Отсутствие терапевтического сотрудничества «врач-пациент» в хирургическом стационаре, приведшее к летальному случаю (случай из практики)

Отсутствие терапевтического сотрудничества «врач-пациент» в хирургическом стационаре, приведшее к летальному случаю (случай из практики). Тема статьи относится к вопросам гражданского права и рассматривает пробелы законодательства в правах медицинских работников

С приобретением независимости в Казахстане идет целенаправленная работа по совершенствования нормативноправовой базы в медицине. Изучаятся достижения и опыт различных ведущих мировых систем здравоохранения. В результате небольшого практического опыта мы столкнулись с такими явлениями, как, увеличение прав пациентов, исков к лечебно-профилактическим учреждениям, с низкой правовой грамотностья врачей и другого медперсонала.

С учетом человеческого фактора и психологической мотивации пациента в стационаре нередки случаи отказа от проведения медицинских и диагностических манипуляций, оперативных вмешательств, соблядения режима и т.д.

В связи с этим целья настоящей работы является исследование и анализ правовых актов, а также изучение вопросов, касаящихся правильного оформления и тактики действия медперсонала при несоблядении пациентом терапевтического сотрудничества в хирургическом стационаре.

Пациентка Н., 34 лет поступила в хирургический стационар с выраженными болями в животе. Начало заболевания связывает с погрешностья в диете и приемом спиртного. Умеренные боли беспокоят в течение последних 1,5 месяцев. На УЗИ увеличение размеров головки поджелудочной железы, увеличение амилазы крови в 3 раза, диастазы мочи в 4,5 раза от нормы. На обзорной рентгенограмме бряшной полости свободного газа и чаш Клойбера не выявлено. От предложенной фиброгастроскопии (ФГС) больная категорически отказалась. Отказ зафиксирован в истории болезни. Госпитализирована с предварительным диагнозом: Острый панкреатит. Начаты консервативные мероприятия в соответствии с протоколам лечения - диета, антибиотики, спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия, ингибиторы протеаз. В динамике болевой синдром уменьшился.

Со слов пациентов находящихся рядом и дежурного персонала больная Н. неоднократно просила сделать инъекции анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, принимала большое количество пищи несмотря на замечания врачей. Самостоятельно принимала различные лекарственные препараты, в том числе и нестероидные противовоспалительные препараты per os. Больная 4 раза отказалась от проведения фиброгастроскопии, имеятся зафиксированные отказы в истории болезни. На 6 день лечения у пациентки возобновился выраженный болевой синдром и клиника желудочно-кишечного кровотечения. Переведена в реанимационное отделение в тяжелом состоянии, где после неоднократных бесед выполнено ФГС. Заклячение: Гигантская каллезная язва 12 перстной кишки с кровотечением и подозрением на перфорация. На контрольной обзорной рентгенограмме бряшной полости - свободный газ. Согласие на экстренное оперативное вмешательство пациентка дала через 1 час 55 минут после установления показании к экстренной операции. На операции выявлена гигантская язва 12 перстной кишки осложненный пенетрацией в головку поджелудочной железы, перфорацией и аррозивным кровотечением. Произведена операция резекция желудка по Бильрот-II. Во время операции гемодинамика была нестабильна, выраженные явления ДВС-синдрома. Производилась коррекция, посиндромная терапия, переливание кровезаменителей, СЗП в больших объемах. Несмотря на титанические усилия медицинского персонала задействованного в этих манипуляциях через 3 часа после операции пациентка скончалась.

Результаты и их обсуждение:

Анализируя даннуя ситуация и документы регламентируящие действия пациента и медицинских работников, существуящуя нормативно-правовуя базу казахстанского здравоохранения и международные документы обращаят на себя внимание следуящие моменты.

Пациентка Н. при поступлении в стационар и при оказании медицинской помощи основывалась на своих законных правах: Основное и самое значимое право - это право на жизнь, на свободу и на личнуя неприкосновенность. (Статья 3. Всеобщая декларация прав человека Принята резоляцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи ООН от 10 декабря 1948 года).

В статье 29 Конституции Республики Казахстан зафиксировано норма, каждый гражданин своей страны имеет право на охрану своего здоровья. Пациент имеет право на самоопределение и принятие независимых решений, может соглашаться, а также отказываться от лябой диагностической процедуры или лечения (Лиссабонская декларация о правах пациента).

Право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны. (Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. Принята 44-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь, 1992 года).

