие заболевания, отсутствуют достоверные иммунологические и генетические предикторы заболевания. Многочисленные генетические исследования семей пациентов с БП в различных географических регионах мира подтвердили гипотезу о том, что генетический компонент играет важную роль в развитии заболевания [7,8,9]. Но, к сожалению, в 95 % случаев этиогенез является спорадическим, где возраст является одним из основных риск факторов.

Социальная значимость проблемы обусловлена не только ростом заболеваемости, но и высоким уровнем нетрудоспособности и быстрой инвалидизацией. Существенное снижение качества жизни больных и их семей обусловлено тем, что заболевание характеризуется

• Тремор - неконтролируемая дрожь
• Ригидность - повышение мышечного тонуса
• Гипокинезия - сильно замедленные движения
• Постуральная неустойчивость - неспособность стоять ровно и поддерживать равновесие.

Но, к сожалению, нет возможности диагностики болезни на ранних этапах, в связи с этим изучение ранних проявлений и особенностей клинического течения БП, анализ факторов риска является актуальным и необходимым для оптимизации помощи этим больным.

хроническим прогрессирующим течением, где двигательные расстройства, невозможность выполнения определенных видов физических нагрузок приводят к постепенной потере трудоспособности. Кроме того, качество жизни пациентов снижено, так как больные не в состоянии обслужить себя, они испытывают нарушения функций организма, включая утомляемость, депрессию, нарушения моторики, изменения речи и гипомимию лица, а также затруднения при приеме пищи и глотании. Таким образом, затруднения самообслуживания, необходимость частого приема лекарственных препаратов, ограничение повседневной активности и социальной адаптации оказывают существенное негативное влияние на качество жизни больных БП и их семей.

Большая часть пациентов с БП не обращаются на начальных этапах за медицинской помощью вследствие того, что симптомы заболевания развиваются медленно и длительное время остаются незамеченными. Не установлены ни самые ранние проявления заболевания, ни достоверные диагностические маркеры. Изменения при старении в большей степени затрагивают структуры мозга, регулирующие движение, настроение и интеллектуальные процессы. Знание клинической картины болезни Паркинсона, особенностей дебюта и закономерности развития симптоматики, безусловно, имеют важнейшее значение для диагностики. Именно на основании этих данных в клинической практике устанавливают факт заболевания. Наличие у больного типичной развернутой картины позволяет врачу не сомневаться в точности установленного им диагноза. Однако на начальных стадиях БП, а также в случаях «паркинсонизма плюс» только клинических данных бывает недостаточно, и возникает необходимость в дополнительных методах исследования: нейровизуализационных, нейрофизиологических, ультразвуковых, лабораторных и генетических. Потенциал указанных методов наряду с установлением достоверного диагноза даст в будущем возможность изучить молекулярный патогенез заболевания и выделить отдельные формы БП, которая в последнее время рассматривается как неоднородная нозологическая единица.

В далеко зашедших случаях поставить диагноз паркинсонизм по его проявлениям несложно, так как клиническая картина мало сходна с другими заболеваниями.

В таких случаях классическими симптомами БП являются: Одна из сложных проблем связана с большим количеством осложнений от проводимой терапии, характеризующихся появлением новых ятрогенных симптомов связанных с длительным приемом антипаркинсонической терапии, таких как: феномен «изнашивания» - wearing-off снижение эффективности терапии. Больному «не хватает» длительности действия препарата, перед каждым следующим приёмом он ощущает резкое ухудшение самочувствия, во время которого возвращаются симптомы паркинсонизма. И если в начале лечения эффект препаратов

был вполне стабильным в течение всего дня, то в дальнейшем он становится флюктуирующим и фрагментарным, формируется феномен «on-off». Чтобы устранить эти колебания самочувствия и поддержать эффект терапии на желаемом уровне, больной рано или поздно начинает сокращать интервалы между приёмами препарата [10,11,12].

Больной вынужден повышать суточную дозу препарата, что в свою очередь запускает порочный круг, порождающий новые проблемы, что в свою очередь, становятся труднопреодолимыми, требующих экстренных медицинских мероприятий. Вопрос о хирургическом лечении болезни Паркинсона обычно становится актуальным на поздних стадиях болезни, когда фармакотерапия теряет свою эффективность. На данный момент, в Казахстане в Республиканском научном центре нейрохирургии проводятся высокотехнологичные операции по глубокой стимуляции бледного шара или субталамического ядра, т.е электронная стимуляция глубинных структур мозга.

