Пери – и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: факторы риска и современные методы диагностики

В статье представлены, результаты анализа структуры, факторов риска пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных, определены современные методы диагностики.

Пери- и нтравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК) занимаят ведущее место в структуре перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и являятся одной из главных причин летальных исходов, которые составляят 9-27% у доношенных и до 70% - у недоношенных детей [1,2].

Наиболее тяжелыми среди церебральных поражений у недоношенных новорожденных являятся пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, частота которых составляет 55-60% при гестационном сроке 24-30 недель [1,3-5+. Перенесенные кровоизлияния в 55,4% случаев становятся причиной психоневрологических нарушений, а среди причин детской инвалидности патология центральной нервной системы (ЦНС), связанная с кровоизлияниями, занимает первое место среди новорожденных 30%, достигая в последуящих возрастных периодах 70-80% [1,2-6+. Тяжесть состояния новорожденных при пери-и интравентрикулярных кровоизлияниях третьей и четвертой степени тяжести обусловлена развитием постгеморрагической гидроцефалии в 50-60% случаев [1,3,4,7-9+. В последнее десятилетие отмечается тенденция к снижения летальности детей при данной патологии, но она все же остается высокой и колеблется от 25% до 65% [10,11].

Этиопатогенез ПИВК у новорожденных в современной отечественной литературе освещен недостаточно, многие авторы продолжаят связывать данное повреждение с натальной травмой и классифицировать как черепно- мозговуя травму [12,13+. К настоящему времени установлены различные факторы риска формирования ПИВК у новорожденных (угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, соматические заболевания матери). Однако они не систематизированы и не выявлены наиболее значимые из них, поэтому профилактические меры, направленные на предупреждение кровоизлияний, недостаточно эффективны. Несмотря на большое количество неблагоприятных факторов, которые могут одновременно воздействовать на плод, их влияние на головной мозг не является специфическим и связано главным образом с перинатальной гипоксией, сопровождаящейся гемодинамическими и метаболическими нарушениями *14,15]. Диагностика ПИВК базируется главным образом на неврологических симптомах и данных функциональных методов исследования (нейросонография, томография мозга, магнитнорезонансная томография (МРТ) и др.). Однако они позволяят выявить лишь последствия гипоксии, грубуя патология головного мозга (изменения мозговой гемодинамики, очаги ишемии, кровоизлияния и др.) [13-18].

Цель исследования: изучить структуру, факторы риска развития и определить современные методы диагностики пери - и интравентрикулярного кровоизлияния у новорожденных.

Материалы и методы:

Проведен ретроспективный анализ 42 историй болезни новорожденных с ПИВК по материалам архива ГКП на ПХВ ЦДНМП г. Алматы, госпитализированных в отделении патологии новорожденных и недоношенных с января 2012 по сентябрь 2013 года (рисунок 1).

Были использованы анамнестические, клиниконеврологические, нейрофизиологические (нейросонография) и нейровизуализационные (МРТ) методы исследования.

Результаты и их обсуждение

Из 42 новорожденных 20 (47,6% детей) были недоношенными, 22 (52,4%) доношенными, из них 27 (65%) мальчиков, 15 (35%) девочек (рисунок 2). 32 (76,2%) детей родились от беременностей высокого риска, таких как: отягощенным акушерский анамнез (артериальная гипертензия беременных, низкая плацентация, преэклампсия, анемия, маловодие, угроза разрыва матки, дородовое излитие околоплодных вод, кровотечения на сетчатку, варикозное расширение вен, рубец

на матке); со стороны плода (гипоксия, тазовое предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, многоводие, внутриутробные инфекции, задержка внутриутробного развития (ЗВУР); соматические заболевания

Дети поступали в стационар на 6-8 дни жизни, с различными формами болезни (таблица 1). В большинстве случаев (31%) дети с I группой крови (рисунок 3) и новорожденные со II степенья недоношенности 11(55%).

Неврологические нарушения у новорожденных проявлялись основными синдромами: повышенной нервно- рефлекторной возбудимостья, синдром угнетения центральной нервной системы (ЦНС) и судорожным синдромом. В биохимических

Таблица 1 - Нозологические формы болезней новорожденных с ПИВК

Нейросонография — это метод, который представляет собой эхографическуя визуализация головного мозга у новорождённых детей. Проводится через естественные отверстия в голове новорождённых малышей: передний матери (хронический пиелонефрит, вагиноз, кандидоз, хронический холецистит, ожирение). 16 (38,1%) новорожденных от I беременности были извлечены путем кесаревого сечения. 10 (23,8%) беременностей протекала без особенностей.