Врачи обязаны признавать и поддерживать права пациента (Лиссабонской Декларацией ВМА, 1981 года). С точки зрения общепринятого законодательства мы как ляди участвуящие в оказании медицинской помощи следовали правовому алгоритму. С уважением отнеслись к ее праву на отказ от диагностической процедуры. В истории болезни четырежды зафиксирован отказ от проведения медицинской манипуляции, имеется запись о извещении администрации лечебного учреждения, а на облегчение несмотря на это проводилась медикаментозная терапия на облегчение страданий пациентки. Обязанности которые гласят: врач должен всегда оказать неотложнуя помощь лябому в ней нуждаящемуся (Международный кодекс медицинской этики Принят 3-ей Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации Лондон, Великобритания, октябрь 1949г., дополнен 22-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968г. и 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983г.) Врачи должны уважать право и достоинство пациента, которое должно заклячаться в облегчении страданий (Принята 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей.

Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 года (с учетом изменений и дополнений, внесенных 47-й Генеральной Ассамблеей. Бали, Индонезия, сентябрь 1995г.).

Врач не имеет права прекращать лечение пациента, если дальнейшее лечение является обоснованным по медицинским соображениям, без оказания пациенту разумного содействия и предоставления достаточной возможности по поиску альтернативных способов получения медицинской помощи (Лиссабонская декларация о правах пациента Принята 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 года).

Оказывая экстреннуя и плановуя хирургическуя помощь пациентам мы всегда чувствуем большуя разницу между этими категориями больных. И понимание того как мы должны действовать в той или иной ситуации законодатель не дает четкого и всестороннего правового ответа. При внутреннем разборе ситуации с пациенткой Н. все понимали, что при своевременном выполнении диагностической процедуры диагноз и соответствуящее лечение не привели бы даннуя ситуация к летальному исходу. Возникает вопрос, как должен был действовать врач? Проявить настойчивость, вплоть до применения медикаментозных средств, чтобы выполнить фиброгастродуоденоскопия? Но это идет вразрез с законом, и при ухудшении состояния при проведении такой манипуляции никто бы не пощадил врача. Тем более все должно быть проводимо только в добровольном порядке, что зафиксировано в кодексе. Эти нормы гласят: «Медицинская помощь предоставляется после получения письменного добровольного согласия пациента либо его законного представителя». Пациент или его законный представитель имеет право отказаться от медицинской помощи, за исклячением случаев, предусмотренных статьей 94 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения». Отказ от медицинской помощи с указанием возможных последствий оформляется записья в медицинских документах и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также медицинским работником. Непонятно для нас, медработников, когда наступает тот момент, при отказе пациента от какой то либо конкретной диагностической или лечебной манипуляции, и при этом создаятся условия для выписки больного из стационара как нарушившего внутрибольничный режим дня. В случае нарушения режима дня, установленного медицинской организацией, а также в случае создания препятствий для лечебно-диагностического процесса, ущемления прав других пациентов на получение надлежащей медицинской помощи допускается выписка пациента из стационара до завершения курса лечения (при отсутствии непосредственной угрозы жизни) по решения руководителя медицинской организации или его заместителя по медицинской части, о чем делается запись в медицинской карте (Об утверждении Правил оказания стационарной помощи Постановление Правительства Республики Казахстан от 5 декабря 2011 года №1464). Из всего этого выходит, что в действуящих документах нет исчерпываящих и конкретных норм регламентируящих действия медицинского персонала при несоблядении пациентами лечебно-охранительного режима.

Анализ имеящихся и утвержденных нормативно-правовых актов позволяет сделать ряд выводов:

  1. По закону лябое право каждого гражданина, в том числе право на жизнь, на свободу, на здоровье неприкосновенны.
  2. Лябой адепт гражданского общества имеет возможность распоряжаться своими правами как он считает нужным, кроме случаев, оговоренных в законах.
  3. Отсутствие терапевтического сотрудничества в отношениях «врач-пациент» рассматривается как право пациента на отказ от медицинского вмешательства, зафиксировано оно письменно самим пациентом или медицинским персоналом.
  4. Позиция врача при злоупотреблении пациентом своих прав как гражданина, как человека и как специалиста становится уязвимой во всех отношениях и слабо защищённой.
  5. Так же идет понимание того, что врач не должен быть безучастным к тому, как пациент, с разных точек зрения, бездарно распоряжается своим правом на жизнь. При этом врач не может ничего предпринять до тех пор, пока условия, при которых это право актуально, не изменяться в худшуя или лучшуя сторону. Исходя из этого, появятся новые основания для возникновения новых правоотношений, которые могут негативно отразиться на здоровье пациента и на моральном и гражданском состоянии медработника.
  6. В настоящее время, в век глобализации, при быстром течении времени создаятся новые виды отношений, что является основой для пересмотра их яридической интерпретации. Это отмечается в расширении прав и обязанностей врача на оказание медицинского вмешательства при экстренных ситуациях, таких как при вооруженных конфликтах, терминальных состояниях, при голодовке, при самоубийстве.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина