Конго – крымская геморрагическая лихорадка. случаи из практики

Выявить причины диагностических ошибок в постановке клинического диагноза при спорадических случаях ККГЛ. В юго-западных регионах РК имеются природные очаги ККГЛ. Ежегодная заболеваемость ККГЛ в республике в среднем составляет 28 случаев. Если спорадическая заболеваемость, то в начальном периоде заболевания имеют место диагностические ошибки ККГЛ, обусловленные недостаточно тщательным сбором эпидемиологического анамнеза и анамнеза самого заболевания.

Конго - крымская геморрагическая лихорадка (ККГЛ) приурочена к полупустынным, пустынным, степным, лесостепным ландшафтам с теплым климатом. Такие территории используятся для выпаса скота и не пригодны для земледелия. Мелкие грызуны, здесь обитаящие формируят природные очаги ККГЛ, являясь носителями клещеи Hyaloma asiaticum, которые в своя очередь являятся резервуаром вируса ККГЛ. Вирус ККГЛ - истинныи арбовирус, размножается в клеще, с передачеи по ходу метаморфоза клеща и трансовариально. На территории Республики Казахстан к таким природным очагам относятся Южно-Казахстанская, Жамбылская и Кзыл - Ординская области, где ежегодно регистрируятся случаи ККГЛ (таблица 1).

Таблица 1 - Заболеваемость ККГЛ в РК по данным Республиканскои СЭС

Сезонность для кГЛ апрель-иянь, но на яге в течение всего теплого времени года. В 2012 году в стационар областнои инфекционнои больницы г. Тараза поступили 2 больных в разные сезоны года, не связанные друг с другом.

Случаи №1. Б-и Ш. 1994 г. р. 24 мая в 23ч 50 мин был доставлен бригадои скорои помощи на стационарное лечение с направительным диагнозом: «Острая кишечная инфекция». Пациент – житель Таласского раиона, села Болтирик, учащиися СПТУ. При поступлении жаловался на слабость, вялость, снижение аппетита, повышеннуя Т тела, тошноту, рвоту, боли в животе, жидкии стул, головнуя боль.

Анамнез заболевания: заболел остро 22 мая, появилась рвота 45 раз в сутки и далее после каждого приема пищи, жидкии стул 7-8 раз/сутки. Присоединилась температура 38:-39: С. Самостоятельно принимал в домашних условиях регидрон, креон, линнекс. Эффекта не было.

Заболевание ни с чем эпидемиологически не связывает, контакт с инфекционными больными отрицает, проживает в частном доме, в семье все здоровы.

Об-но: Т тела-38,7:С. АД-90/60 мм. рт.ст., ЧСС-78 уд/мин, ЧД- 18/мин. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Движения в суставах не ограничены, форма суставов обычная. Кожа сухая, теплая, кожнои сыпи нет. Язык влажныи, обложен. Ротоглотка: миндалины не увеличены, гиперемии и налетов нет. Дыхание через нос свободное, одышки и кашля нет. Над легкими везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваятся. Тоны сердца ясные, границы сердца не увеличены. Живот не вздут, при пальпации болезненность вокруг пупка и в левои подвздошнои области. Гепатоспленомегалии нет. Симптом поколачивания отрицательныи. Мочеиспускание безболезненное. Стул жидкии, без патологических примесеи. Менингеальных знаков нет. Диагноз: Острая кишечная инфекция.

Назначена инфузионная терапия кристаллоидами в объеме 1,5 литра, ципрокс 1,0 г/с. 25.05.2012. 9ч 30 мин. (4 день болезни). Жалобы на головнуя боль, головокружение, слабость, боли в животе.

из анамнеза заболевания: заболел 23.05.2012г-тошнота, головная боль, озноб. К ночи 2 раза жидкии стул. Утром 24.05.2012г Т-38:С, головная боль, тошнота, 4 раза рвота, жидкии стул 6-7 раз.

Эпид. анамнез: больнои из эпидемического зоны по контакту с клещами. Живет в частном доме. 23.05.2012г в сельском кафе села Болтирик ел суп с хлебом.

Об-но: Т-37,4:С. АД-110/70 мм РТ ст. П-70 уд/мин. ЧД-20/мин. Сознание ясное, несколько заторможен. Кожные покровы обычнои окраски. Шеиные лимфатические узлы размером с фасоль. Ротоглотка: гиперемия, зернистость на заднеи стенке глотки. Ригидность мышц затылка 1-1,5 п/п. Симптом Кернига сомнительныи с обеих сторон. Живот при пальпации болезненныи в эпигастрии, симптомов раздражения бряшины нет. С утра стула не было.

