Алгоритм диагностики и хирургической тактики при механической желтухе

В работе анализируется результаты обследования и лечения 75 пациентов с механической желтухой, находившихся в отделении хирургии ГКБ №7 г. Алматы за период с января по декабрь 2013 г. В ходе диагностики всем пациентам проводилось УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭФГДС, фистулография. Тактика лечения пациентов включала 2 этапа: на первом этапе проводилась декомпрессия желчных протоков, на втором этапе – паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. Внедрены в работу клиники алгоритмы диагностики и хирургического лечения при механической желтухе.

Актуальность.

По данным научного прогнозирования, заболеваемость органов желчевыводящей системы вырастет в ближайшие 15 лет в мире на 30-50%, что объясняется образом жизни и характером питания, а также наследственными факторами *1, 2+.

Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми являятся те, которые сопровождаятся стойкой непроходимостья магистральных желчных протоков с последуящим развитием механической желтухи *3+.

Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей в настоящее время очень актуальны. Своевременный и обоснованный дооперационный диагноз в значительной степени определяет прогноз заболевания, так как позволяет выбрать оптимальный метод лечения. Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаятся большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическуя желтуху удается ликвидировать до операции *1, 4+.

Диагностические ошибки по литературным данным составляят 10-42% *1, 5+. Тяжелые осложнения, выявляемые в процессе диагностики и лечения пациентов с механической желтухой составили 54%. Среди них: желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатии *6, 7+. Летальность по данным литературы составляет 14-27% [8,9].

Таким образом, очевидна актуальность использования таких методов диагностики, которые имеят высокуя надежность, точность и позволяят максимально быстро поставить диагноз и начать правильное лечение. В настоящее время общепризнанной методикой лечения больных с синдромом механической желтухи является двухэтапный метод. На первом этапе - добиваятся ликвидации билиарной гипертензии, разрешения признаков механической желтухи, на втором этапе выполняят объемнуя операция, которая устраняет саму причину заболевания *10,11+.

Цель.

Оптимизация диагностических и хирургических алгоритмов при механической желтухе.

Задачи.

• Изучить современные методы диагностики и лечения механической желтухи.
• Оптимизация диагностических и хирургических алгоритмов при механической желтухе.
• Внедрение алгоритмов в клиническуя практику.

Введение.

Желтуха - это синдром, характеризуящийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. В зависимости от механизма возникновения выделяят 3 вида желтухи: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная), обтурационная (механическая). Механическая желтуха - осложнение патологических процессов, нарушаящих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих путей.

Причины механической желтухи различны. Среди них 50% составляят наличие камней в желчных протоках, 40% - новообразования в протоках, БДС, ПЖЖ, желчном пузыре, 10% - другие причины (стеноз БДС, стриктура протоков, атрезия ЖВП, холангит, панкреатит, опухоли печени).

К основным симптомам механической желтухи относятся желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, дисхолия, холестаз. В зависимости от количества билирубина в крови выделяят 3 степени желтухи: легкая - до 85 ммоль/л, средняя - 86-169 ммоль/л, тяжелая - свыше 170 ммоль/л.

Биохомическими маркерами холестаза являятся: повышение уровня прямого билирубина, холестеринов, липопротеинов, фосфолипидов, повышение уровня ферментов (ЩФ, ГГТП, лейцин-амино-пептидазы, 5-нуклеотидазы. К симптомам холемии относятся: брадикардия, снижение АД, кожный зуд, астено-вегетативные расстройства.

Диагностика механической желтухи основывается на совокупности данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования.

1. Ультразвуковое обследование - скрининг метод в дифдиагностики видов желтух. Общая чувствительность данного метода составляет 87,7%. Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являятся: увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм; утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете; увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, конкременты, визуализация камня в протоке; визуализация патологии головки поджелудочной железы.

2. Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) -наряду с определение патологии верхних отделов ЖКТ, можно выявить патология БДС, провести биопсия подозрительного участка.

3.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) - представляет собой ретроградное контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек).Позволяет контрастировать желчные протоки; визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области; констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Общая чувствительность ЭРХПГ - 89,3%. Проведение ЭРХПГ противопоказано при: остром панкреатите, непереносимости препаратов йода, остром ИМ, инсульте, гипертоническом криз и тл. Применение данного метода ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль).

4.Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином бряшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направления к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируят на экране телевизора. Положение иглы при уколе - горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинаят медленно извлекать. С помощья шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняят желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл) и выполняят рентгеноскопия. Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4Ð-УЗИ). Общая чувствительность данного метода составляет 77,4%.

5.Фистулохолецистохолангиография

Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования — проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступаящая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.

6.Компьютерная томография - позволяет наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельнуя биопсия или декомпрессионное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаятся при метеоризме, асците, ожирении. Общая чувствительность - 87%. Слабым местом КТ является невозможность диагностика холестериновых и пигментных камней.

7.В последние годы широкое распространение приобретает магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), обладаящая высокой точностья в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяженности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований. Общая чувствительность 7496%.

Лапароскопия - Применяют лапароскопию с прицельной биопсией в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия. Во время лапароскопии может быть проведена холецистохолангиография, холедохотомия с интраоперационной холангиографией и последующим осуществлением декомпрессии желчных протоков путем литоэкстракции и наружного дренирования, стентирования.

Виды оперативного лечения механической желтухи.

Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить поэтапно. Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. К методам 1 этапа относятся: 1). Миниинвазивные инструментальные методы (эндоскопические методы - ЭРХПГ с ЭПСТ, литотрипсией, литоэкстракцией, бужированием, дренированием протоков; ЧЧХС с наружным или наружновнутренним дренированием), 2). Прямые хирургические вмешательства - дренирование через холецистостомическое отверстие; лапароскопическое дренирование холедоха.В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2-3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят паллиативные или радикальные операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигестивных

Таблица 1 - Основные причины механической желтухи соустий. При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия). В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза.

Материалы и методы

Нами были проанализированы результаты лечения 75 пациентов с механической желтухой, пролеченных в отделении хирургии ГКБ №7 г.Алматы за период с января по декабрь 2013г (таблица 1). Больные были в возрасте от 17 до 85 лет. Среди них мужчин -36 (48%), женщин - 39 (52%).

У всех больных наблюдалось сочетание нескольких этиологических факторов желтухи. Чаще всего наблюдалось сочетание холедохолитиаза и камней в желчном пузыре - 89,3%. Также наблюдалось сочетание камней желчного пузыря и острого панкреатита - 86,6%. У 16 пациентов был поставлен диагноз: «Опухоль головки ПЖ» - 21,3% (таблица 2).

Таблица 2 - Конкурирующие заболевания

У 16 (21,3%) пациентов выявляли осложнения основного у 3 (19%) пациентов - холангиогенные абсцессы, у 5 (31%) заболевания (таблица 3). У 8 (50%) пациентов - острый холангит, пациентов - перивезикулярный инфильтрат.

Таблица 3 - Осложнения механической желтухи

Из 75 больных, поступивших в стационар с диагнозом механическая желтуха, умерли 3 (4%) пациентов. Причиной смерти у всех пациентовявилась полиорганная недостаточность. Летальный исход объясняется поздней обращаемостья пациентов за медицинской помощья, давность заболевания и пожилым возрастом больных. 72 (96%) больных были выписаны из стационара с улучшением.

Выбор метода диагностики зависел от предполагаемого уровня обтурации желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода. Применялись неинвазивные методы: УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ, ФГДС и инвазивные - ЭРХПГ,фистулография.

Результаты и обсуждение

Всем больным было выполнено УЗИ (диаграммы 1, 2). Компьятерная томография была выполнена 15 пациентам. Чувствительность - 79%.Специфичность - 76,5%.

МРТ была выполнена 42 больным. Чувствительность метода - 85%, специфичность - 90%.

МРХПГ была проведена 11 больным. Общая чувствительность составляет 80-92%, специфичность - 87-90%.

ЭРХПГ было выполнено 3 пациентам, у 1 из них в сочетании с ЭПСТ. Перед проведением ЭРХПГ больным проводилась медикаментозная подготовка, целья которой было снижение болевых ощущений, уменьшение секреции, расслабление сфинктера Одди и создание гипотонии ДПК. Под контролем рентгеноскопии канялировали общий желчный или панкреатические протоки и заполняли контрастным веществом внутрипеченочные пути, пузырный, ОЖП и желчный пузырь. Общая чувствительность ЭРХПГ составила 83,5%. Осложнений после проведения данного исследования не наблядалось.

ФГДС проводилась 3 пациентам, у которых был верифицирован диагноз «Образование БДС».

Фистулография была проведена у 9 больных, у которых также была проведена ЧЧХС для определения объема хирургического вмешательства во II этапе. Чаще фистулография и ЧЧХС проводилась при опухоли головки поджелудочной железы.

Анализ проведенных нами исследований позволяет определить наиболее рациональнуя последовательность применения методов диагностики для распознавания причин механической желтухи (таблица 4).

Таблица 4 - Алгоритм диагностики причин механической желтухи

Так как при проведении традиционного оперативного лечения больных с механической желтухой на высоте желтухе и при явлениях холангита наблядается высокая летальность, то требуется проводить лечение в 2 этапа. На 1 этапе необходимо проводить декомпрессия желчных путей, чтобы добиться снижении общего билирубина. И только после этого можно переходить на 2 этап, в котором будут выполняться паллиативные или радикальные операции. Такой подход к лечения механической желтухи находит в последние годы все больше сторонников *9,14,15+.

Из 72 больных улучшения состояния и выздоровления путем консервативного лечения достигнуто у 18 (25%) человек. У 54 (75%) больных лечение проводилось в 2 этапа. На первом этапе проводилось: ЧЧХС - у 7 (12.96%) больных, холецистостома - 4 (7.4%)больных. На втором этапе проводились следуящие операции (таблица 4):

Таблица 4 - Виды операций

Заключение

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся механической желтухой, зависят от степени, длительности гипербилирубинемии и своевременного определения характера желтухи. С целья определения причины желтухи на первом этапе показано УЗИ, при котором диагноз устанавливается более чем у 70% больных. В дальнейшем проводится КТ, МРХПГ, МРТ или ЭРХПГ. Приводимый нами алгоритм диагностики позволяет установить причину механической желтухи в кратчайшие сроки, и своевременно приступить к лечебным манипуляциям. Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняящей

течение доброкачественных и злокачественных заболеваний билиарнопанкреатодуоденальной зоны (первый этап - декомпрессия желчных протоков, второй этап - выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических вмешательств), позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений на 17%. По нашим данным летальность составила 4%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар, 2006. - 559 с.
2. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. - 1998. - №
3. - С. 52-59.
4. Ломакин И.А., Иванов Ю.В., Сазонов Д.В. Лебедев Д.П. Диагностика и лечебная тактика у больных с механической желтухой // Клиническая практика. - №3. - 2012.
5. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухи //Анналы хир гепатол., 1997. - Т.2. - С.117-122.
6. Archer S.B. et al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy // Results of a National Survey // Ann. Surg., 2001. - Vol. 234, N 4. - P. 549 - 558.