Противовирусная терапия ХВГ С у детей остается трудно решаемой проблемой из-за особенностей метаболизма лекарственных препаратов в детском организме, фоновых заболеваний. Пролечены Пегинтроном с рибовирином 32 ребенка с ХВГ С, из них 3 ребенка имели микст-гепатит В+С. 5 детей до этого лечились стандартным интерфероном. 12 детей были больны кроме ХВГ С еще и острым лейкозом (ОЛ). Пациенты с 1 генотипом ВГС имели продолжительность терапии 48 недель, с генотипами 2,3-24 недели. УВО получен при 1 генотипе- в 46 % случаев, при 2,3 генотипе- 78%. Зависимость результатов была от предшествующей вирусной нагрузки и наличия фонового онкогематологического заболевания.
Противовирусная терапия детеи с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С) остается актуальнои проблемои. Хотя уже накоплен опыт лечения детеи Пегинтроном в комбинации с рибавирином с 2005 года*1-5+. Результаты полученные разными авторами неоднозначны, так как они зависели и от количества пролеченных больных( минимально были группы 6-10 человек), от подборки пациентов. Так у одних авторов результаты лечения были скромными , когда устоичивыи вирусныи ответ (УВО) был 30%, группа была малочисленнои, часть детеи страдала гемофилиеи, большинство детеи до этого лечились стандартными интерферонами*1 +. У других авторов УВО составил от 44 до 58% при 1 генотипе вируса, у детеи со 2,3 генотипами УВО был 100% *2,3,4,5+. Степень эффективности противовируснои терапии зависит и от фонового состояния организма ребенка, т.к. метаболизм препаратов в детском организме инои, чем у взрослых о чем нужно помнить при назначении лечения *6+. Особенно с большими трудностями мы столкнулись при лечении детеи с фоновым онкозаболеванием крови, о чем упоминаят и другие авторы *7+. Даже при лечении ХВГ С у них в период ремиссии онкопатологии возникает ряд трудностеи в назначении дозы препаратов, продолжительности терапии. В сообщениях некоторых авторов положительныи ответ при лечении таких больных получен в 41% случаев [7]. Учитывая вариабельность полученных данных разными авторами, Целью работы была оценка результатов лечения Пегинтроном и рибавирином детеи с ХВГ С, переносимости и безопасности препаратов.
Материал и методы
32 больных ХВГ С наблядались 18 месяцев в гепатокабинете при Детскои инфекционнои клиническои больнице г.Алматы ( главныи врач Е.К.Алиби) с мая 2011 по ноябрь 2012 года. Возраст детеи: 3-11 лет- 21 ребенок и 12-17 лет- 11 подростков. Характеристика пациентов дана в таблице 1.
Из 32 детеи и подростков у 3-х выявлена микст-инфекция: ХВГ В+С, на фоне переносимого острого леикоза (ОЛ). В целом 12 детеи имели кроме ХВГ еще и ОЛ, в период заболевания которым был диагностирован ХВГ. На момент взятия детеи для лечения противовирусными препаратами ОЛ находился в фазе ремиссии.
Таблица 1
|
Характеристика пациентов |
Кол-во |
|
Пол: |
|
|
Мужской |
22 |
|
Женский |
10 |
|
Средний возраст |
10,4 |
|
Путь заражения: |
|
|
Вертикальным |
2 |
|
Трансфузия/парентеральный |
19 |
|
Контакт в семье |
1 |
|
Другое |
10 |
|
Начальный уровень АЛТ: |
|
|
Норма, n |
29 |
|
Отклонение, n |
3 |
|
Начальная вирусная нагрузка: |
|
|
низкая вирусная нагрузка(И600000МЕ/мл) |
22 |
|
высокая вирусная нагрузка(И600000М Е/мл) |
10 |
|
Генотип: |
|
|
1 |
22 |
|
2,3 |
9 |
Ранее лечились стандартным интерфероном (роферон) 5 детей без положительного ответа. Преимущественный путь инфицирования был парентеральный, трансфузионный (таблица 1). Преобладали мальчики (таблица 1). Критерии исклячения детей из противовирусной терапии были таковые же как и у взрослых. Все больные получили лечение Пегинтроном в дозе 60 мкг/м2 поверхности тела 1 раз в неделя и ребетол (Рибавирин) в дозе -15мг/кг внутрь в сутки в 2 приема, в течение 48 недель для генотипа 1. Пациентом с генотипами 2,3 был проведен 24 недельный курс противовирусной терапии. 2 пациента выбыли из лечения, 1-на 24 неделе из-за отсутствия полного раннего вирусологического ответа (РВО) и определяемой вирусной нагрузки и еще 1-на 20 неделе из-за рецидива ОЛ, развития тромбоцитопении ниже 40тыс. У всех пациентов определяли НС V- RNA методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) каждые 3 месяца до конца терапии и после окончания терапии в течение 6-ти мес. 1 ребенок с неопределенным генотипом вируса лечился
продолжительностья курса как с генотипом 1. Исходные АЛТ у 29 пациентов были в пределах нормы, только у 3 детей отмечался цитолиз (таблица 1) в пределах низкой и средней степени активности процесса. В первый месяц по показаниям чаще проводили физикальное обследование, ОАК, б/х. В дальнейшем биохимический анализ крови, тесты функции щитовидной железы, ОАК, ОАМ исследовали 1 раз в 3 месяца. У всех пациентов тесты на гормоны щитовидной железы были в пределах нормальных величин. У всех больных исклячили поражение печени другой этиологии. Первичным критерием эффективности было определение вирусной нагрузки (методом ПЦР). Критерием вирусного ответа был отрицательный результат через 8-12 мес (РВО) и отрицательный ответ после 6- ти мес до 18 мес (Устойчивый вирусный ответ-УВО).
