Состояние яичников после оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста

Обзор литературы посвящен влиянию оперативных вмешательств на органах малого таза на состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но также отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций. Изучение состояния овариального резерва у женщин репродуктивного возраста, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза, позволит оценить эффективность данных операций и снизить частоту осложнений в данной группе больных.

Актуальность темы заключается в том, что среди гинекологических заболеваний, подлежащих оперативному лечению с сохранением, по крайней мере, части функционирующего органа, особое место занимают доброкачественные образования матки (миома матки), яичников, их сочетание, а также заболевания маточных труб, в частности внематочная беременность. Немало работ как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящено влиянию как радикальных, так и органосохраняющих операций на органах малого таза на состояние овариального резерва. Овариальный резерв - это функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Понятие овариального резерва стоит отличать от фолликулярного запаса, который включает в себя число фолликулов и не отражает их функционального состояния [1].

Хорошо известно, что у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия, часто в анамнезе имеют место перенесенные оперативные вмешательства.

Оперативные вмешательства наиболее часто предпринимают с целью попытки восстановления проходимости маточных труб, разделения спаек, удаления очагов эндометриоза *2+. Однако важно помнить, что оперативные вмешательства могут и сами являться причиной бесплодия вследствие развития спаечного процесса в малом тазу.

Цель исследования: не вызывает сомнений, что одной из ведущих причин женского бесплодия является генитальныйэндометриоз. Установлено, что первая и вторая стадии эндометриоза по классификации Американского общества репродуктивной медицины не влияют на показатели овариального резерва, тогда как третья и четвертая стадии могут быть ассоциированы со значительным его уменьшением. Это обусловлено не только поражением эндометриозом непосредственно ткани яичника, но и со значительным объемом их резекции при хирургическом лечении эндометриоидных кист. Однако у пациенток с эндометриозом повреждение роста и созревания фолликулов, возможно, происходит еще в фетальный период. Эти данные подтверждаются исходным уменьшением концентрации антимюллерова гормона (АМГ) у пациенток с эндометриозом первой и второй стадий, что обусловлено измененным составом фолликулов [3].

В настоящее время широкое распространение получили оперативные методы лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Последние проводятся крайне широко без всякого учета дальнейшего репродуктивного потенциала женщины и зачастую приводят к выраженному снижению овариального резерва [2]. Известно, что СПКЯ обычно выражается в ановуляции, нарушениях менструального цикла и андрогении яичникового генеза. Фолликулы развиваются только до стадии антральных размером 5-10 мм в диаметре, что приводит к специфической морфологической картине. Классическим является наличие у пациенток с этим синдромом относительно низкого уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и повышенного отношения лютеинизирующего гормона (ЛГ)/ФСГ. Изучение новых маркеров овариального резерва показало, что у пациенток с СПКЯ уровень ингибина. В находится в пределах нормы или несколько повышен. В то же время уровень АМГ более высокий, чем у здоровых женщин. Однако, если рассчитать уровень АМГ относительно наличия фолликулов диаметром от 3 до 10 мм, то его концентрация в расчете на один фолликул будет меньше, чем в норме. Данная особенность указывает на изменения продукции в гранулезе у пациенток с СПКЯ гормонов, регулирующих рост фолликулов. С другой стороны, у неоперированных пациенток с СПКЯ снижение показателей овариального резерва с возрастом происходит медленнее, чем у здоровых женщин и менопауза наступает на 2-3 года позже.*3+.

Установлено, что после оперативных вмешательств на яичниках с удалением более 50% гонадной ткани у большинства женщин возникают нарушения менструальной и репродуктивной функций, эндокринопатии, нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства, увеличение массы тела. Согласно исследованиям D.Lass и соавт., у пациенток, перенесших операции на яичниках, отмечается недостаточный («бедный») ответ на введение агонистов рилизинг-фактора ЛГ в программах вспомогательных репродуктивных технологий, что также свидетельствует о снижении овариального резерва.