Таким образом, актуальна проблема не только ранней диагностики, но и выявление ранних проявлений лекарственных осложнений на фоне леводопатерапии, и, с вледстие этого, индивидуальной коррекции самочувствия больного. Поэтому улучшение качества жизни рассматривается как одна из основных целей лечения этого заболевания, в том числе разработки эффективных фармакотерапевтических средств у лиц с болезнью Паркинсона, в т.ч.казахской популяции.

В связи с вышеизложенным, одной из наших задач стала организация эпидемиологических исследований, направленных на изучение распространенности БП в нашей стране. Важным условием получения объективных эпидемиологических данных является стандартизация результатов исследования по структуре населения, проживающего на данной территории, таких работ в Казахстане очень мало.

Также было запланировано исследование иммуногенетических основ БП в отдельных этнических группах и разных регионах. В нашей стране еще не проводились исследования, посвященные изучению региональных особенностей БП, а также факторов риска развития этого заболевания с использованием современных иммуногенетических исследований. Такая информация особенно ценна в связи с многонациональным населением и многообразием географических особенностей на обширной территории Республики Казахстан.

На первом этапе создана база данных на основе сбора персональной информации о больных БП по г. Алматы. Мы предполагаем в дальнейшем получить показатели заболеваемости и распространенности БП по Казахстану. Продолжительные популяционные эпидемиологические исследования позволят проанализировать социальнодемографический состав больных, выявить ранние проявления и особенности течения БП, что даст потенциальную возможность качественно планировать силы и средства медицинской помощи, формировать стратегию лечения, и тем самым снизить ущерб обществу, причиняемый временной нетрудоспособностью и быстрой инвалидизацией больных. Кроме того, что полученные результаты данной работы позволят также обосновать необходимость совершенствования лечебно-диагностической и медико-социальной помощи больным.

Цель исследования: изучение распространенности и проведение комплексного клинико-эпидемиологического исследования больных болезнью Паркинсона.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность БП по данным обращаемости в стационары и поликлиники г.Алматы.
2. Проанализировать социально-демографический состав больных БП.
3. Изучить преобладающие этиологические факторы возникновения БП утяжеления течения заболевания.
4. Характеристика клинико-эпидемиологической особенности течения болезни Паркинсона.

Материал и методы исследования:

Данное исследование проведено в рамках НТП по теме: «Паркинсонизм – клинико-эпидемиологические и иммунологические исследования с целью дальнейшей разработки эффективных фармакотерапевтических средств».

Нами разработан дизайн исследования. Выполнение работы проводится нами поэтапно. Клинико-неврологическое и эпидемиологическое исследование проводилось на базе городских поликлиник г.Алматы методом случайной выборки в 11 поликлиниках. На первом этапе мы провели работу по изучению распространенности достоверных случаев БП и заболеваемости в поликлиниках г. Алматы. Для изучения распространенности БП нами будет создана система точной регистрации всех случаев – Регистр Болезни Паркинсона, который позволит получить наиболее полные данные об эпидемиологии БП в г.Алматы.

Диагноз БП устанавливался на основании общепринятых критериев в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10, ВОЗ 1992 г.) на результатах клинического осмотра и данных дополнительных методов исследования.

Сбор сведений мы осуществляли из первичной документации:

• Талон амбулаторного пациента
• Медицинская карта амбулаторного больного
• Статистический талон и т.д.
• Отчет лечебно-профилактического учреждения

Нами разработана «Карта регистрации пациента с БП», с последующим внесением данных в Регистр.

Результаты:

По нашим данным показатель распространенности БП среди населения г. Алматы в возрасте от 20 лет до 80 лет и старше составил 62 на 100 тыс. населения. БП среди наших больных в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, p<0.05, t-Test (рисунок 1).

Среди группы больных основную часть представляли больные в возрасте 70-79 лет, а именно 44,98%, 16,13% и 28,85% мужчин и женщин соответственно. Лица в возрасте 50-69 лет составили 31,1%, причем 12,7% у мужчин и у женщин 18,3% соответственно. Всего, больных моложе 50 лет было 2,93% , также с преобладанием лиц женского пола 75,0 % против мужчин 15,0 %. Хотя в возрастной категории 50-59 лет мужчин (6,84%) оказалось больше чем женщин, 6,84 и 4, 40 % соответственно (рисунок 2).

Среди больных в возрасте 20-29 лет было всего 3 больных, двое мужчин и одна женщина, доминирующее большинство представляли больные старше 70 лет, представляя 44,98% и пациенты старше 80 составляли 21.02 %. Примечательно, что женщин было больше чем мужчин во всех группах, кроме возрастной группы 50-59 лет. Это может быть обосновано тем, что мужчинам труднее обращаться к врачам, вследствие этических причин. Но общая тенденция согласована с данными мировой литературы, в нашем исследовании превалировали люди старше 70 лет. Как известно, возраст является одним из основных риск факторов развития нейродегенеративных заболеваний. Но, следует отметить, что были и больные с БП в очень раннем возрасте, что в свою очередь позволяет предположить наличие генетического компонента среди нашей популяции. 