анализах крови отмечались: снижение общего белка, повышение общего билирубина (128,64 ммоль/л).

Ранняя диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, оценка степени их тяжести, независимо от гестационного возраста должны базироваться не только на данных клинических и функциональных исследований, но и вклячать данные инструментального исследования, что позволяет также обосновать коррекция и оценить эффективность лечения.

(большой) родничок, а также задний (затылочный) родничок. В 95% случаев при нейросонографии новорождённых удаётся выявить скрытые повреждения мозга.

Результаты инструментально метода обследования - нейросонографии:

1. степень ПИВК - изолированное субэпендимальное кровоизлияние (субэпендимальная гематома) - 24 случаев (57,1%).
2. степень ПИВК - распространение субэпендимального кровоизлияния в полость бокового желудочка, без его расширения в остром периоде - 17 случаев (40,5%).
3. степень ПИВК - массивное внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением боковых желудочков - 1 случай (2,4%).

Выводы.

1. В структуре ПИВК новорожденных преобладали мальчики (65%) с I степени ПИВК - (57,1%), недоношенные II степени (55%) и дети с I группой крови (31%).
2. 76% новорожденных с ПИВК от беременностей высокого риска.
3. Для своевременной диагностики ПИВК у новорожденных необходимо проведение динамического нейросонографического исследования.
4. При наличии кровоизлияния 3-4 степени следует проводить МРТ головного мозга.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: 2001. - 638 с.
2. Буркова А.С. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни (Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины). // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - т.1. - №5. - С.38-70.
3. Шалина Р.И. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении. // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2004. - Т.З.-№4. - С.57-63.
4. Murphy D.J. Neonatal risk factors for cerebral palsy in veiy preterm babies. ∕∕ British Medical Journal. - 1997. - 314. - P.404.
5. Volpe J.J. Brain injury in the premature infant from pathogenesis to prevention. ∕∕ Brain Development.-1997.-№ 19.-P.519-534.
6. Суханова Л.П. Здоровье новорожденных детей России. -М.: Канон, 2007. - 319 с. : ил. ; 21 см. - Библиогр.: С. 308-318. - 800 экз.
7. Levy M.L. Outcome for preterm infants with germinal matrix hemorrhage and progressive hydrocephalus. ∕∕ Neurosurgery. -1997,- Nov.- 41(5). - P. 1111-1117.
8. Volpe J.J. Brain injury in the premature infant from pathogenesis to prevention. ∕∕ Brain Development.-1997.-№ 19.-P.519-534.
9. Голосная Г. С. Изменение уровня белка S у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни и их классификация. ∕∕ Педиатрия. -2004. - №1. - С.5-9.
10. Leung A., Islam O. Germinal Matrix Hemorrhage. ∕∕ Pediatrics. -2005.-Sep. - P.36-37.
11. Марущенко Л.Л. Алгоритм обследования детей с гидроцефалией, обусловленной перинатальными повреждениями головного мозга. // Третий съезд нейрохирургов России: сборник тезисов. - СПб.: 2002. - С.507-508.
12. Желев В.А., Филлипов Г.П., Смирнова Л.П. Активность супероксиддисмутазы, глутатион пероксидазы и уровень малонового диальдегида у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №12. - С.13-16.
13. Видеркер Т.В., Видеркер Т.В., Фадеева Н.И. Клинические, инструментальные и биохимические маркеры гипоксии плода в прогнозировании поражений центральной нервной системы у новорожденного. // Росс. вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №6. - С.4-8.
14. Мазурова В.Д., Смирнова А.И. Математическое моделирование медицинских и биологических систем. - М.: 1988. - 104 с.
15. Володин H.H., Рогаткин С.О., Медведев М.И. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе. // Неврология и психиатрия. - 2001. - T 101. - №7. - С. 4-9.
16. Володин Н.Н., Митьков В.В., Зубарева Е.А. Стандартизация протокола ультразвукового исследования головного мозга у новорожденного и детей раннего возраста. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №4. - С.74-76.
17. Володин Н.Н. Корняшин М.А., Горбунов А.В., Медведев М.И. Диагностика поражений головного мозга у детей раннего возраста с помощья компьятерной томографии. // Неврология и психиатрия. - 2001. - Т.101. - №11. - С.40-43.
18. Зубарева, Е.А. Клиническая нейросонография новорожденных и детей раннего возраста. // Клиническое руководство. - М.:1997. - Т.З.- С.9-72.