По мнению В.С.Корсак и др., операционная травма яичника приводит к нарушениям кровоснабжения органа и обуславливает повреждающее воздействие на фолликулярный аппарат. Ухудшение кровоснабжения органа приводит не только нарушениям афферентной имульсации и изменениям ответа в системе обратной связи, но и вызывает нейродистрофические изменения в структуре яичников, что неизбежно приводит к снижению их функционального резерва. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что после операций на яичниках развиваются нарушения фолликуло и лютеогенеза различной степени выраженности, однако вопрос о периоде и полноценности восстановления функции органа остается дискутабельным.*5+.

Доказано, что резекция яичников существенно снижает их функциональный резерв и является неблагоприятной операцией с точки зрения прогноза сохранения репродуктивной функции. У женщин молодого возраста резекцию яичников рекомендуют производить только по строгим показаниям, отдавая предпочтение цистэктомии и вылущиванию образования. *1+.Исследования показали, что после удаления одного яичника и/или резекции обоих нарушения менструальной и репродуктивной функций вследствие гормональной недостаточности развиваются значительно чаще, чем после резекции одного яичника.*6+.

Нарушения менструального цикла сохраняются длительное время, косвенно свидетельствуя о несостоятельности функции яичников в послеоперационном периоде. По данным F. Satoetal., субтотальная резекция яичников у всех пациенток приводит к снижению циклической секреции ЛГ, относительной гипоэстрогении и прогестероновой недостаточности. Интересным остается вопрос, может ли уменьшаться овариальный резерв при удалении маточных труб в связи с внематочными беременностями или при наличии гидросальпинксов. Установлено, что не только удаление маточных труб, но и их перевязка или пересечение при стерилизации снижают показатели овариального резерва.

Аналогичная закономерность наблюдается и при оперативных вмешательствах на матке. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, частота которой у женщин репродуктивного возраста колеблется от 10 до 35%, а в пременопаузе достигает 4348%. В последние годы наметилась выраженная тенденция к значительному увеличению больных с миомой матки, особенно среди женщин репродуктивного возраста. Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным. Большинство авторов полагают, что миомэктомия является наиболее щадящей и предпочтительной операцией у молодых женщин, поскольку она предусматривает сохранение органа. Однако при хаотичном расположении множественных узлов миомы целесообразность сохранения органа весьма сомнительна. Около 30% женщин, перенесших консервативную операцию, особенно при множественных узлах, в дальнейшем нуждаются в гистерэктомии в связи с рецидивом роста опухоли. *7+.При этом возникает высокий риск снижения функциональной активности яичников, обусловленный нарушением ангиоархитектоники и воспалительными осложнениями.

Несмотря на быстрое развитие эндоскопической хирургии в гинекологии и стремление сохранить репродуктивный орган и полноценную функцию яичников у молодых женщин, реконструктивнопластическим операциям при миоме матки на сегодняшний день подвергаются только 8-19% больных, а гистерэктомию проводят в 81-92% случаев. В США из 100 млн женщин репродуктивного возраста каждая пятая была подвергнута радикальной гистерэктомии, причем 65% женщин в момент операции находились в возрасте 30-40 лет.

Имеются данные, что снижение овариального резерва и функциональной активности яичников наблюдается у 16,5-57,5% оперированных больных репродуктивного возраста. Однако некоторые исследователи указывают на сохранность стероидогенеза и даже допускают возможность относительного избытка эстрогенов в условиях отсутствия матки как органа-мишени для их реализации. На сегодняшний день накоплено достаточно сведений о том, что различная выраженность синдрома недостаточности яичников у пациенток после оперативных вмешательств на матке связана со степенью микроциркуляторных нарушений в овариальной ткани, а уровень гемодинамического страдания, в свою очередь, определяются исходными анатомическими особенностями кровоснабжения половых желез. Впервые би- и моноартериальные варианты кровоснабжения гонад были описаны в 1938 г.(Р.Миоĝиţеţа1.). Дальнейшее изучение морфологических особенностей кровоснабжения яичников на трупах позволило подтвердить существование трех различных типов экстраорганной сосудистой сети придатков матки. Для 1-го типа овариального кровоснабжения (51%) характерна равная гемодинамическая мощность яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии, при 2-м типе (38%) питание происходит преимущественно из ветви маточной артерии, при 3-м типе (11%)-в основном из яичниковой. По мнению С.К.Володина, наиболее благоприятным с позиций клинической хирургии является 1-й тип овариальной гемодинамики. При данном варианте кровоснабжения пересечение собственной связки яичника и лигирование яичниковой ветви маточной артерии в ходе гистерэктомии не вызывает существенных сдвигов артериального давления в экстра-органных сосудах яичника и не нарушает его внутриорганную микроциркуляцию.*7+.В случае преобладания потока крови по яичниковой артерии такое лигирование приводит к уменьшению пульсового давления за счет подъема диастолического, изменяет микроваскулярное снабжение овариальной ткани, а увеличивающееся при этом давление внутри органа ведет к активации простагландинов,спазму артериол и вторичному снижению кровотока. При кровоснабжении гонад преимущественно из маточной артерии пересечение собственной связки яичника вызывает резкое угнетение потока крови в его экстраорганных сосудах и превращает импульсный кровоток в непрерывный. Данная особенность кровотока вызывает падение уровня эстрадиола на 41-71%.

