В статье приведена построенная авторами институциональная модель лекарственного обеспечения больных диабетом для Республики Казахстан. В модели представлен вход в систему, дана характеристика и оценка степени рисков по реализации конституционных гарантий в области оказания лекарственной помощи. В статье приведены разработанные авторами механизмы снижения рисков, характерных для процесса лекарственного обеспечения. В статье приводятся разработанные автором шкалы рисков, их максимальные и минимальные значения. В ходе исследования авторами были разработаны и предложены механизмы снижения вышеперечисленных рисков с использованием теории «принципала и агента», теории трансакционных издержек, теории контрактов и др. Данные механизмы приведены в модели.
Актуальность темы
В каждой развитой стране мира имеются достаточные возможности для разработки оптимальной модели по качественному лекарственному обеспечению, основанной на принципах справедливости и доступности лекарственной помощи. Эффективность процесса лекарственного обеспечения (ЛО) определяется не только законами рынка, но, в первую очередь, нормативно-законодательной базой, научнометодической основой, разработанной с учетом социально-ориентированной экономической политики государства.
В Республике Казахстан проблемы, связанные с обеспечением лекарствами больных диабетом и бронхиальной астмой, в настоящее время приходится решать в условиях ограниченного бюджетного финансирования, отсутствия систем ценообразования на лекарственные средства (ЛС), наличия огромного количества лекарств на фармацевтическом рынке и высоких цен на них /1, 2, 3, 4, 5/.
Пациенты больные диабетом вынуждены на протяжении всей жизни принимать лекарственные препараты и лечить неизбежные осложнения, вызванные этими заболеваниями. Важное значение приобретает лекарственное обеспечение больных, состояние здоровья которых требует постоянной или курсовой медикаментозной поддержки, а материальное положение не позволяет самостоятельно приобретать жизненно важные и необходимые ЛС /1, 3, 5, 6, 9/.
Материалы и методы.
Материалы для проведенного моделирования были получены путем проведения собственных социологических исследования, SWOT – анализа, существующей нормативно-правовой базы в области лекарственного обеспечения.
Результаты и обсуждения
Проведенные нами исследования позволили выявить следующие проблемы, существующие в лекарственном обеспечении больных диабетом:
- Отсутствие дифференцированного подхода к предоставлению бесплатного и льготного лекарственного обеспечения больным диабетом, учитывающего различия в половозрастных, нозологических, социально-экономических характеристиках пациентов.
- Отсутствие прозрачности при проведении государственных тендеров по закупке лекарственных средств для больных.
- Отсутствие эффективного механизма доведения лекарственных средств до больных.
Системный подход предполагает выявление состава системы, ее структуры, функций, системных факторов и механизмов, коммуникацию с внешней средой, взаимодействия между собой ее внутренних элементов. Представителем системы в научных исследованиях является модель. Модель представляет собой теоретически реализованную систему, которая отражает или воспроизводит объект исследования, представляет новую информацию /6, 12/. В этой связи разработка модели управления в области лекарственного обеспечения больных диабетом и бронхиальной астмой в условиях рыночной экономики является весьма актуальной. Организационно
- институциональная модель лекарственного обеспечения данных больных, предложенная нами, состоит из компонентов, тесно взаимосвязанных между собой. Для ее разработки нами была /3, 4, 5, 10, 11/: проанализирована нормативно-правовая база;
- проведен анализ финансовых возможностей системы здравоохранения;
- проведен контент-анализ по статьям, освещающим проблемы как непосредственно лекарственного обеспечения данных больных, так и связанных с этим процессом проблем;
- проведен анализ современной демографической ситуации в РК;
- проведены социально-маркетинговые исследования и т.д.
В ходе выполнения работы нами проведена оценка внешней макро- и микросреды процесса лекарственного обеспечения, проведены социальномаркетинговые исследования, экспертные оценки ЛС. Все это позволило выделить ключевые моменты, на основе которых нами была разработана комплексная организационно-институциональная модель совершенствования процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК.
Построенная нами модель состоит из входа в систему процесса лекарственного обеспечения, характеристик, входящих в систему объектов, в том числе и с точки зрения институциональной теории.
Модель предлагает оценить внешнюю макросреду, микросреду (контурный анализ, социологический анализ и др.), внутреннюю среду процесса ЛО больных СЗЗ. Результатом эффективной работы данной модели должна стать качественная государственная система гарантий лекарственного обеспечения.
Среди основных внешних индикаторов, влияющих на процесс ЛО в модели предлагается проанализировать следующие параметры: распространенность диабета и бронхиальной астмы по регионам РК, уровень доходов населения РК по различным регионам, экономическое развитие регионов страны, процент от ВВП, выделяемый на здравоохранение и лекарственное обеспечение. Как видно из построенной нами модели, основными входящими ресурсами в систему лекарственного обеспечения являются: финансовые, технологические, кадровые. В построении системы участвует как формальная (нормативно-правовая база) среда, так и неформальная (культура и традиции процесса оказания лекарственной помощи населению). Одним из входящих в систему элементов является высокий уровень заболеваемости диабетом в РК.
