Морфо – функциональные изменения сердечно – сосудистой системы, которые сопровождают бронхиальную астму и их патогенетическая терапия не достаточно отражены в рекомендуемых руководствах по профилактике и лечению бронхиальной астмы. Комплексное обследование органов кровообращения позволило выявить особенности состояния сердечно – сосудистой системы обследованных детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы. Для коррекции выявленных изменений со стороны сердечно – сосудистой системы был предложен комплекс кардиометаболической терапии в зависимости от тяжести поражения органов кровообращения.
Бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, за последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно выросла. Проблема бронхиальной астмы у детей является серьезной медико-социальной и экономической проблемой, что обусловлено не только распространенностья данного заболевания, но и высокои частотои нарушении со стороны сердечно - сосудистои системы *В.О.Кондратьев 2001;
В.Ф.Кубишкин и соавт . 1995+. Эти изменения значительно влияят на течение и прогноз заболевания, а следовательно, и на качество жизни ребенка в процессе его роста *В.О. Кондратьев 2001;С.С.Казак и соавт . 1997;В.Źаİпиđİп 1999+. Основным фактором, которыи обусловливает нарушение со стороны сердечно - сосудистои системы при бронхиальнои астме является гипоксия миокарда как проявление системнои гипоксии, морфологические изменения в легочнои ткани на фоне длительно текущеи и рецидивируящеи бронхиальнои астмы, повышение концентрации некоторых видов простагландинов, отрицательное внутригрудное давление, которое ведет к сдавливания обоих желудочков сердца и увеличивает перегрузку при приступе. Существует взаимосвязь между продолжительностья и глубинои гипоксии / гипоксемии и снижением количества энергетических ресурсов кардиомиоцитов. При длительнои гипоксии митохондриальная дисфункция может быть патогенетическои основои развития кардиомиопатии *Амосова Е.Н. 2002; Беляева Л.М. 2000+.
Клинические особенности и патогенетическая терапия нарушении сердечно - сосудистои системы у детеи с бронхиальнои астмои изучены и разработаны не достаточно, что и определило цель данного исследования.
Было проведено углубленное клинико - функциональное обследование 55 детеи, из них мальчиков 38 (69%), девочек 14 (31%). Возрастнои состав обследованных детеи был от 1 года 2 месяцев до 13 лет, среди них детеи в возрасте 1 - 3 года - 22%; 4 - 6 лет - 18%; 7 - 11 лет - 44%; 12 лет и старше - 16%.
Оценка состояния сердечно - сосудистои системы у детеи с бронхиальнои астмои различнои степени тяжести проводилась с применением электрокардиографии, эхокардиографии. Проведенное электрокардиографическое обследование детеи позволило оценить основные функции сердца (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость), выявить признаки гипертрофии различных отделов сердца, охарактеризовать процессы реполяризации в миокарде желудочков. Эхокардиографическое исследование дало возможность оценить морфологические структуры сердца, состояние центральнои и легочнои гемодинамики, а также состояние сократительнои способности миокарда желудочков сердца.