В условиях ишемии и оксигенодефицита снижение продукции эстрогенов может быть логически обосновано данными современной биохимической эндокринологии. Известно, что в процессе превращения холестерола в эстрадиол участвует 7 кислородозависимых энзимных звеньев, а в синтезе прогестерона принимает участие только 3 из них. То есть на построение одной молекулы эстрогенов расходуется значительно большее количество кислорода, чем на молекулярный синтез прогестерона, в связи с чем становится очевидной возникающая эстрогенная недостаточность.*9+.

Тем не менее, имеющиеся в литературе клинические данные об анатомо-функциональном состоянии яичников в целом и их гормонпродуцирующей функции, в частности, неоднозначны и противоречивы. Некоторые авторы указывают на то, что нарушение кровоснабжения и иннервации яичников после оперативных вмешательств на матке вызывает в них дегенеративнодистрофические процессы с нарушением ферментативной активности. T.Lietal., проводя гистологическое исследование биоптатов яичников через один год после радикальных оперативных вмешательств, диагностировали значительное снижение числа примордиальных и развивающихся фолликулов, а Ю.Э.Доброхотова выявила отчетливую тенденцию к уменьшению объема яичников с увелечением длительности послеоперационного периода.*6+.

Анализ доступной литературы показал, что выраженности гормональных изменений у оперированных больных также может зависеть от времени, прошедшего с момента операции. Ряд исследователей приводят сведения о количественном снижении уровней эстрадиола и прогестерона крови в первые 48-72 ч после хирургического вмешательства и связывают это с острой циркуляторной ишемией яичников вследствие отека тканей, обусловленной операционной травмой и ухудшением кровоснабжения яичников из-за прекращения кровотока из яичниковой ветви маточной артерии. Это подтверждается увеличением объема яичников в 1,7 раза, снижением их эхогенности при ультразвуковом исследовании после операции, а также снижением допплерометрических показателей яичникового кровотока в раннем послеоперационном периоде. *1+.Восстановление же структуры и функции яичников, по данным проспективного наблюдения, у большинства женщин происходит не ранее, чем через 6-12 мес после операции. По данным других исследователей, через 12 мес после операции наблюдается прогрессивное ухудшение функции яичников, в частности, уменьшение их объема при УЗИ, уменьшение числа и размеров фолликулов, ухудшение кровоснабжения яичников по данным допплерометрии, особенно у женщин после тотальной гистерэктомии. Наиболее выраженными эти изменения были через 5 лет после операции. Возникающие изменения связываются не только с недостаточным развитием коллатерального кровотока и нарушением архитектоники сосудистого русла, но и с удалением одного из звеньев саморегулирующейся системы-матки.

С другой стороны, оперативные вмешательства на матке не оказывают влияния на эндокринную функцию репродуктивной системы пациенток детородного возраста A. Filibertietal. диагностировали сохранность стероидогенеза у 80% оперированных больных, а M. Custetal. на основании изучения концентрации эстрогенов и прегнандиола в моче пришли к заключению, что гормонпродуцирующая функция яичников после оперативных вмешательств на матке оставалась неизменной у 85% пациенток до предполагаемого возраста менопаузы. Тем не менее установлено, что радикальное хирургическое лечение миомы матки, произведенное в молодом возрасте, приводит к стойкой менопаузальной симптоматике на 5,7 лет раньше, чем у среднестатистических неоперированных женщин.