Результаты и обсуждение
Устойчивый вирусный ответ был достигнут в разные сроки, на что в первуя очередь влиял генотип С вируса (рисунок 1).
Неответчики: с ген.1-9 пац.(41%), из них 2 с микст -инфекцией, с генотипом 2,3 - 1 (11%), рецидив после окончания курса лечения у 1(генотип 2)
Так при 1 генотипе УВО получен у 10 (46%) из 32 детей, при этом у 9 из них был РВО. Неполный вирусологический ответ (НВО)- дали 3 пролеченных, из них 1 завершил лечение с развитием УВО, остальные 2 попали в число неответчиков. В целом неответчиков среди пациентов с 1 генотипом вируса-оказалось 9 (41%) (рисунок 1). Среди неответчиков были 2 детей с микст- инфекцией (В+С) в сочетании с ОЛ. Неответчиками явились преимущественно дети, имевшие Гепатит С в сочетании с ОЛ (6 из 9). Более лучшие результаты получены у больных со 2 и 3 генотипами ВГС (рисунок 1). УВО у них получен у 7 из 9 пролеченных (78%). При этом РВО отмечен у 6 из 9 пациентов, НВО у 1. Неответчиками были-1 пациент, и еще у 1 (с генотипом 2) наблядался рецидив после окончания 24 недельного курса лечения, но при этом предварительно он отреагировал на противовируснуя терапия РВО. Это свидетельствует о том, что ему необходимо продолжение лечения до 48 недель. На результаты лечения влияли кроме генотипа вируса еще и исходный уровень вирусной нагрузки. Так при высокой вирусной нагрузки (ВВН) УВО был достигнут в 25% случаев, при низкой вирусной нагрузке (НВН) УВО- в 93%. Исходный уровень АЛТ не влиял на результаты лечения. Переносимость Пегинтрона и рибовирина в целом была хорошей. Были прогнозируемые побочные эффекты (таблица2).
Таблица 2 - Побочные эффекты терапии
|
Нежелательные явления |
Кол-во |
|
Гриппоподобный синдром |
32(100%) |
|
Снижение аппетита |
32(100%) |
|
Тошнота в первые сутки после инъекции |
24(75%) |
|
Реакция в месте введения препарата |
5(16%) |
|
Сухость кожи |
32(100%) |
|
Усиленное выпадение волос (дети пуберт.периода) |
4(12,5%) |
|
Раздражительность (дети пуберт.периода) |
3(9,4%) |
|
Депрессия |
1(3%) |
|
Усталость у детей школьного возр.в первые сутки после введения |
|
|
Гематологические сдвиги (нейтропения, лейкопения, тромбопения) |
4(12,5%) |
Кроме 2 детей (у 1 тромбопения), где мы считаем, что это было связано с рецидивом ОЛ (таблица 2) еще у 2-х детей было кратковременное снижение дозы из-за гематологических проблем. Только 1 больной из 5- ранее получавший стандартный интерферон не ответил на лечение Пегинтроном и рибовирином, у него ХВГС был в сочетании с ОЛ.
Заключение: Таким образом, результаты лечения детей с ХВГ С позволяят назначение им комбинированной терапии Пегинтрона с рибавирином. При этом лечение воможно и при сочетании у них с ОЛ, но только в фазе ремиссии. Переносимость препаратов достаточно хорошая. Продолжительность лечения при 2,3 генотипах необходимо в некоторых случаях продолжить более 24 недель, изучив все предикторы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Robert D. Baker, Deborah Dee, Susan S. Baker. Эффективность пегилированного интерферона альфа-2Ь рибавирина у детей с хроническим гепатитом С. //J. Clin Gastroenterol, 2007. - 41. - С. 111-114.
- Wirth S, Pieper-Boustani H, Lang T, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin treatment in children and adolescentswith chronic hepatitis C. Hepatology, 2005. - 41. - Р.1013-1018.
- Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med., 2002. - 347. - Р. 975-982.
- Paloma Jara, MD, Loreto Hierro, MD, et al. Efficacy and safety of Peginterferon-alfa 2b and Ribavirin Combination Therapy in Children hepatitis C with chronic infection. Pediatr infect Dis J, 2008. - 28. - Р.100-106.
- Shiffman ML, Bisceglie AM, Lindsay KL, et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin in patients with chronic hepatitis C who have failed prior treatment. Gastroenterology, 2004. - 126. - Р. 1015-1023.
- Запруднов А.М. Детская гастроэнтерология : почему успехи более чем скромны. Медиц.вестн. Избранные статьи, 2001. - 3 . - С.166.
- Желудкова О., Русанова М., Сигарева И. Современная терапия хронического гепатита с у детей со злокачественными новообразованиями в период ремиссии. «Врач», 2009. - 11. - С. 5-10.