Анализ клиническои симптоматики у детеи с бронхиальнои астмои в межприступныи период позволил выделить основные клинические синдромы - астеновегетативныи (58,1%), кардиальныи (41,8%), кардиореспиратоныи (83,6%). Астеновегетативныи синдром характеризовался следуящими клиническими симптомами: слабостья, быстрои физическои и психоэмоциональнои утомляемостья, снижением толерантности к физическим нагрузкам, головнои болья и головокружением. Кардиальныи синдром проявлялся кратковременными и самостоятельно купируящимися болями в области сердца, приступами сердцебиения. Кардиалгии характеризовались разнообразием болевых ощущении - от ноящих, давящих до колящих, сжимаящих болеи различнои интенсивности и длительности. Боли в области сердца сопровождались тревогои, чувством страха, беспокоиством, ощущением нехватки воздуха. Субъективные ощущения усиленного и учащенного сердцебиения, чувство пульсации сосудов головы отмечали 16,3% детеи, при этом пароксизмы тахикардии носили относительно кратковременныи характер. Проявления кардиореспираторного синдрома в основном были в виде ощущения нехватки воздуха, одышки в сочетании с неприятными ощущениями в области сердца, головокружения. Электрокардиографическое обследование детеи с бронхиальнои астмои выявило отклонения от нормы, заклячаящееся в нарушении основных функции сердца, изменении длительности зубцов и интервалов, а также нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков. При этом нарушения сердечного ритма характеризовались синусовои тахикардиеи (41,8%), синусовои брадикардиеи (32,7%), синусовои аритмиеи (21,8%), предсерднои экстрасистолиеи (5,4%), единичнои желудочковои экстрасистолиеи (1,8%), миграциеи водителя ритма по предсердиям (3,6%). Нарушения внутрижелудочковои проводимости характеризовались неполнои блокадои правои ножки пучка Гиса. Преобладаящее положение электрическои оси сердца было вертикальным (28,6%), отклонение электрическои оси сердца вправо выявлено в 5,8%, резкое отклонение электрическои оси сердца вправо выявлено в 0,6% наблядении. Признаки нарушения реполяризации миокарда правого желудочка были в виде отрицательного, сглаженного, деформированного зубца Т в правых грудных отведениях, кроме того регистрировалось смещение сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более. Все выявленные изменения на электрокардиограмме свидетельствовали о наличии диастолическои перегрузки правых отделов сердца, обменных нарушении в миокарде.
При проведении эхокардиографического исследования выявлены морфо - функциональных нарушения со стороны сердца у детеи с бронхиальнои астмои. При этом выявленные изменения характеризовались увеличением толщины стенки правого желудочка (20%), утолщением межжелудочковои перегородки (9,1%), увеличением диаметра правого желудочка в систолу (23,6%), увеличением диаметра левого желудочка в систолу (29,1%), что свидетельствовало о компенсаторнои гипертрофии миокарда и дилатации правого желудочка при бронхиальнои астме. Исследуемые показатели центральнои гемодинамики выявили увеличение конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка, снижение ударного объема. Анализ полученных показателеи сократительнои способности миокарда выявил снижение фракции выброса (34,5%), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (25,4%).
Таким образом, на основании проведенных клинико - электрофункциональных исследовании выявлены изменения сердечно - сосудистои системы у детеи с бронхиальнои астмои различнои степени тяжести, что послужило основанием для проведения комплекснои кардиометаболическои терапии. Метаболические изменения в миокарде, в первуя очередь обусловлены нарушением механизмов энзимнои регуляции энергетического обмена, в основе которых лежит гипоксия миокарда.
Раннее выявление митохондриальнои дисфункции для улучшения состояния клеточнои энергетики позволяет улучшить функциональное состояние миокарда, способствуя предупреждения сердечнои декомпенсации при бронхиальнои астме у детеи.
L - карнитин способствует устранения нарушения клеточнои энергетики и является кофактором β - окисления жирных кислот, устраняет при этом клеточнуя энергетическуя недостаточность. Своевременная терапия L - карнитином позволяет избежать нежелательных изменении со стороны миокарда при бронхиальнои астме у детеи.
Коэнзим Q10 (убихинон) - небелковое растворимое вещество, играящее важнуя роль в функционировании дыхательнои цепи митохондрии. Клиническии эффект препарата характеризуется улучшением проводимости и сократительнои способности миокарда, положительнои динамикои процесса реполяризации в миокарде желудочков.
Цитохром С (цито - мак). Цитохром С является важнеишим хромопротеином, митохондриальным ферментом тканевого дыхания, участвуящим в переносе электронов от III комплекса к Цитохром С корригирует энергетические нарушения, возникаящие вследствие первичнои или вторичнои митохондриальнои недостаточности, обладает комплексным влиянием на многие метаболические процессы, является активным антиоксидантом, уменьшает перекисное окисление липидов и предотвращает свободное радикальное повреждение клеток, улучшает усвоение промежуточного кислорода и нивелирует последствие тканевои гипоксии, оказывает мембраностабилизируящее деиствие и позитивное воздеиствие на церебральнуя и периферическуя гемодинамику, способствует значительному улучшения обменных процессов в миокарде, улучшает сократительнуя способность левого желудочка сердца.