В модели охарактеризована внешняя макросреда процесса ЛО больных данными заболеваниями с точки зрения % ВВП, выделяемого на здравоохранение, лекарственное обеспечение, отмечен уровень заболеваемости по регионам РК.
Институциональные изменения в системе здравоохранения РК определены как значительные, а характер государственного регулирования определен как лояльный. Установлены основные благоприятные и неблагоприятные тенденции в области оказания лекарственной помощи. Определены основные административные барьеры для участников процесса ЛО. Согласно предлагаемой нами модели, должен проводится анализ внутренней среды процесса ЛО больных с выделением наиболее проблемных регионов по уровню заболеваемости диабетом, анализ инновационных разработок отечественных предприятий и НИИ, должен быть проведен анализ современных эффективных ЛС для лечения данных больных и наличие их в списках ЛС, отпускаемых на бесплатных и льготных условиях. Согласно модели, необходимо определять структуру и количество оптовых и розничных организаций, занимающихся лекарственным обеспечением данных больных, провести изучение качества оказываемой лекарственной помощи им. Основными методами изучения качества оказываемой лекарственной помощи в модели предлагаются – анализ историй болезней, социологические исследования мнений пациентов, врачей, провизоров.
Одним из основных выделяемых нами в модели моментов является четкое задание определенных контрактных отношений между участниками процесса лекарственного обеспечения данных пациентов. Оптимальным, по нашему мнению, является задание четких контрактных отношений между участниками процесса ЛО через разработанную нормативно-правовую базу. Таким образом, предлагаемая нами модель рассматривает весь комплекс факторов, влияющих на качество ЛО больных диабетом и бронхиальной астмой, начиная от основных ресурсов до государственной системы гарантии качества лекарственного обеспечения. Это позволило установить факторы, имеющие наиболее высокий уровень риска и в дальнейшем предложить механизмы их снижения. Риски были нами классифицированы как: высокие, средние, низкие. К основным участникам процесса ЛО нами были отнесены: отечественные производители ЛС, дистрибьюторы, аптеки.
При построении такой модели для РК в качестве входа в систему ЛО, оценивали ресурсы с точки зрения институциональной теории и предложено оценивать внешнюю макросреду и микросреду (с помощью контурного анализа, социологических исследований) и внутреннюю среду процесса ЛО данных больных. Основной целью реализации данной модели должна стать качественная государственная система гарантий лекарственного обеспечения (таблица 1).
Таблица 1 - Комплексная организационно-институциональная модель совершенствования процесса
лекарственного обеспечения больных диабетом в Республике Казахстан
|
Вход |
|
|
Ресурсы (финансовые, материальные, технологические, кадровые, информационные) |
Потребители ЛС (институциональные, первичные, конечные) |
|
Оценка ресурсов и объектов, на основе институциональной теории и аналитических процедур |
|
|
Индикаторы внешней среды процесса оказания лекарственной помощи:
3. Постоянное совершенствование политики ЛО (формальные нормативно-правовые акты) |
|
|
Индикаторы внутренней среды процесса ЛО больных диабетом и бронхиальной астмой |
|
|
|
|
Индикаторы степени удовлетворенности потребностей различных категорий потребителей: институциональных (органы управления ЛО), первичных (врачей) и конечных (больных диабетом и бронхиальной астмой в РК) |
|
|
Характеристика и оценка степени рисков по реализации конституционных гарантий в области оказания лекарственной помощи |
|
|
Характеристика степени риска |
Объекты анализа, влияющие на качество ЛО, входящие в предлагаемую модель |
|
Высокий риск |
|
|
Средний риск |
|
|
Низкий |
Политические условия в стране |
|
Разработка механизмов снижения рисков характерных для процесса лекарственного обеспечения данных больных |
|
|
Риски |
Предлагаемые механизмы их снижения с использованием теории «принципала и агента», теории трансакционных издержек, теории контрактов, теории общественного выбора и др. |
|
Нестабильность доли от ВВП, выделяемого на здравоохранение и ЛО |
Заинтересованность государства в снижении уровня заболеваемости диабетом и бронхиальной астмой и повышении доли от ВВП выделяемой на здравоохранение и ЛО. |
|
Не всегда эффективные институциональные изменения в области ЛО |
Контроль государства за тем, чтобы проходящие институциональные изменения в области ЛО больных диабетом и бронхиальной астмой были только положительными. Разработка эффективно работающей законодательной базы (Программы, методические указания и др.) |
|
Изменения внешних условий процесса ЛО (институциональная среда, социально-экономические условия и др. факторы). |
Введение нормативных актов (законы, Программы), создающих благоприятную институциональную среду в области ЛО |
|
Основные финансовые ресурсы |
Разработка долгосрочных программ ЛО со стабильным уровнем финансирования и постоянное повышение уровня расходов государства на здравоохранение и лекарственное обеспечение |
|
Технологические ресурсы |
Государственная поддержка технического обеспечения отечественных фарм. предприятий (нормативно-правового обеспечения). |
|
Кадровые ресурсы |
Государственная поддержка повышения квалификации провизоров, врачей |
|
Отраслевая среда ЛО Высокий риск провала рынка, так как сами рыночные агенты процесса ЛО не справляются с задачей эффективного распре деления ресурсов. |
Создание реально работающих законодательных актов в области создания благоприятных условий для работы отечественных фармпроизводителей, налоговых льгот и т.д. Формирование через органы государственного управления ЛО общих ментальных моделей у участников процесса ЛО больных диабетом и бронхиальной астмой, что обеспечивало бы более эффективное взаимодействие между ними. У участников ЛО стремление к высокому качеству лекарственного обслуживания должно быть обязательно закреплено не только как формальное |
|
правило (в законах, приказах), но и как неформальное правило (через формирование ментальных моделей). Выработка определенных положительных стереотипов поведения по отношению к качеству ЛО. |
|
|
Производители |
Снижение неопределенности при выпуске ЛС, предназначенных для ЛО больных диабетом и бронхиальной астмой. Уменьшение специфичности активов участников процесса ЛО (как механизм защиты). |
|
Аптеки Недобросовестное отношение участников процесса ЛО к своим функциям |
Создание нормативно-правовой базы, вырабатывающей стереотипы поведения (дистрибьюторов, аптек и других участников процесса ЛО), которые благоприятно сказываются на потребителях услуг (пациентах). Органам управления ответственным за ЛО необходимо для участников процесса ЛО создать условия совместимости по стимулам, то есть максимальное вознаграждение при эффективном и качественном ЛО, чтобы стимулировать приложение дополнительных усилий, увеличивающих вероятность высококачественного ЛО. Согласно «теории принципала и агента» стимулирование высокого уровня усилий оправдано. Участники процесса ЛО больных СЗЗ, сделавшие специфические инвестиции в повышение качества лекарственного обслуживания, должны быть уверены в том, что они будут сделаны не зря |
|
Дистрибьюторы ЛС Не выполнение условий поставок ЛС в ЛПУ после проведения тендеров по закупке ЛС. |
В контрактах должны быть четко определены процедуры урегулирования конфликтов. Это позволит распределить риски между участниками процесса ЛО при определенных условиях. Это позволит найти наиболее эффективное решение. |
|
Недобросовестное поведение участников процесса ЛО по отношению к пациентам |
Разработка органами управления здравоохранением таких условий для повышения качества оказания лекарственной помощи, которые заставят их придерживаться линии поведения, отвечающей интересам пациентов. Разработка контрактов максимально учитывающих запросы пациентов (согласно теории принципала и агента), где в качестве принципала выступают – органы управления ЛО, а в качестве агентов – участники процесса ЛО. |
|
Органы управления ЛО |
Создание ментальных моделей, которые должны акцентировать внимание агентов ЛО на повышение качества обслуживания данных больных. Усиление силы государственных органов, как гарантов качества ЛО больных. Создание стимулов положительно влияющих на процесс ЛО больных СЗЗ. Создание информационной инфраструктуры и обеспечение доступа к ней всех потенциальных участников процесса ЛО. Экспорт институтов, регулирующих процесс ЛО больных (дистрибьюции ЛС, тендерных закупок ЛС и т.д.) и более широкое использование международного опыта в процессе ЛО. |
|
Определение контрактных отношений между участниками процесса ЛО |
Усиление контроля со стороны государственных органов здравоохранения, СМИ и т.д. за информационной прозрачностью при проведении государственных закупок ЛС. Необходимость снижения цены приобретаемой информации участниками процесса ЛО. Предотвращение коррупции и сговора в экономических отношениях, связанных с ЛО с участием государственных органов. |
|
Различное соотношение переговорной силы участников процесса ЛО |
|
|
Недостаточно высокая культура ЛО в прошлом |
|
|
Частое использование между участниками процесса ЛО |
Более широкое использование в процессе ЛО больных СЗЗ аппарата теории «принципала и агента», теории трансакционных издержек, теория сетей, |
|
отношенческих контрактов |
теория контрактов и др., которые должны использоваться при заключении контрактов с участниками процесса ЛО. |
|
|
Коррупции государственных чиновников ответственных за закупки ЛС |
Введение электронных государственных закупок при процессе ЛО данных больных. При такого рода закупках имеется большая вероятность обнаружения и прямого доказательства неправомерности тех или иных операций государственных чиновников, занимающихся закупками ЛС на тендерной основе. Это связано с более прозрачной по сравнению с обычными условиями (с бумажной) процедурой конкурса. При электронных государственных закупках ЛС будут невозможны следующие проявления оппортунизма со стороны организаторов конкурса:
|
|
|
Низкая прозрачность процедуры закупок ЛС |
Снижению рисков будет способствовать опять таки введение электронных государственных закупок при процессе ЛО данных больных. |
|
|
Выход |
||
|
Корректирующие действия в ходе реализации Программы |
Проект Программы «Комплексное ЛО больных диабетом в РК» |
|
Реализация данной модели позволит поднять качество оказываемой лекарственной помощи населению, через поэтапный анализ каждого входящего в модель блока и, по возможности, осуществления коррекции имеющихся в настоящий момент проблем.
Как видно из модели, большинство проанализированных нами объектов, влияющих на качество ЛО больных диабетом входящих в предлагаемую нами модель, имеют высокую и среднюю степень риска, а следовательно, для оптимального функционирования модели необходимо разрабатывать мероприятия, которые смогли бы способствовать снижению, имеющихся в настоящее время высоких рисков, связанных с качественной организацией процесса оказания ЛП больным СЗЗ.
В модели охарактеризована внешняя макросреда процесса ЛО больных СЗЗ с точки влияющие на качество ЛО больных СЗЗ и входящие в предлагаемую нами модель.
Выводы:
- В ходе исследования были установлены факторы, имеющие наиболее высокий уровень риска и в дальнейшем предложить механизмы их снижения. Риски были нами классифицированы как: высокие, средние, низкие. Нами разработаны механизмы снижения рисков в процессе лекарственного обеспечения основаны на использовании основных теорий институциональной экономики как одного из наиболее перспективных методов исследования: теории трансакционных издержек, контрактов, «принципала-агента», которые рассматривают процесс лекарственного обеспечения через анализ работы участников этого процесса (рыночных агентов) /12, 13/.
- В ходе исследования нами были разработаны и предложены механизмы снижения вышеперечисленных рисков с использованием теории «принципала и агента», теории трансакционных издержек, теории контрактов и др. Данные механизмы приведены в модели.
- В настоящее время механизмы ответственности за низкое качество ЛО не отработаны. Разработанные нами механизмы снижения рисков, характерных для процесса лекарственного обеспечения, были призваны снижать роль человеческого фактора в процессе ЛО больных СЗЗ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Влияние реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан на распространенность социально значимых заболеваний и на адекватность лекарственного обеспечения больных данными заболеваниями // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – М.: 2008. - №6. – С.33-37.
- Багирова В.Л., Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Анализ процесса лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – М.: 2008. - № 4. – С.51-54.
- Багирова В.Л., Сатаева Л.Г. Анализ законодательства Республики Казахстан в области лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями // Материалы Международной конференции «Фармацевтическая биоэтика». – М.: 2007. – С. 34 – 36.
- Багирова В.Л., Сатаева Л.Г. Исследование вопросов справедливости и этики при оказании лекарственной помощи больным социально значимыми заболеваниями по регионам РК // Материалы Международной конференции «Фармацевтическая биоэтика». – М.: 2007. – С. 37 – 39.
- Максимкина Е.А., Сатаева Л.Г. Программно-целевой подход к процессу лекарственного обеспечения больных социально значимыми заболеваниями в РК // Фармация. - 2008. - №5. – С. 32-36.
- Лопатин П.В. Значимость социального критерия при оценке инновационных проектов в фармации // 2007. - www.formmed.ru/
- Норт Д. Институциональные изменения: рамки анализа. Вопросы экономики. – 2005. - №3. – С.16-18.
- Норт Д. Институты, институциональные изменения и функционирование экономики. – М.: 1997. – 162 с.
- Сбоева С.Г. О методологии фармацевтической географии // Человек и лекарство. – М.:1998. – С. 709 – 710.
- Сатаева Л.Г. Институциональные изменения отношений собственности в новых экономических условиях в РК // Сборник научных трудов участников международного семинара «Институциональная теория и ее практическое применение на постсоветском пространстве». Под ред. В.Л.Тамбовцева – М.: МГУ. – 2005. – С. 32-39.
- Сатаева Л.Г. Изменение институциональной среды и ментальных моделей экономических агентов в ходе проведения приватизации в РК в новых экономических условиях // Сборник научных трудов участников международного семинара «Институциональная теория и ее практическое применение на постсоветском пространстве». Под ред. Г.М.Мкртчян. – Новосибирск: 2005. – С. 11-15.
- Тамбовцев В.Л. Теоретические вопросы институционального проектирования. // Вопросы экономики. – 1997. - №3.