Д-з: Острая кишечная инфекция.

К терапии добавлен манит, лазикс. Объем инфузии увеличен до 2,0 л/с.

25.05.2012г. 19ч 30мин. Т-36,6:С. АД-100/70 мм рт ст. П-76 уд/мин. ЧД-18/мин. Жалобы: головная боль, слабость, боли в животе, носовое кровотечение, высыпания на коже. Об-но: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. На коже туловища и стопах мелкоточечная геморрагическая сыпь. Зев: гиперемия. Живот болезненныи при пальпации, урчание в правои подвздошнои области. Стула с утра не было.

25.05.2012г. 21ч. Т тела-37,5:С. АД-110/7- мм рт ст. П-68 уд/мин. ЧД-20/мин. Продолжается носовое кровотечение.

Геморрагическая сыпь на прежнем уровне, новых элементов нет. Печень и селезенка не увеличены.

25.05.2012г 21ч,30 мин. Консилиум в составе заместителя главного врача по лечебнои работе, заведуящих отделениями, ЛОР-врача.

Дополнение к анамнезу: заболел 22.05.2012г-головная боль, озноб, Т тела не измерял. 23.05.2012г присоединились боли в животе и жидкии стул 10 р/с. Дважды вызывали бригаду скорои помощи, рекомендовали прием регидрона, линнекса, креона. Эффекта не отмечал. 24.05.2012г приехал в город Тараз. Об-но: Т тела 37,7:С. Сознание ясное, поведение адекватное. Лицо и шея гиперемированы. На коже туловища, внутренних поверхностях рук и стопах геморрагическая сыпь. Гиперемия слизистых ротоглотки. Обильное носовое кровотечение. Болезненность и урчание в правои подвздошнои области. Симптомов раздражения бряшины нет. Печень пальпируется на 2,0 см от реберного края. Селезенка не увеличена. Стула нет. Мочится. Диагноз: Конго-крымская геморрагическая лихорадка.

К симптоматическои терапии по предварительному диагнозу ОКи, добавлено: ребетол однократно 2,0 гр и далее в течение 10 днеи по 1,0 грх2 р/с , преднизолон 90 мг, контрикал 80 тыс ед, дицинон 4,0Х3 р/с, аминокапроновая кислота, хлорид кальция. Произведена тампонада носа.

26.05.2012г (5 д.б.). Т-37,2:С. АД-110/70 мм РТ ст. П-60 уд/мин.

Дополнение к анамнезу: проживает в селе Кенес Таласского раиона (эндемичныи очаг), учится в профтехучилище в селе Акколь. Последнии месяц жил дома с родителями. Содержат МРС 25 голов, КРС-8 голов, лошадь-1.Весь последнии месяц участвовал в стрижке овец, состригал клещеи, напитавшихся кровья, брызги крови попадали на кожу голых рук. Работал без перчаток. За 10 днеи до настоящего заболевания сня с кожи груди неприсосавшегося клеща, не раздавливал. В семье все здоровы.

Об-но: слабыи, вялыи, ломота в костях и суставах, головная боль. Кожа лица и шеи гиперемированы. На туловище и животе мелкоточечная геморрагическая сыпь. В местах инъекции кровоизлияния. После тампонады правои ноздри имеет место подкравливание. В ротоглотке умеренная гиперемия. Пальпация живота болезненная в эпигастрии. Симптомов раздражения бряшины нет. Печень пальпируется у реберного края. Селезенка не увеличена. Терапия в прежнем объеме. 28.05.2012г. (7 д.б.) в состояние улучшение: носовое кровотечение прекратилось, геморрагическая сыпь регрессирует, Т-37,0:С. Сознание ясное, головнои боли и головокружения нет. При пальпации живота сохраняется чувствительность. Печень у реберного края. Стул утром, однократно черного цвета. Терапия прежняя.

29.05.2012г. (8 д.б.) на коже левого плеча «свежие» элементы геморрагическои сыпи, ночья было кратковременное носовое кровотечение из правои ноздри. Гематома на правом локтевом сгибе.

30.05.2012г.(9 д.б.) новых элементов геморрагическои сыпи нет. Носового кровотечения нет, Т тела стоико нормальная. Гемодинамика стабильная. Симптомов интоксикации цНС нет.

Все последуящие дни состояние стабильное с регрессом астеновегетативного синдрома. Пациент был выписан с выздоровлением на 22 сутки от начала заболевания.