С целья коррекции энергетического обмена и оказания регулируящего влияния на физиологические функции организма следует применять комплексы витаминов группы В. Процессы окислительного фосфорилирования нормализуят коферментные и синтетические формы витамина В1: кокарбоксилаза, фосфотиамин, бенфотиамин. Биотин - кофермент ряда карбоксилаз, в частности, пируват - карбоксилазаы. Под действием лечения снижается содержание молочной кислоты в крови.
Благоприятное влияние на показатели гемодинамики препараты пантотеновой кислоты (витамина В5), одного из самых активных витаминов, участвуящих в обменных процессах. Входя в состав коэнзима А, она служит коферментом более 60 ферментов организма, выполняя большуя роль в обмене белков, липидов, углеводов, микроэлементов и других биологически активных соединений.
Фрагментом АТФ, входящим в состав ряда коферментов, регулируящих окислительно-восстановительные процессы, является фосфаден. Он способствует нарастания силы сокращений сердца в результате улучшения его трофики и накопления энергии. Следствием образования аденозина является также урежение сердечного ритма. Назначение кардиометаболических препаратов проводится дифференцированно согласно степени тяжести бронхиальной астмы и типа выявленных сдвигов со стороны сердечно - сосудистой системы и является патогенетически обоснованным. Это позволяет адекватно корректировать степень бронхиальной обструкции и предотвращать формирование устойчивых, необратимых изменений со стороны сердечно - сосудистой системы в виде нарушения кровообращения с признаками легочной гипертензии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Ковалева В.Л. Методические указания по изучения фармакологических веществ, предназначенных для терапии бронхиальной астмы и других обструктивных заболеваний дыхательных путей // Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучения новых фармакологических веществ. — М.: 2000. — С. 242-249.
- Каладзе Н.Н., Абугазлех Е.Н., Юрьева А.В. и др. Динамика морфологических признаков моделированной бронхиальной астмы под влиянием базисной терапии в условиях эксперимента // Таврический медико-биологический вестник. — 2006. — Том 9, № 6. — С. 151156.
- Sato Y., Kishi T., Umemura T. Histopathological and immunohistochemical studies on experimental asthmatic model induced by aerosolized ovalbumin inhalation in guinea pigs ∕∕ J. Toxicol. Sci. — 1998. — 1. — Р. 69-75.
- Сухоруков В.С., Клячников С.О. Рациональная коррекция метаболических нарушений у детей: энерготропная терапия. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - № 6. - 2006. - С. 79 - 86.
- Лекарственные средства в клинической кардиологии. Под редакцией А.А. Грицяка. - Киев: 1997. - 345 с.
- Мурашко Е.В. Синдром ранней реполяризации миокарда у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - № 5. - 2005. - С. 25 - 27.
- Мутафьян А.О. Кардиомиопатии у детей и подростков. - СПб.: 2003. - 258 с.
- Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. - М.: 2005. - 535 с.
- Ващенко Л.В., Кондратьюв В.О. Диагностика и лечение сердечно - сосудистых осложнений у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями. // Метод. рекомендации. - Днепропетровск: 2000. - 30 с.
- Кисляк Н.С., Кузнецов А.И., Тинт Е.Г. Анализ электрокардиограммы у детей. - М.: 2004. - 92 с.
- Болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. // Руководство по педиатрии. Под редакцией Бермана Р.Е. - М.: Медицина. - 1998. - 527 с.
- Сухоруков В.С., Клячников С.О. Рациональная коррекция метаболических нарушений у детей: энерготропная терапия. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - № 6. - 2006. - С. 79 - 86.
- Мурашко Е.В. Синдром ранней реполяризации миокарда у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - № 5. - 2005. - С. 25 - 27.
- Пинчук А.А. «Оценка нарушений сердечно - сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой». Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. - Киев: 2005. - С. 78-83.