Одним из новых перспективных малоинвазивных методов лечения миомы матки является рентгенхирургическаяэндоваскулярнаябилатеральнаяэм болизация маточных артерий (ЭМА). Несмотря на множество публикаций, посвященных эффективности ЭМА в лечении миомы матки, на сегодняшний день окончательно не сформулированы показания и противопоказания и данному оперативному вмешательству, не определен возраст пациенток, тип миомы, объем обследования и предоперационной подготовки к нему, тактика послеоперационного ведения пациенток. Кроме того в настоящее время отсутствует анализ отдаленных результатов столь пропагандируемого метода лечения, его влияние на менструальную и репродуктивную функции у женщин детородного возраста, гормонпродуцирующую функцию яичников.*5+.

Согласно данным литературы, ЭМА не оказывает существенного влияния на менструальную функцию и фертильность женщин. Так, G. Tropeanoetal. при наблюдении за женщинами в возрасте 33-39 лет в течение 1 года после ЭМА, проведенной по поводу миомы матки, установили отсутствие влияния последней на уровень ФСГ, эстрадиола, количества антральных фолликулов и объем яичников. В то же время установлено, что в ряде случаев ЭМА осложняется не только нарушениями менструальной функции, но и развитием преждевременной менопаузы. Согласно данным литературы, преходящая или постоянная аменорея наблюдается после ЭМА у 4-45% больных, а у женщин моложе 40 лет колеблется от 1 до 17%. Именно результатом тканевой гипоксии и будет являться преждевременное снижение функции яичников, которое J.Payneetal. Наблюдали у 14% женщин после ЭМА, причем большинству пациенток было более 45 лет.*9+. Таким образом, изучение показателей овариального резерва и функционального состояния яичников у пациенток после оперативных вмешательств на органах малого таза является новым и перспективным направлением в исследованиях в области гинекологии. Эти исследования должны позволить специалистам более точно определять репродуктивный потенциал конкретной женщины и только на основании полученных результатов проводить лечебные мероприятия.

 

Список литературы

  1. Корсак В.С., Парусов В.Н., Кирсанов А.А., Исакова ЭВ. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв // Проблемы репродукции. - 1996. № 2(4). - С.63-67.
  2. Давыдов А.И., Мусаев Р.Д. Оценка овариального резерва после эндохирургических вмешательств на яичниках с использованием высоких энергий // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 10(3). - С. 56-63.
  3. Мусаев РД, Чабан ОВ, Давыдов АИ. Функциональное состояние яичников после различных методов хирургического вмешательства у больных с эндометриоидными кистами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 10(5). - С. 5-11.
  4. Давыдов АИ, Стрижак АН, Чабан ОВ. Эндометриома или эндометриоидная киста? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 11 (4). - С. 79-91.
  5. Lemos NA, Arbo Е, Scalco R, Weiler Е, Rosa V, Cunha-Filho JS. Decreased АМН and altered ovarian follicular cohort in infertile patients with mild/minimal endometriosis // Fertil Steril. - 2008. - № 89. - Р. 1064-1068.
  6. Tsigkou A. Lulsi S, De Leo Vet V. Patton L, Gambineri A, Reis FM, et al. High serum concentration of total Inhibin in polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. - 2008. - № 90(5). - Р. 1859-1863.
  7. Piltonen T, Morin-Papunen L, Koivunen R, Perheentupa A, Ruokonen A, Tapanainen JS. Serum anti-Mullerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome // Hum Reprod. - 2005. - № 20. - Р.1820-1826.
  8. Долецкая ДВ, Ботвин MA, Побединский НМ. Оценка качества жизни у боль≦ных с миомой матки после различных видов хирургического лечения // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 10-13.
  9. Адамян ЛВ, Зарубиани ЗР. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирурги≦ческом лечении миомы матки у женщин детородного возраста // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 3. - С. 40-44.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина