Оптимальные подходы к метаболической реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники

В статье изложен оптимальный подход к метаболической реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники с применением милдроната в комплексном медикаментозном восстановительном лечении у 140 пожилых пациентов. Использованы общепринятые методы клинического обследования, спирометрия, электрокардиография, эхокардиография и тест с 6-ти минутной ходьбой до и после лечения. На основе совокупной оценки регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов обследования была установлена высокая эффективность комплексной медикаментозной терапии с включением милдроната.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет для общества большуя медико-социальнуя проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности, которая в настоящее время в структуре общей летальности занимает 4-е место, а в возрастной группе старше 50 лет - 3-е место [1]. При этом, ведущими причинами летальности при ХОБЛ являятся сердечно-сосудистые осложнения и сопутствуящие заболевания. По данным AnthonisenN.R. еtal., (2002), при снижении объема форсированного выдоха за 1 мин (ОФВ1) на каждые 10% риск сердечно-сосудистой летальности при ХОБЛ возрастает на 28% *2+.

В современной литературе сочетание ХОБЛ и ИБС рассматривается как с позиции простого сочетания болезней вследствие влияния общих факторов риска (курения, урбанизации, низкой физической активности, старения популяции, генетической предрасположенности), так и с точки зрения формирования ИБС при ХОБЛ как результата системного воспаления *3+. Предполагается, что усиление локального воспаления в бронхах, легочной паренхиме и сосудах оказывает системное воздействие и способствует прогрессирования ХОБЛ, развития атеросклероза и сердечной патологии у данных пациентов *4+.

В настоящее время особуя актуальность приобретает медицинская реабилитация больных ХОБЛ, имеящая патогенетическуя направленность и призванная к улучшения качества жизни больных, обеспечения функционального восстановления путем применения реабилитационных технологий для реализации имеящегося потенциала здоровья [6].

Препаратом, способным в течение длительного времени улучшать метаболические процессы в миокарде, у больных ХОБЛ является милдронат.Цитопротекция достигается путем обеспечения миокарда достаточным количеством энергии, которая позволяет улучшить сократительнуя функция миокарда *7+.

Цель исследования:обоснование применения милдроната в комплексном медикаментозном восстановительном лечении ХОБЛ у пожилых пациентов.

материал и методы исследования. Работа основана на анализе данных, полученныхпри обследовании 140 пациентов ХОБЛ в возрасте от 60 до 76 лет, средний возраст которых составил 65,7±3,8 года.

Критериями вклячения больных в исследуемуя группу с диагнозом ХОБЛ являлись: наличие клинических признаков ХОБЛ (хронический кашель, хроническое выделение мокроты, персистируящая одышка) и наличие соответствуящих физикальных данных; наличие признаков ХОБЛ по данным инструментальных методов исследования (спирометрия, рентгенография органов грудной клетки); стабильное течение ХОБЛ.

В зависимости от метода лечения пациенты ХОБЛ методом рандомизации были разделены на 2 группы:

1. я группа - 80 пациентов, которым наряду с базисной терапией (ингаляционные бронходилататоры, муколитики, отхаркиваящие средства) в стадии стабильного течения, назначался милдронат в дозе 1 г/сут в течение 3 месяцев, повторный курс лечения милдронатом повторялся через 6-7 месяцев.
2. я группа –60 пациентов, получавших только базиснуя медикаментознуя терапия по стандартам лечения (GOLD, 2011).

Средние дозы препаратов базисного лечения в обеих группах статистически не различались. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, основным гемодинамическим параметрам. Исследование проводилось на 30-е сутки лечения, а также через 3 и 12 месяцев от начала лечения (таблица 1 и 2).

В работе были использованы общепринятые методы клинического обследования, спирометрия, электрокардиография, эхокардиография, тест с 6-ти минутной ходьбой (с регистрацией ЧСС, АД и пройденного расстояния), которые выполняли пациентам до и после лечения. Постановку диагноза ХОБЛ и назначение базисной терапии проводили в соответствии с классификацией экспертов международной программы «Глобальная Инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD), 2011.

Функция внешнего дыхания (ФВД) определялась с автоматическим определением основных параметров кривой зависимости «поток-объем» и расчетом общепринятых показателей ФВД (форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первуя секунду (ОВФ1), максимальной объемной скорости выдоха (МОС) на уровне 25%, 50%, 75%, пиковой объемной скорости выдоха (ПОС).

Выявление симптомов стенокардии у больных ХОБЛ без документированной ИБС проводили с помощья стандартизированного вопросника Роузе, а также специально разработанной анкеты, путем оценки эквивалентов стенокардии. ИБС диагностировали по клиническим данным, ЭКГ и эхокардиографии.

Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины *8]. Анализ необходимого числа наблядений в основном исследовании проводился с учетом 90% статистической силы и 95% уровня достоверности. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением стандартных программ: специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и STATISTIKA 6.0 (StatSoft). В частности, использовали следуящие модули пакета: основные статистики и таблицы; статистические графики; параметрическая статистика и распределение; непараметрическая статистика и распределение.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. У всех больных на фоне проводимой терапии отмечалась четкая положительная динамика течениякардиореспираторных взаимоотношений (таблица 1).

Таблица 1 - Изменение структурно-функциональных параметров сердца у обследованных на фоне базисной терапии и при добавлении к ней милдроната

Примечание: * - достоверность различий между исходными и конечными параметрами; р - достоверность различий между конечными результатами в 1-й и 2-й группах

Как следует из таблицы 1, несколько более выраженные изменения наблюдались у больных, получавших наряду с базисной терапией, милдронат. Дистанция ходьбы в течение 6 мин достоверно увеличивалась через 3 и 12 месяцев на 24 и 28% соответственно. Во 2-й группе дистанция теста 6-минутной ходьбы также увеличивалось достоверно, но менее значимо на 20 и 23% соответственно.

В течение года у больных отмечалось постепенное улучшение сократительной способности миокарда, что характеризовалось повышением фракции выброса (ФВ) и снижением индекса сократимости (ИС) у пациентов обеих групп. При этом статистически значимое увеличение ФВ наблюдалось лишь через 12 месяцев у пациентов, принимавших милдронат. ФВ в 1й и 2-й группах увеличилась на 7,8 и 5,6% соответственно. Особое значение имеет снижение ИС показателя, который наиболее четко отражает восстановление сократительной способности миокарда. ИС снижался у больных обеих групп как через 3, так и через 12 месяцев. К концу наблюдения ИС уменьшился на 61% (р<0,05) в 1-й группе и на 45% (р<0,05) - во 2-й. Важным является тот факт, что конечные результаты данного показателя достоверно различаются между двумя сравниваемыми группами, что позволяет предположить наличие у милдроната антигибернирующего эффекта.

Положительные изменения в гемодинамическом статусе у больных отразились и на показателях бронхиальной обструкции. По данным пикфлоуметрии, наибольшийежедневный прирост пиковой объемной скорости форсированного выдоха у больных 1-й группы составлял от 4,1% до 22,7% с максимальным приростом к исходным показателям после 30-дневного лечения.

После комплексного лечения с включением милдроната в течение 3-12 месяцеву больных 1-й группы отмечался прирост показателей ОФВ1 и ПОС составил соответственно 30% и 14,8%, что относится к обратимой бронхиальной обструкции, при этом из разряда «значительные» показатели ОФВ1 и ПОС перешли в «умеренные»; ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились соответственно на 11,2% и 11,8%, почти достигнув нормы (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика спирографических показателей у обследованных на фоне базисной терапии и при добавлении к ней милдроната

Примечание: * - достоверность различия исходных показателей до лечения (А1) с должными (Pred) и показателей после лечения(А2) с исходными показателями (А1): *-р<0,05, **-р<0,01,***р<0,001.

Следовательно, по результатам спирографии у больных отмечался однонаправленный значительный бронхолитический эффект у больных 1-й группы.

На основе совокупной оценки регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов обследования была установлена высокая эффективность медикаментозной терапии с включением «Значительный» клинический ответ при комплексной милдроната. применении милдроната у больных ХОБЛ (увеличение физической активности) наблюдался в 33% случаях; «Улучшение» (уменьшение потребности в базисной терапии) - в 47%, «Без эффекта» (субъективная оценка неуверенная, по объективным показателям слабая положительная динамика) - в 20% случаях. Таким образом, целенаправленная, комплексная и систематическая реабилитация обеспечивает уменьшение симптомов заболевания, повышает толерантность к физическим нагрузкам у больных ХОБЛ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) // Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.
2. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Зарубина Е.Г., Увайсова К.У., Плешаков А.В. Клиническая эффективность длительной терапии триметазидином МВ у больных с кардиореспираторной патологией (итоги открытого проспективного многоцентрового исследования) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009. - Т. 8. - № 6. - С. 21-28.
3. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study // Am J RespirCrit Care Med. 2002 Aug 1. - 166(3). - Р.333-339.
4. Пелевина И.Д., Шапорова Н.Л., Трофимов В.И. Особенности ведения больных с сочетанной патологией на фоне отказа от курения в амбулаторных условиях // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2011. - № 4. - С. 55-60.
5. Верткин А., Антощенко Т., Ховасова Н. Перспективы применения корректоров метаболизма в клинике внутренних болезней // Врач, 2010. - № 4. - С. 56-59.
6. Гордеев И.Г., Таратухин Е.О. «Лечить не болезнь, но больного»: милдронат как средство комплексной терапии сердечнососудистой патологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013. - Т. 12. - № 3. - С. 95-98.
7. Михин В.П., Поздняков Ю.М., Хлебодаров Ф.Е., Кольцова О.Н. Милдронат в кардиологической практике — итоги, новые направления, перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012. - № 11 (1). - С. 96-103.
8. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика // Самара: СамГМУ, 2000. - 116. с.