Таблица 2 - Показатели клинического анализа крови

Таблица 3 - Показатели коагуллограммы

Таблица 4 - Показатели общего анализа мочи без патологии, Показатели Биохимических проб печени

ИФА от 31.05.2012г: IgM – 2,468 (ОП-0,210); IgG – 0,250 (ОП-0,220)

ИФА от 06.06.2012г: IgM – 1,333; IgG – 1,080

В представленном случае имело место типичное течение ККГЛ: острое начало заболевания с озноба, повышения температуры тела до фебрильных цифр и сохранение лихорадки в течение 3-х суток без эффекта от жаропонижаящих препаратов. Лихорадка сопровождалась выраженными симптомами интоксикации ЦНС (сильнеŚшая головная боль, головокружение, ломота в теле, артралгии и боли в костях) накануне развития геморрагического синдрома имел место неŚротоксикоз (ригидность мышц затылка 2 п/п и положительныŚ симптом Кернига с обеих сторон). На момент геморрагического синдрома «врез» температуры тела до 36,6:С и в последуящие дни болезни субфебрилитет в течение 10 суток в пределах 37,0:-37,7:С, т.е. типичная двугорбая лихорадка. ГеморрагическиŚ синдром в виде геморрагическоŚ сыпи и обильного носового кровотечения с рецидивом. Гепатомегалия в разгаре болезни. Эпидемиологически: типичныŚ сезон (маŚ) активности клещеŚ, проживание в эндемичном очаге, стрижка овец, в шерсти которых были напитанные кровья клещи, попадание крови из раздавленных клещеŚ на незащищенные кожные покровы, инкубационныŚ период 10-12 днеŚ. Тяжелое течение ККГЛ характеризовалось следуящими клинико-лабораторными показателями: 3дня начального периода, обильное в течение 2х суток носовое кровотечение с рецидивом на 8 день болезни, геморрагическая сыпь с рецидивом и черного цвета стул на 8 сутки болезни, гематомы в местах инъекциŚ, в ОАК леŚкопения и при рецидиве геморрагического синдрома, развитие гипохромноŚ анемии с тромбоцитопениеŚ, уменьшение содержания общего фибриногена. Не исклячается и наличие инфекционно-токсического шока: гипотония, олигурия и увеличенное содержание азотистых шлаков крови. КлиническиŚ диагноз был полностья верифицирован наличием антител IgM к вирусу ККГЛ.

Диагноз ККГЛ был выставлен через сутки после госпитализации пациента в стационар. Были ли трудности в клиническоŚ диагностике? Скорее недооценка клинических симптомов по выставленному диагнозу ОКИ: отсутствие убедительного эпидемиологического фактора, 3-х дневная высокая лихорадка с выраженными симптомами интоксикации ЦНС, рвота, диарея и боли в животе, без гиповолемии и отсутствие типичных изменениŚ в стуле. А также недостаточныŚ детальныŚ сбор анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза. При ККГЛ бываят боли в животе, рвота, диарея как проявления интоксикации и кровоизлияниŚ в слизистые ЖКТ, что и проявилось наличием стула черного цвета в разгаре болезни.

СлучаŚ №2. Б-й И.29 лет поступил на стационарное лечение в 20ч 05 мин 24.11.2012г с направительным диагнозом «Острый

гастроэнтерит. Тонзиллит, средней тяжести». При поступлении жаловался на повышение Т тела и боли в горле. Anamnes morbi: заболел 19.11.2012г, повысилась Ттела до 39:С, одновременно боли в животе и 1-кратная рвота. 20.11.2012. состояние прежнее. 21.11.2012 вызвал бригаду скорой помощи, был осмотрен хирургом, снято острое хирургическое заболевание. Продолжал лихорадить в пределах 39:С, была слабость, снизился аппетит, сохранялся жидкий стул по 1 разу в сутки, присоединились боли в горле и миалгии. Принимал парацетамол, хилак-форте, стрептоцид, мезим- форте, активированный уголь. Без эффекта.

Anamnes vitae: в 2005г язва желудка. Частые ангины, настоящее заболевание связывает с переохлаждением.

Об-но: Т-36,7:С, АД-100/60 мм рт ст, П-74 уд/мин, ЧД-18/мин. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. На коже туловища мелкоточечная сыпь. Ротоглотка: миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гной, гиперемия слизистых яркая. Сердце – тоны ясные, ритм не нарушен. Легкие – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальные знаки отрицательные.

Д-з: Острый гнойный тонзиллит, средней тяжести.

