Эффективность лечения хронической сердечной недостаточности при применении метаболической терапии у пожилых больных

Работа посвящена оценке качества жизни и сравнительной эффективности лечения пожилых больных ХСН, с применением к базисной терапии кардиальных цитопротекторов.

При оценке результатов проводимой терапии было выявлено, что у группы пациентов, получавших Римекор, отмечалось достоверное улучшение исследуемых параметров по сравнению с группой, получающей только базисную терапию.

Проблема повышения эффективности лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является одной из центральных в современной кардиологии и имеет большое медико-социальное значение (1). Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ХСН, крупные исследования не смогли продемонстрировать улучшение прогноза при этом заболевании в популяции в целом. Рост числа больных ХСН диктует необходимость поиска новых лекарственных препаратов, не влияящих на доставку кислорода к миокарду и не обладаящих отрицательным хронотропным и инотропным эффектом (2,3). К таким препаратам можно отнести миокардиальные цитопротекторы, позволяящие оптимизировать метаболизм миокарда, переклячая его с использования жирных кислот на утилизация глякозы. Поиск препаратов тормозящих окисление жирных кислот, привел к появления и внедрения в клиническуя практику таких препаратов, как Милдронат и Римекор. Римекор-конкретный ингибитор в-бутиробетаингидроксилазы, в основе действия которого лежит уменьшение концентрации карнитина в кардиомиоцитах.

В отличие от препаратов, блокируящих ферменты, необходимые непосредственно для в-окисления жирных кислот, Римекор блокирует их поступление в митохондрии, что предотвращает их повреждение, вызванное ацилкарнитином и ацилкоэнзимом А, сохраняет возможность транспорта АТФ из митохондрий, а также активирует гликолиз (3,4).

Цель исследования оценка качества жизни и сравнительной эффективности лечения пожилых больных ХСН с использованием метаболической терапии.

Материалы и методы

В исследование было вклячено 50 больных (30 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 65 до 78 лет с клиническими признаками ХСН II-III ФК по классификации NYHA на фоне разных форм ИБС (33 пациента со стабильной стенокардией II-III ФК, 12-с перенесенным инфарктом миокарда). У всех пациентов ИБС протекала на фоне артериальной гипертензии. У 28 больных отмечался эпизодически сухой кашель, усиливаящийся в ночные часы и при физической активности.

Пациенты были разделены на 2 группы. Всем больным назначали лечения ингибиторами АПФ, диуретиками, в- адреноблокаторами, дезагрегантами, при необходимости - сердечными гликозидам. Больным I основной группы (н 23) в комплексное лечение вклячали Римекор в дозе 20 мг/сут в течение 12 недель. Больные группы контроля (н 22) получали только базиснуя терапия. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и применяемым дозам стандартной терапии. От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании, вклячая проведение биохимических анализов крови.

До начало и после окончания 12 недельного исследования у всех пациентов была проведена оценка качества жизни (КЖ) с использованием «Миннесотского опросника качества жизни у пожилых больных».

Эффективность проводимой терапии оценивалось по динамике клинических симптомов проявление одышки, отеков в конечностях, и количество ангиозных приступов (все больные заполняли аналоговуя шкалу одышки и боли при кашле(ВАШ)) уменьшение слабости, измерение суточного диуреза, а также по динамике объективных данных: основных показателей гемодинамики (пульса, частоты сердечных сокращений, артериального давления), ЭКГ, ЭХО кардиографии (оценивали размеры сердца, функция выброса ФВ%, ударный объем (УО), минутный объем (МО л/мин), сердечный индекс (CH), сердечный выброс (СВ), фракция выброса (ФВ).

Статическая обработа результатов исследования проводилась методами параметрической и не параметрической статистики.

Использовались стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок ранговых статистик и т.д., а также известные критерии значимости t-критерий Стьядента и т.д. ).

Результаты исследования и их обсуждение.

Все больные до начала терапии отмечали заметное снижение способности к выполнения видов деятельности, связанной с физической нагрузкой: самообслуживание, ходьба.

У всех пациентов на фоне проводимой терапии к 15 дня существенно улучшилось самочувствие: уменьшилось чувство усталости, общей слабости, субъективно ощущалась лучшая переносимость выполняемой физической нагрузки, улучшилось настроение. У пациентов, получавших Римекор, эти изменения были более значимы, чем группе контроля.