Заключение и выводы. Проведенное анкетирование больных способствовало выполнению следующих основных задач исследования: выявление сведений, которые нельзя получить из других источников, в том числе из журналов учета. Мы имели возможность целенаправленного изучения информации об исходном состоянии здоровья, а также получили информацию о прогрессировании БП и возможность сопоставлять последующие его изменения. В процессе исследования, мы акцентировали внимание больных на сроки проявления ранних- крайне неспецифичных- симптомов, характерных для

продромального периода, такие как: усталость, общее недомогание, нарушение обоняния и сна. Некоторые больные отмечали шаткость походки, затруднение вставания со стула. Чаще всего у больных отмечается изменение голоса, мелкий дрожащий почерк, тугоподвижность в кистях рук.

Кроме того, у большинства больных отмечались утрата мыслей, слов в предложении. Больные были раздражительными без каких-либо причин. Указанные признаки и симптомы были различной интенсивности и проявлялись у всех больных по-разному. Обращает на себя внимание тот факт, что среди больных была выявлена высокая частота симптомов тревоги и депрессии. Симптомы депрессии испытывали 56,8% членов популяционной выборки, симптомы тревоги выявлены у 45,2% больных.

Результаты наших данных свидетельствуют, что одной из главных проблем наших пациентов, страдающих БП, это поздно выставленный диагноз. Начало заболевания почти у всех развивалось постепенно, больные долго не обращались к врачу. К сожалению, более 80% больных БП обращаются к врачу, уже имея позднюю стадию заболевания. Основным симптомом, заставляющим пациентов обратиться к врачу, является выраженная ригидность и тремор, когда больной испытывает трудности в самообслуживании.

Приведенные выше материалы являются результатом первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации, связанной с БП, в нашей стране. Они отражают реальную ситуацию с выявлением БП в условиях территориальных поликлиник г. Алматы.

Таким образом, результаты первого этапа, описанные в данной статье, а также результаты следующих этапов позволят получить и исследовать данные, касающиеся не только распространенности БП, но и некоторых факторов риска, таких как иммуннологический и генетический статусы, которые в свою очередь сопутствуют развитию заболевания и его клинических особенностей, что в дальнейшем поможет целенаправленно подойти к оценке и разработке эффективных фармакотерапевтических средств у этих больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз // Русский Медицинский журнал. - 2002, № 8. – С. 418-425.
2. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М., 2006 - 256 с.
3. Prevalence of Parkinson's disease and other types of Parkinsonism in Al Kharga district, Egypt / H. N. El-Tallawy, W. M. Farghaly, G. A. Shehata et al. // Neuropsychiatr. Dis. Treat. – 2013. – Vol. 9. – P. 1821–1186.
4. The prevalence and genetics of Parkinson's disease in sub-Saharan Africans / J. Blanckenberg, S. Bardien, B. Glanzmann et al. // J. Neurol. Sci. – 2013. – Vol. 335, № 1–2. – P. 22–25.
5. Левин, О. С. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона / О. С. Левин, Л. В. Докадина // Неврол. журн. – 2005, № 5. – С. 41–48.
6. Schrag A. "Epidemiology of movement disorders". In Tolosa E, Jankovic JJ. Parkinson's disease and movement disorders. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. - P. 50–66.
7. Factor SA. Genetics of Parkinson disease is complex. JournalWatch. Neurology, № 11, 2007. – P. 32–35.
8. Warner TT ,Schapira AH. Genetic and environmental factors in the cause of Parkinson's disease . //Ann Neurol., 2003. - Vol. 53 (Suppl 3). - S16 -S23.
9. Yoshino H., Nakagawa-Hattori Y., Kondo T., Mizuno Y. Mitochondrial complex I and II activities of lymphocytes and platelets in Parkinson's disease.// J NeuralTransm., 1992, № 4. – P. 27—34.
10. Голубев В.Л. Осложнения терапии поздних стадий болезни Паркинсона и возможные механизмы их коррекции // Журн. неврол. и псих, им. С.С. Корсакова, 2002, № 102 (4). - С. 52-56.
11. Яхно Н.Н., Нодель М.Р., Артемьев Д.В. и др. Применение агониста дофамина мирапекса при болезни Паркинсона // Рус.мед. журн., спецвыпуск. – 2001. - С. 34-38.
12. Яхно Н.Н., Нодель М.Р. Современные принципы терапии болезни Паркинсона.// Рус.мед. журн. – 2000. - Т. 8, № 10. - С. 418-425.