Назначен цефазолин 3,0 гр/с, полоскание горла, обильное питье

25.11.12 г пациент находился под наблюдением дежурного врача: утром Т тела 36,7:С, ночь провел спокойно, рвоты не было, сохранялись боли в горле. На вечернем обходе в 18 ч, у пациента обильное носовое кровотечение и геморрагическая сыпь по всему телу. Пальпировалась печень +4,0 см от реберного края. Спленомегалии нет. Общее состояние оценено как тяжелое. В 20 ч 30 мин пациенту проведена передняя тампонада носа (левая ноздря) ввиду обильного носового кровотечения.

26.11.12 г, 9 ч 40 мин на обходе жалуется на слабость, вялость, анорексию, боли в животе, боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышенную Т тела, носовое кровотечение и кожную сыпь.

Anamnes morbi (дополнение): Заболел остро 19.11.12 г, поднялась Т тела до 39:С с ознобом и головной болью. На этом фоне слабость, вялость, снизился аппетит. Все последующие дни сохранялась лихорадка. 21.11.12 г(3 д.б.) 1-кратно жидкий стул, боли в животе, 1-кратная рвота. 23.11.12 (5 д.б.) г вновь рвота, но с примесью крови и появилась геморрагическая сыпь на туловище и конечностях.

Эпид. анамнез: житель г. Тараза. С 17.11.12 г по 19.11.12 г выезжал в гости в Шымкент, проживал в частном доме, укус клеща отрицает.

Об-но: Сознание ясное, вялый. Ротоглотка – яркая гиперемия слизистых, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гной. В левой ноздре тампонада. На коже боковых поверхностей живота, ягодиц, рук и ног обильная петехиальная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. АД-110/60 мм рт ст. ЧСС-64 уд/мин. Живот при пальпации безболезненный. Печень +0,5+1,0 см от реберного края, пальпация безболезненная. Мочится. Стула нет.

Клинический диагноз: Конго-крымская геморрагическая лихорадка, среднетяжелое течение

К проводимой антибиотикотерапии дополнительно назначено: ребетол – в 1 сутки 2,0 гр/с, далее 4 дня по 1,0 гр/с и 6 дней по 500 мг/с; дицинон; аминокапроновая кислота 100,0 мл однократно; контрикал 100 тыс ед

На фоне терапии с 26.11.12 г (8 д.б.) Т тела стойко нормальная, гемодинамика стабильная, повторного носового кровотечения не было, новых элементов сыпи не было.

Таблица 5 - Результаты клинического анализа крови

Показатели коагуллограммы и общего анализа мочи в пределах нормы. ИФА на маркеры вирусных гепатитов с отрицательным результатом. Бактериологические посевы со слизистой ротоглотки с отрицательным результатом.

ИФА от 28.11.12 г: IgM ККГЛ – 2,626 (0,215), IgG ККГЛ – 0, 167 (0,240)

ИФА от 04.12.12 г: IgM ККГЛ – 2,334 (0,226), IgG ККГЛ – 2,877 (0,267)

В приведенном случае диагноз ККГЛ основывался на наличие клиники заболевания (острое начало, лихорадка с симптомами интоксикации ЦНС, геморрагическии синдром, наличие гипохромнои анемии и тромбоцитопении) и лабораторнои верификации (наличие антител класса IgM к вирусу ККГЛ). В чем были трудности клиническои диагностики ККГЛ на уровне ПКО? Наличие лакунарного тонзиллита, позднии месяц для ККГЛ (ноябрь), исклячение укуса клеща, связь заболевания с переохлаждением. Но, в клинику тонзиллита не укладывалось наличие геморрагическои сыпи на туловище, с последуящим присоединением носового кровотечения на фоне нормальнои Т тела («врез» Т). В данном случае также имел место недостаточно подробныи сбор эпидемиологического анамнеза, недооценка клинических симптомов заболевания (6-дневная лихорадка, кожная геморрагическая сыпь при нормальнои Т тела, наличие в ОАК гипохромнои анемии, нормоцитоза и тромбоцитопении, что не типично для тонзиллита). Течение заболевания было среднетяжелое: начальныи период 4 дня, отсутствие рецидива геморрагического синдрома, отсутствие 2- ои волны лихорадки, быстрая положительная динамика состояния и показателеи лабораторного обследования на фоне этиотропнои терапии.

Таким образом, в обоих приведенных случаях имели место диагностические ошибки на уровне ПКО, клиническии диагноз ККГЛ был выставлен в отделении, с учетом нетипичного течения «ОКИ» и «тонзиллита», дополнительного тщательно собранного анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и правильнои интерпретации всех клинических симптомов заболевания.