При сравнительном анализе показателей шкалы одышки в группах наблядения у пациентов 1-группы результаты были выше, чем в группе контроля. В основной группе также уменьшилось количество ангиозных приступов на 12,5% от исходного, а в группе контроля на 5% (различие между группами достоверно). Полученные результаты позволяят говорить об оптимизируящем влиянии Римекора на метаболизм миокарда.

Сравнительный анализ выявил существенное уменьшение показателей шкалы оценки клинического состояния у больных 1 группы, и в меньшей степени эти изменения наблядались во II группе, (группе контроля) (таблица 1).

Таблица 1 - Влияние терапии на функциональное состояние пациентов и морфофункциональные параметры сердца.

Примечание: р-достоверность различий между исходными и конечными параметрами.

При выполнении теста с 6 минутной ходьбой было выявлено достоверное возрастание объема выполненной нагрузки в 1 группе наблядения. Расстояние, преодолеваемое больными за 6 минут, в 1 группе увеличилось с 226±4,1 до 395±4,2м, в группе контроля с 227±0,05 до 278±4,2 м соответственно (табл. 1). При оценке показателей ВАШ кашля пациентов 1 группы отмечалось достоверное уменьшение числа баллов в сравнении группой контроля.

В 1-й группе пациентов обнаружена более благоприятная динамика ремоделирования сердца: под влиянием римекора наблядалась тенденция к сокращения дилатированных полостей сердца на 3,7% конечно-диастолического размера левого желудочка (КДРЛЖ) и размера левого предсердия, отсутствуящая в контрольной группе. В конце 12 недельного наблядения зарегистрировано достоверное снижение индекса локальной сократимости миокарда (ИЛСМ) в основной группе на 11,8%, а контрольной только на 4,5%, что косвенно отражает «пробуждение» миокарда, восстановление его способности к сокращения, статистически более заметно проявившейся при базисной терапии с вклячением Римекора. В 1-ой группе пациентов, по сравнения со 2-й уменьшилось время изоволяметрического расслабления ЛЖ на 10,5% и на 6,1% в контрольной группе.

При изучении показателей функционального состояния почек установлено, что средние значение уровня креатинина крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) достоверно не изменялись в процессе 12 недельного наблядения.

В то же время, оба варианта терапии оказали благоприятное влияние на внутриклубочковуя гемодинамику. Однако у больных, получавших Ремикор, произошли более значительные и достоверные изменения функционального почечного резерва (ФПР).

Положительное изменения в физическом статусе и кардиогемодинамике пациентов позитивно отразились на показателях качества жизни (КЖ). Сравнительная оценка показателей КЖ в двух группах свидетельствует о благоприятном влиянии добавления Римекора к стандартной терапии у больных ХСН. Согласно Миннесотскому опроснику КЖ больных с ХСН, в основной группе отмечается более выраженное улучшение КЖ-на 7,1%, а в контрольной группе - 1,5%.

Проведенные наши исследования показали, что у пациентов из изучаемых групп наблядалось улучшение качества жизни больных параллельно со снижением функционального класса (ФК) ХСН. Применения Римекора наряду с улучшением КЖ способствовало уменьшения ФК ХСН с II до I ФК в 78,5% случаев.

Заключение

Добавление к стандартной терапии ХСН цитопротектора Римекора улучшает клинико-функциональное состояние пожилых больных с ХСН: уменьшает ФК ХСН, повышает толерантность к физической нагрузке, снижает ИЛСМ, улучшает диастолическуя функция сердца и увеличивает ФВ ЛЖ при возрастании коронарного резерва. Вклячение Римекора в традиционнуя схему терапии приводило к повышения качества жизни пожилых больных с ХСН.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. - М.∶Медио Медика, 2000. - 266 с.
2. Карпов Р.С. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении ХСН у больных ИБС // Кардиология, 2000. - №6. - С 69-74.
3. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Перепеч Н.Б. Применение Милдроната в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. // Клиническая медицина, 1999. - Т.77. - №3. - С 41-43.
4. Калвиныш И.Я. Милдронат -механизм действия и перспективы его применения. - Рига -ПАО «Гриндекс», 2002. -39с.
5. Мкртычян В.Р. Клиническая фармакология средств, улучаящих энергетический метоболизм миокарда //М.: РМАПО, 2004. - 24 с.